水肿病的中医诊疗方案

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1、水肿病的中医诊疗方案水肿病（肾病综合征）【概述】水肿是指体内水液储留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。临床常见于肾病综合征。也可见于慢性肾小球肾炎及其他继发肾小球疾病。1. 【诊断标准】中医诊断标准（参照参照1993年卫生部中药新药临床研究指导原则及中医内科学）水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2. 轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3. 可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。中医证候诊断标准：（参照参照1993年卫生部中药新药临床研究指

2、导原则及中医内科学）（一）阳水：1、风水泛滥：主症：眼睑浮肿，继及四肢或全身肿，来势迅速，多有恶寒、发热，肢节酸楚，小便不利。次症：偏于风热者伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者兼恶寒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如肿势较甚可见脉沉。2、水湿浸淫：主症：全身浮肿，按之没指，全身困重。次症：胸闷，小便短少，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。3、湿热壅盛：主症：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘满闷。次症：烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。二）阴水1、脾阳虚衰：主症：身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷。次症：纳减便溏，面色不华，怯寒肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白

3、滑，脉沉缓或沉弱2、肾阳衰微：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气促，腰部酸重。次症：尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。3、脾肾两虚：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力，腰酸重，脘腹胀满，心悸。次症：纳呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便溏，舌质淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。4、瘀水互结证主症：水肿迁延不愈，按之凹陷不起，腰痛固定或呈刺痛；皮肤瘀斑，或伴有血尿，面色黧黑或晦暗，舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。次症：周身乏力，尿少，尿中泡沫多，纳差，肌肤甲错或肢体麻木，脉象细涩西医诊断标准（参照1985年南京第二届全国肾脏病学术会

4、议讨论修正）1.24小时尿蛋白定量3.5g;血浆白蛋白30gL；水肿；高脂血症；注：其中1、2条为诊断所必须。【类证鉴别】水肿与鼓胀鉴别：鼓胀是先以单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，甚者四肢肿，可见瘦削而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀病位在肝、脾、肾；水肿病位在肺、脾、肾。【辨证治疗常规】一、中药汤剂治疗（一）阳水：1、风水泛滥：主症：眼睑浮肿，继及四肢或全身肿，来势迅速，多有恶寒、发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者兼恶寒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如肿势较甚可见脉沉。治则：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。

5、2、水湿浸淫：主症：全身浮肿，按之没指，小便短少；全身困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治则：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤化裁。3、湿热壅盛：主症：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘满闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。治则：分利湿热。（二）阴水1、脾阳虚衰：主症：身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，怯寒肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱治则：温运脾阳，以利水湿。方药：实脾饮加减。2、肾阳衰微：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白

6、或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治则：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤加减。3、脾肾两虚：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力，腰酸重，脘腹胀满，心悸，纳呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便溏，舌质淡胖，苔白腻，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。治则：补肾健脾，活血利水。方药：分消饮子（利水方）4、瘀水互结：主症：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，皮肤瘀斑，或伴有血尿，周身乏力，尿少，尿中泡沫多，纳差，舌质紫暗，苔白，脉沉细涩。治则：活血祛瘀、化气行水方药：桃红四物汤合五苓散二、中成药治疗：湿热壅盛：加黄葵胶囊5粒日三次口服。水湿浸淫：肾炎消肿片5片日三次口

7、服。脾肾两虚：肾炎康复片5片，人工虫草胶囊2-6粒，各日三次口服。三、中药针剂的应用1、阴水正虚者：应用参芪扶正液250ml日一次静点。2、阴水脾肾两虚者：参麦注射液40-60ml加入生理盐水或葡萄糖注射液100-250ml，日一次静点。2、瘀水互结者：5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，丹红注射液30ml日一次静滴，或舒血宁静点。四、中药外治疗法：1中药熏洗沐足：黄芪30g、茯苓20g、白术20g、泽泻15g、大腹皮20g、桑皮15g、白茅根20g、陈皮20g、丹参20g、牛膝15g、兔丝子15g、山萸肉15g、姜皮20g,加水煎煮至10002000ml，倒入沐足按摩器内，浸泡温度为4c

8、左右，时间30分钟，沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸箱，每次约2030分钟，每日1次。穴位贴敷：中药贴敷于气海、关元、三阴交等穴位，46小时后取下即可禁忌症：心、肺功能衰竭、严重高血压、严重贫血者、急性中风、急性感染期、恶性肿瘤、高热、醉酒人员、孕妇、中药过敏者。【常规检查】：血尿便常规，出凝血时，24小时尿蛋白定量，尿蛋白电泳，肝功肾功血脂免疫功能检查，乙丙戊肝炎系列，系统性风湿病基本检查II,ANCA,双肾膀胱超声检查，肺CT,心脏彩超，双下肢动静脉彩超，心电图，随机血糖，符合肾活检者建议行肾穿活检病

9、理检查。【西医治疗】（一）一般治疗：1、休息：严重水肿、浆膜腔积液应卧床休息，水肿及浆膜腔积液消失且一般情况好转后可起床活动。2、饮食：正常量（1.0g/kg/d）的优质蛋白（富含必须氨基酸的动物蛋白质）饮食，低脂肪饮食，热量要充分（3035kcal/kg/d），水肿者低盐饮食（3g/d）。3、控制入水量：每日入水量=前一天尿量+500ml4、限盐：每日食盐摄入量2-3g（二）西药治疗：根据患者病情酌情应用糖皮质激素和/或细胞毒类药物。1、糖皮质激素：强地松1mg/kg/d，服8-12周减量。或甲强龙0.8mg/kg/d，服8-12周减量。辅用钙剂、胃粘膜保护剂。2、细胞毒类药：环磷酰胺：20

10、0mg隔日静推或600mg周一次静点或1.0g月一次静点，总量68g。或来氟米特片50mg日一次连服三天后改为20mg日一次口服。辅用保肝药。3、免疫抑制剂：雷公藤多苷片20-30mg，日三次口服。4、对症治疗：（1）提高血浆胶体渗透压：静脉补充白蛋白（血浆白蛋白小于20g）。（2）利尿消肿：利尿剂：速尿20120mg口服或静注，安体舒通20-60mg口服。重度水肿经利尿效果不显者可应用血液透析或血液滤过治疗。（3）纠正高脂血症：口服降脂药。高胆固醇症：以他汀类降脂药为主，如：立普妥10-20mg日1次口服。高甘油三酯症：应用贝特类，如力平脂200mg日一次口服5、防治并发症：（1）合并感染：

11、选用无肾毒性抗生素。（2）血栓及栓塞：高凝状态时应用活血化瘀药外，应用低分子肝素皮下注射。（3）急性肾功不全：肾康拴：1枚，每日12次，戴上一次性指套，用食指将栓剂纳入肛门内2厘米以上给药8周为一疗程。【护理常规】因肺脾肾对水液宣化输布功能失调，使体内水液储留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿为主要表现。病位其本在肾，其标在肺，其制在脾，涉及膀胱、三焦。一、一般护理1、按中医内科一般护理常规进行。2、重症患者绝对卧床休息，高度水肿而致胸闷憋气者，可取半卧位，下肢水肿重者，适当抬高患肢。3、重症患者做好口腔及皮肤护理，对长期卧床的患者，预防压疮的发生。4、饮水量视尿量而定，一般以

12、总入量等于前1日总出量加500ml为宜，高热、呕吐、泄泻者则可适当增加入量5、水肿严重者，经常变换体位；眼睑及面部水肿时，可垫高枕；阴囊水肿者，用提睾带托起。6、准确纪录24小时出入量。定时测量体重、血压。有腹水者定时测量腹围。二、特殊护理1、观察水肿的部位、程度、消长规律、尿量及颜色，体温、血压、舌脉等变化。2、24小时尿量少于500ml或尿闭时，报告医师，并配合处理。3、表情淡漠、恶心呕吐、腹胀、疲乏无力、呼吸深长、胸满气急时，报告医师，并配合处理。4、出现吐白色泡沫、面白唇紫、冷汗肢厥、烦躁心悸时，报告医师并配合处理。5、临证（症）施护：（1）风水相博，浮肿尿少时，遵医嘱给予中药煎水代茶

13、饮。（2）有呕吐、发热时，宜食清热利水之品。（3）胸闷、气促、口唇紫绀者，遵医嘱吸氧。（4）湿毒上泛，恶心呕吐不止者，可服热姜糖水，或遵医嘱用止吐药。、健康教育1、注意调摄，起居有常，随气候变化增减衣服2、适当参加体育锻炼，严防感冒。3、劳逸适度，尤应节制房事，戒怒，以保护元气。1. 【入院标准】少尿或无尿，并发心衰、高血压脑病。2. 血尿、蛋白尿、低蛋白血症程度严重。3. 氮质血症或尿毒症。4. 有感染或高凝状态。【出院标准】L、水肿减轻或消失，血浆蛋白回升或恢复正常。2、蛋白尿减少或消失。3、24小时尿蛋白定量v3.5g，血压正常或接近正常4、肾功能恢复或有改善。疗效判定】（参照1993年

14、中药新药临床研究指导原则）分级判定：(1)部分缓解：尿蛋白031g2.0g/日，连续3天，肾病综合征表现完全消除，肾功能好转。(2)无效：尿蛋白2.0g/日以上，肾病综合征表现未消除，肾功能无好转。(3)恶化：主要指肾功能损伤加重，如肌酐清除率下降或血肌酐上升达治疗前50以上2、根据每日尿蛋白排出量、肌酐清除率和(或)血肌酐治疗前、后的绝对值对比以判断疗效。但以上数值均应取连续3次的平均值为妥。3、对于皮质激素依赖型的治疗效果可以采用撤下该药的例数或治疗前、后复发次数的比较。【预后】肾病综合征预后的个体差异很大，主要取决于其病理类型、临床因素、反复感染及血栓栓塞并发症等因素。该病易迁延难愈，治疗中可出现反复感染或重度感染，易引起菌血症、败血症；且该患者血液高凝，可出现血栓形成及栓塞(脑梗塞、心肌梗塞、肺梗塞及四肢动静脉梗塞、肠系膜梗塞等)；或急性肾功能衰竭，免疫力低下，重者可危及生命。应用激素、细胞毒药物治疗过程中可出现消化道溃疡、出血、骨质疏松、股骨头坏死，易感染结核菌、神智出现异常、病毒性肝炎爆发、骨髓异常改变、肝功损害等。