儿科完整病历书写

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1、儿科完整病历一、儿科完全病历的内容与要求： 病史采集必须真实、 完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。一般资料 姓名、性别、年龄(5 天； 4 月； 1 岁 2 个月 )、籍贯 (省、市、县 ) 、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性主 诉 就诊的主要原因和发病时间。(20 个字以内 )现 病 史 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。2、主要症状的发生和发展情况：按主要

2、症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可

3、用起病后是否 “长胖 ”或消瘦来表示 )。6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。既 往 史 1 既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。 2 预防接种史及传染病史。3 药物过敏史4 手术外伤史，。系统回顾 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀

4、、水肿等。3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小匀称矮小等。7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。个人史1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、 顺产或难产、 接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及 Apga

5、r 评分等。 母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X 线或同位素检查或治疗。2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：

6、结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。4、预防接种史：5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。家 族 史 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病 (如肝炎、结核 ) 及患儿相似疾病的患者。一般情况下， 三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。体格检查 一般测量：体温、脉搏(次/分 )、呼吸 (次 /分 )、血压 (病情需要或五岁以上者测量)、体重、身

7、长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。一般情况：发育 (好、中、差 )、营养 (好、中、差 )、体位(自动、被动、强迫 )、病容 (急、慢、轻、危重 )、神志 (清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷 )、步态、表情和面容 (安静、淡漠，痛苦、恐慌 )、检查是否合作。皮肤及皮下组织： 色泽 (红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着 )、水肿 (部位、性质、程度 )、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、 皮下脂肪厚度 (检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3 厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度 )，

8、皮下结节、溃疡、疤痕。浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。头部及头部器官： 头颅大小、形状、颅骨软化 (乒乓球感 )；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录） 、紧张度 (平坦、突出、凹陷 )、头发分布及颜色光泽。面部：有无特殊面容。眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。鼻：有

9、无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。口腔：气味，口腔粘膜颜色， 有无斑疹溃疡、 色素沉着。唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺 (大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感 )。胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形 (鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟 )；

10、呼吸运动是否对称、是否受限。肺部：望诊：有无软组织下陷， 呼吸运动是否对称， 呼吸频率、节律和深度触诊：语音震颤 (可利用患儿哭啼声音 )的改变 (增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。叩诊：叩诊音的性质 (清音、浊音、实音、鼓音、过清音 )、左右两侧是否对称。听诊：呼吸音强弱、 左右两侧是否对称、 罗音性质 (干性、湿性 )、部位 (满肺、双肺背基部、 右肺背基部、 左肺背基部 )、程度 (大量、中量、少量、偶闻 )、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤 (收缩期、舒张期或连续性 )。

11、叩诊：三岁以内 婴儿一般叩左心界。 3 7 岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以 左乳线 作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以 右胸骨线 (即胸骨右缘 ) 外多少厘米来记录。 七岁以上 年长儿按成人方法检查记录。小儿心界表右肋间左胸骨中线至锁骨中线的距离是cm心脏扩大与否。听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点 )有无杂音， 有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否， 摩擦音。 各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学 )。血管：桡动脉搏动强度、节律，

12、有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。腹部：望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹） ；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。叩诊：有无移动性浊音。听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、 “O”型腿、 “X”型腿、杵状指（趾） 、多指（趾）、肌肉有

13、无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。神经系统：四肢肌张力有否异常。运动：有无瘫痪、不自主运动。反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射） 、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。实验室检查及器械检查记录入院24 小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。病历摘要姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。主诉（与完全病历同）现病史重点内容摘录 ( 主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状 )与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。实验室检查及其他检查结果。入院诊断 ：1、2、3、诊断依据 重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。鉴别诊断 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。诊疗计划 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。医师签名 :