评分系统在急诊中的应用急诊科肖晨PPT学习教案

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1、会计学1评分系统在急诊中的应用急诊科肖晨评分系统在急诊中的应用急诊科肖晨摘要第1页/共62页第2页/共62页危重症评分的临床意义第3页/共62页危重症评分的临床效能第4页/共62页危重症评分的分类第5页/共62页危重症评分的分类第6页/共62页危重症评分的分类第7页/共62页危重症评分的分类第8页/共62页病情分类第9页/共62页濒死患者第10页/共62页危重患者第11页/共62页急症患者第12页/共62页非急症患者第13页/共62页病情评估的意义第14页/共62页 急诊特点与评分指标要求急诊的特点v接诊时间短v检查项目少v病因诊断不一定明确v病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克评分指

2、标的要求v数据相对容易获得v评价客观v适用面广v方便记忆v方便计算第15页/共62页第16页/共62页急诊危重症评分要求第17页/共62页19 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点 9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗第18页/共62页MEWS case第19页/共62页21p 快速急性生理评分-RAPSp 快速急诊内科评分-REMS p 适用范围：16岁以上成人p 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价p RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 p

3、 REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分PAPS与REMS第20页/共62页22急诊潜在危重病评分系统PAPS与REMS第21页/共62页23PAPS与REMS第22页/共62页24p APACHE评分系统经历了 4个发展阶段 即APACHE I-IVp APACHE最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值为 0-71 分p 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊APACHE评分第23页/共62页APACHE急性生理学评分标准（1） 分 值 参数 0 1 2 3 4 直肠温

4、度（） 36.038.4 34.035.9 38.538.9 32.033.9 30.031.9 39.040.9 29.9 41.0 平 均 动 脉 压 (kPa) 9.3314.53 6.679.2 14.6717.2 17.3321.2 6.53 21.33 心率 （次/min） 70109 5569 110139 4054 140179 39 180 呼吸率 （次/min） 12 24 1011 2534 69 3549 5 50 氧合作用 PaO2(kPa) (A-a)DO2(kPa) 9.33 26.67 8.139.33 26.6746.53 7.338.0 46.6766.53

5、 7.33 66.67 动脉血 pH 或HCO3(mmol/L) 7.337.49 22.031.9 7.507.59 32.040.9 7.257.32 18.021.9 7.157.24 7.607.69 15.017.9 41.051.9 7.15 7.70 15.00 52.0 第24页/共62页注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。APACHE急性生理学评分标准（2） 第25页/共62页27计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分睁眼反应睁眼反应自动睁

6、眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2不睁眼不睁眼1语言反应语言反应言语正常言语正常5言语不当言语不当4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不能言语不能言语1运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动不能运动1第26页/共62页28GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表深昏迷：8分中度昏迷：11-9分浅昏迷：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见

7、第27页/共62页qB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分第28页/共62页v以上A、B、C三项之和即为APACHE评分qC项：即慢性健康评分第29页/共62页31 APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险性越大 - 10分，院内死亡的可能性小 - 10-20分，病死率约 50% - 20分，病死率约 80-100% APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高综合性的评分系统第30页/共62页32 APACHE评分对某一特定病种的病死率及

8、严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长综合性的评分系统第31页/共62页q可对个体（individual）和群体（group）死亡风 险（R）进行预测Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者） 其中Ln表示自然对数，病种风险系数APACHE的病死危险度计算第32页/共62页病例q1例52岁多发伤急诊手术

9、后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。q代入公式得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161/RR = 0.1205R = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%q如将个体死亡风险率相加(R)，再除以病人数(N) 即可获得群体死亡风险率。第33页/共62页35p 与ICU病人的病死率有显著正相关关系 - 20分，死亡率100%p 与存活患者住ICU时间呈正相关关系p 各个变量对预后的预测价值 GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义p 不足 -缺乏对胃肠功能

10、的评价 -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制MODS评分第34页/共62页36MODS评分第35页/共62页37p 适用于急诊非手术感染患者p 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便p MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率MEDS评分第36页/共62页38MEDS评分第37页/共62页39 评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主

11、观因素影响 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果针对性的评分系统MEDS评分第38页/共62页SOFA评分第39页/共62页41v器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个v每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差)v每天记录一次最差值SOFA评分第40页/共62页42PSI分级 I 和II级 门诊治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和 V 必须住院治疗 CAP常用评分第41页/共62页患者评分0-1分，死亡率19%)作为重症CAP患者接受入院治疗或ICU治疗0 或 123 +符合以下任一因素:C-意识障碍

12、*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 岁组 1死亡率低 (1.5%)组2死亡率居中 (9.2%)组 3死亡率高 (22%)*对人、地点、时间的认知障碍CURB-65评分第42页/共62页44GRACE评分第43页/共62页45v适用于18岁以上、所有ACS患者v适用于急诊、ICU等v对急性胸痛病人进行危险分层v指导制定住院期间治疗策略 -133分，从血运重建中获益v预测院内及远期病死率GRACE评分第44页/共62页46针对性的评分系统GRACE评分第45页/共62页47GRACE评分第46页/共6

13、2页48TIMI危险积分第47页/共62页49Rockall评分第48页/共62页50v0-3分 死亡危险很低v4-5分 死亡危险可达30%v5分以上 死亡危险可达50以上v对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测Rockall评分第49页/共62页51Baltchford评分第50页/共62页52Blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于Rockall积分为0可不行内镜治疗 敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100% 阳性预测值8.6%0分 低危 1分 高危Baltchford评分第51页/共62页53Rason评分第52页/共62页54 0-2 轻型；3-4 中型

14、；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h 内预测病情严重程度不佳的原因之一 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估Rason评分第53页/共62页speech scale）院前创伤评分第54页/共62页创伤指数(TI)第55页/共62页院前创伤评分第56页/共62页CRAMS评分第57页/共62页p 潜在危重性评分系统 -诊断不明确，RAPS;REMS；MEWS评分等 p 综合性的评分系统 -病情复杂，多系统受累，APACHE评分，MODS评分 SOFA评分、SAPS等p 针对性的评分系统 -诊断明确，PSI评分，CURB-65评分，GRACE危险评分 ROCKALL评分，Blatchford评分，RANSON评分，创伤 评分系统等急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据诊断第58页/共62页急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据场所第59页/共62页量在急诊诊疗规范化管理的标志，是急诊科建设中不可缺少的环节n 评分系统处于不断完善和过程中，大数据使评分系统更有效2022-6-13第60页/共62页 聆听！第61页/共62页