腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及护理

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1、腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及护理腹腔镜胆囊切除术（简称LC）是在电视腹腔镜窥视下利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术，具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、疤痕小等优点，已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准,但仍有一定的并发症1。我院于2008年10月2010年10月行腹腔镜胆囊切除术110例,对其中发生的并发症情况及护理体会报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组110例手术病人,其中慢性结石性胆囊炎91例,急性结石性胆囊炎11例,胆囊真性息肉3例,胆固醇结晶5例。男性56例,女性64例。年龄1875岁,平均51岁。合并高血压15例,糖尿病12例,慢性阻塞性肺疾患5例,下腹部

2、手术史3例。 1.2手术方法本组均采用四孔法：患者仰卧位,头高脚低2025,左侧倾斜1015,钝锐结合分离胆囊三角,显露三管。距胆总管0.5cm处钛夹夹闭胆囊管切断,同样方法处理胆囊动脉,电凝钩剥离,顺行切除胆囊,胆囊床电凝止血,剑突下穿刺孔取出胆囊。根据术中情况,必要时放置腹腔引流管。 1.3LC并发症情况胆道损伤后发生胆瘘1例；腹腔出血2例，黄疸2例，术后呕吐6例；穿刺切口感染1例；呼吸道感染1例；肩部疼痛2例；皮下气肿2例，下肢静脉炎1例。 2并发症的护理 2.1胆管损伤的观察与护理胆管损伤是LC手术中最常见又是最严重的并发症2。胆管损伤的常见原因：初学者经验不足,不熟悉腹腔镜下的解剖关

3、系,由于牵拉不当,容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹、过度牵拉使胆总管撕裂；肝门部解剖变异；手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像,电凝钩止血时接触胆总管造成局灶性坏死,带电器械触碰胆囊管近端钳夹致总管灼伤,增加胆管损伤的危险；胆囊三角区炎性粘连,如胆囊壁明显增厚,胆囊萎缩,胆囊管嵌顿结石等均是造成胆管损伤的危险因素。胆瘘多发生于胆囊管残端瘘,副肝管损伤而术中未及时发现和迷走胆管所致的胆汁渗漏。胆瘘的原因：术中损伤胆管而未及时发现；结扎不牢固,结扎线滑脱或胆囊管钛夹的滑脱,胆囊管钛夹不全或钛夹术中被电凝,术后坏死组织脱落；电凝剥离胆囊时烧灼过度,造成胆囊床小胆管的渗漏；

4、肝实质受损或胆囊床电灼不牢靠等。若术后出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状，并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，则考虑胆漏的可能。所以，护士应严密观察病人生命体征，全身情况，有无腹膜刺激征，有无黄疸，胆汁引流的量、性质、颜色及大便的颜色，发生异常及时报告，及时处理。小的胆汁渗漏术后引流可能闭合；发生腹膜炎时应及时开腹引流3。 2.2腹腔出血的观察与护理腹腔出血是LC较为常见的并发症，术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等4，因而术后第1天严密观察病人有无出血征象，术后15-30分钟测血压1次，血压平稳后则延长测量间隔时间，同时注意脉搏的变化。此外，还要注意敷料色泽的

5、变化，尤其注意腹腔引流液的量及颜色。若引流液呈红色或短期内引流量较大应及时报告医生。本组2例患者术后24小时腹腔引流液突然增多，达300ml，同时伴有面色苍白、脉搏增快、血压下降，及时报告医生，再次开腹手术，由于发现及时，措施得当，出血得到了及时控制。 2.3黄疸的观察与护理LC后黄疸多肝外胆管损伤和胆总管残余结石所致。黄疸患者因胆盐沉积刺激引起皮肤瘙痒，应勤换内衣，保持皮肤清洁，必要时可用温水或炉甘石洗剂擦洗局部，告诉患者避免搔抓，以免引起皮肤破溃感染。 2.4术后呕吐呕吐是LC术后最常见的并发症，发生原因是由于麻醉药刺激胃肠道，或者术中注入大量CO2及手术本身刺激胃肠道功能所致，防止呕吐发

6、生应以预防为主，麻醉前空腹，插入胃管，给予胃肠减压，保持其通畅，观察胃液的量、性质、颜色，预防性静点胃复安（10mg），起到较好的效果，明显减少呕吐的发生，一旦发生呕吐，嘱患者平卧，头偏向一侧，及时清除口腔的呕吐物，勿使呕吐物吸入气管内而发生吸入性肺炎。并给予口腔护理，同时适当延长胃肠减压的时间，详细记录呕吐物的量和性质，留标本化验等措施，必要时给予适当补液治疗，延长禁食时间。本组6例患者术后出现不同程度的呕吐，经处理后，均在1天内好转，无吸入性肺炎的发生。 2.5穿刺切口感染本组发生呼吸道感染1例，主要发生在脐部和标本取出处，常见原因有脐部消毒不彻底；术中分破胆囊,脓性胆汁污染伤口；切口出血

7、,止血不彻底或缝合后死腔形成,以及皮下脂肪发生脂溶,操作不当等；异物的残留。预防措施:术前清洗脐部,术中彻底消毒；仔细操作,避免分破胆囊；若术中分破胆囊,应用橡皮手套或塑料袋保护标本,再从切口取出；对胆汁污染的切口应用双氧水、盐水擦洗、重新消毒后再缝合戳口；切口处严密止血,避免血肿形成及异物的残留。 2.6呼吸道感染本组发生呼吸道感染1例，主要由于全麻气管插管损伤气管黏膜及部分患者有吸烟史，呼吸道分泌物增多，当全麻尚未完全清醒时，咳嗽反射较弱，易发生咽喉部疼痛、呼吸道感染等症。护理重点是协助患者翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者早下床活动，深呼吸。可用糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg加庆大

8、霉素8万u，加0.45%盐水20ml超声雾化吸入，2次/d。 2.7肩部酸痛CO2气体积聚在膈下产生碳酸，可引起反射性肩背部酸痛，多见于术后1d2d，一般能在短期内自行缓解。本组2例，占1.82%。提醒医师术毕尽量排除腹腔内的二氧化碳，术后持续低流量吸氧8h16h，可减少该症的发生率5。 2.8下肢静脉炎主要由于手术中的头高脚低位及气腹，使静脉内压升高，下肢静脉回流受阻，输液后易发生渗出致炎症改变。本组1例静脉炎发生在下肢输液的静脉，可先用硫酸镁局部湿敷，再用75%酒精把云南白药调成糊状外敷，1次/d，3d4d症状可以改善或消失。 2.9皮下气肿是最常见的并发症之一,其发生原因:误置气腹针于筋

9、膜前皮下组织内是皮下气肿最主要的原因;切口过大,尤其是筋膜口过大;穿刺针多次脱离腹腔或应用扩张器使皮下组织疏松,或穿刺针偏离了首次穿刺通道致使腹膜处造成侧孔;手术中套管未固定好,操作过程中常会退至皮下,腹内的气体进入皮下;腹腔内CO2压力过高。预防:用各种试验方法证实气腹针是否进入腹腔;术中尽量避免套管退出及摆动幅度过大,术毕先从套管排除大部分残气后再拔套管。处理:发生皮下气肿时用双手将气体从穿刺孔挤出,对于小的皮下气肿也可不做处理,数日后可自行吸收6。护理时注意观察是否有皮下捻发音，及其扩散或缩小变化。本组皮下气肿并发症发生2例，为少量皮下气肿，在1-2天内自行吸收。向病人及家属解释病情，消

10、除其紧张情绪。 综上所述，腹腔镜胆囊切除术可发生胆瘘、腹腔出血、黄疸、术后呕吐、穿刺切口感染、呼吸道感染、肩部疼痛、皮下气肿、下肢静脉炎等并发症。护士应提高对并发症的认识,重视病情观察,采取有效的预防护理措施,密切与医生配合,有效地预防术后并发症的发生，减轻患者的病苦，提高了手术成功率。 参考文献 1保红平,方登华,高瑞岗.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析.中华普通外科杂志,2004,22(10):598. 2韩文秀,孟翔凌,徐阿曼.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的防治体会.安徽医药,2009,13(7):763. 3乔鸥,金焰.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的影响因素.腹腔镜外科杂志,2008,13(4):343. 4桑文,于海东,李汝红.腹腔镜胆囊切除术并发症防治对策(附720例报告).现代诊断与治疗,2009,20(1):53. 5秦德芳，唐如翠，王小梅.腹腔镜胆囊切除术后的预防及护理措施.现代护理，2006，7（5）：34. 6胡志霞，黄芳.腹腔镜术后并发症的观察与护理.护士进修杂志，2006，19（10）：950.