高职妇产科护理学教学案

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1、.XX卫生职业学院Kunming Health Professional College理 论 教 案 本 系部： _护理学院_教研室： 妇儿教研室 课程：妇产科护理学 教师： 金玲芬 XX卫生职业学院 教务处 制 二0一三年八月选用教材妇产科护理学 第3版 人民卫生出版社 理论48学时 实验24学时 总学时72节授课章节绪论 第一节 女性生殖系统解剖生理讲 授 人金玲芬教 龄8年授课对象护理专科生授课时数5学时教学目的1掌握外、内生殖器组成。2掌握子宫的位置、形态、大小、分部和韧带及输卵管的分部。3了解内生殖器功能及邻近器官位置和主要的血管、淋巴、神经。4了解骨盆组成、分界和类型5. 熟悉骨

2、盆底组织。6.了解妇女一生中各阶段的生理特点,月经的临床表现。7掌握卵泡的发育过程和性激素的分泌。8掌握性激素的生理作用和生殖器官的周期变化。9熟悉月经周期的调节机理。重点难点1.内生殖器官、生理2骨盆经线教学方法课堂教学法、师生互动交流法教学用物多媒体教学设备、教材、教案、模型、挂图等授课提纲1、 讲解学习的目的和意义2、讲解女性生殖系统解剖3、课堂小结。4、布置课后作业及预习教学内容教学过程教学内容教学过程教学内容教学过程第一节 女性生殖系统解剖 女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在地,且与分娩有密切关系。一、外生殖器一阴阜mons Pubis隆起的脂

3、肪垫女性第一性征位置 耻骨联合前面青春期开始生长阴毛,分布呈尖端向下的三角形女性第二性征二大阴唇labium majus一对隆起的皮肤皱襞,位置邻近两股内侧,起自阴阜,止于会阴。前端：子宫圆韧带终点后端：在会阴体前相融合,形成大阴唇的后连合。外侧面：与皮肤相同,皮层内有皮脂腺和汗腺,青春期长出阴毛内侧面：皮肤湿润似粘膜皮下脂肪层 富含血管、淋巴管和神经。局部受伤,出血易形成大阴唇血肿未婚妇女：两侧大阴唇自然合拢,遮盖阴道口及尿道外口。经产妇大阴唇：两侧分开分娩；绝经后：大阴唇呈萎缩状,阴毛稀少三小阴唇labium minus一对薄皱襞,无毛,富含神经末梢,敏感 位置： 大阴唇内侧。前端： 相互

4、融合,再分为两叶包绕阴蒂,前叶形成阴蒂包皮后叶与对侧结合形成阴蒂系带后端：与大阴唇后端相会合,在正中线形成横皱壁阴唇系带frenulum labium pudendal经产妇受分娩影响,不明显四阴蒂clitoris勃起性组织与男性阴茎海绵体相似 位置 两小阴唇顶端的联合处分三部分：前端：阴蒂头,富含神经末梢,极敏感。仅阴蒂头露见,其直径68mm。中： 阴蒂体,后： 分为两个阴脚,附着于各侧的耻骨支上。 五阴道前庭vaginal vestibule两小阴唇之间的裂隙前：阴蒂后：阴唇系带在此区域内：前方 尿道外口后方 阴道口舟状窝阴道前庭窝：阴道口与阴唇系带之间一浅窝,经产妇无1.前庭球vesti

5、bular bulb又称球海绵体,前庭两侧,由勃起性的静脉丛构成前部 与阴蒂相接后部 与前庭大腺相邻浅层 为球海绵体肌覆盖2.前庭大腺major vestibular glands又称巴多林腺Bartholin glands位于大阴唇后部,亦为球海绵体肌所覆盖,如黄豆大,左右各一腺管细长l2cm,向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内,性兴奋时分泌黄白色粘液,正常情况检查时不能触及,若因感染腺管口闭塞,形成前庭大腺脓肿,若仅腺管开口闭塞使分泌物集聚,形成前庭大腺囊肿,则两者均能看到或触及。3.尿道口urethral orifice尿道的开口,略呈圆形,位于阴蒂头的后下方及前庭前部,尿道旁

6、腺或斯基思腺paraurethral or Skeneglands：尿道口后壁上一对并列腺体,其分泌物有润滑尿道口作用,亦常为细菌潜伏所在4.阴道口及处女膜vaginal orifice and hymen阴道口位于尿道口后方、前庭的后部,为阴道的开口,其大小、形状常不规则。阴道口周缘覆有一层较薄粘膜称处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖,其间含结缔组织、血管与神经末梢,有一孔多在中央,孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。二、内生殖器internal ginitalia, internal reproductive organs 女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢,后二者称子宫附件uteri

7、ne adnexa。一阴道vagina 为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。1位置和形态 位于真骨盆下部中央,呈上宽下窄的管道,前壁长79cm,与膀胱和尿道相邻,后壁长1012cm,与直肠贴近上端包围宫颈, 环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆阴道穹vaginal fornix,按其位置分为前、后、左、右4部分,其中后穹隆最深,与直肠子宫陷凹紧密相邻,为盆腔最低部位,临床上可经此处穿刺或引流。下端开口于阴道前庭后部。2组织结构 阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织膜构成,有很多横纹皱襞,故有较大伸展性阴道粘膜呈淡红色,由复层鳞状上皮细胞覆盖,无腺体,阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道

8、粘膜上皮甚薄,皱襞少,伸展性小,容易创伤而感染。阴道肌层由两层平滑肌纤维构成,外层纵行,内层环行,在肌层的外面有一层纤维组织膜,含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道壁因富有静脉丛,故局部受损伤易出血或形成血肿。二子宫uterus 壁厚、腔小、以肌肉为主的器官。腔内覆盖粘膜称子宫内膜,青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经；性交后,子宫为精子到达输卵管的通道；孕期为胎儿发育、成长的部位；分娩时子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。形态 成年人子宫呈前后略扁的倒置梨形,重约50g,长78cm,宽45cm厚23cm；宫腔容量约5ml。子宫上部较宽称宫体uterine body or corpus ut

9、eri,上端隆突部分称宫底fundus uteri,宫底两侧为宫角 cornua uteri,与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈cervix uteri。宫体与宫颈的比例,婴儿期为1：2,成年妇女为2：1。 宫腔uterine cavity为上宽下窄的三角形。子宫峡部isthmus uteri在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分,在非孕期长约1cm,解剖学内口anatomical internalos其上端因解剖上较狭窄；组织学内口histological internal os其下端困粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜。宫颈管cervical canal宫颈内腔呈梭形称 成年妇女长约

10、2.53.0cm,其下端称宫颈外口external os ofcervix。宫颈阴道部vaginal portion 宫颈下端伸人阴道内的部分；宫颈阴道上部superavaginal portion 在阴道以上的部分。未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇的宫颈外口受分娩影响形成大小不等的横裂,而分为前唇和后唇。 2组织结构 宫体和宫颈的结构不同。 l宫体：宫体壁由3层组织构成,外层为浆膜层脏层腹膜,中间层为肌层,内层为子宫内膜。 子宫内膜：为一层粉红色粘膜组织,从青春期开始受卵巢激素影响。功能层：其表面23能发生周期性变化；基底层；女性生殖系统层, 余下l3靠近子宫肌层的内膜无周期性变化 子宫肌层：

11、 厚,非孕时厚约0.8cm。肌层由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状,大致分3层：外层多纵行,内层环行,中层多各方交织。肌层中含血管,子宫收缩时血管被压缩,能有效制止产后子宫出血。 子宫浆膜层：为覆盖宫体底部及前后面的腹膜,与肌层紧贴,但在子宫前面近峡部处,腹膜与子宫壁结合较疏松,向前反折以覆盖膀胱,形成膀胱子宫陷凹。覆盖此处的腹膜称膀胱子宫返折腹膜,与前腹壁腹膜相连续。在子宫后面,腹膜沿子宫壁向下,至宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠,形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹,并向上与后腹膜相连续。2宫颈：主要由结缔组织构成,亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管粘膜 上皮细胞呈单层高柱状,

12、粘膜层有许多腺体能分泌碱性粘液,形成宫颈管内的粘液栓,将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖,表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈粘膜受性激素影响也有周期性变化。 3位置 腹膜间位器官。盆腔中央,膀胱与直肠之间,下端接阴道,两侧有输卵管和卵巢,子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位,主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。 活动度大,与膀胱、直肠的充盈度有关,与妊娠有关。 4子宫韧带 共有4对l圆韧带round ligament：呈圆索形得名,长 12 14cm,由结缔组织与平滑肌组成。起于子宫双角的前面、输卵管近端的下方,然后向前下方伸展达两侧骨盆壁,再穿

13、过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带肌纤维与子宫肌纤维连接,表面为阔韧带前叶的腹膜层覆盖。有使宫底保持前倾位置的作用。2阔韧带broad ligment：覆盖在子官前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁,形成一对双层腹膜皱壁。阔韧带分为前后两叶,其上缘游离,内23部包围输卵管伞部无腹膜遮盖外l3部移行为骨盆漏斗韧带infundibuloplvic ligament或称卵巢悬韧带suspensory ligament of ovary,卵巢动静脉由此穿过。卵巢固有韧带proper ligament of ovray 或卵巢韧带 卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚输卵管系膜 在输卵管以下、卵巢附着处

14、以上的阔韧带,其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢系膜mesovarium 卵巢前缘与阔韧带后叶相接处的双层腹膜皱襞,尚有胚胎残余器官卵巢附属器,卵巢冠、囊状附件、卵巢旁体子宫系膜mesometrium 在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织parametrium。在宫颈处为宫颈旁组织子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。3主韧带cardinal ligment：宫颈横韧带,在阔韧带的下部,横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间,为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束,起固定宫颈位置的作用,为保持子宫不致向下脱垂的主要结构。4宫骶韧带utero-sacral ligment

15、：从宫颈后面的上侧方相当于组织学内口水平,向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织,外有腹膜遮盖,短厚有力,将宫颈向后向上牵引,维持子宫处于前倾位置。 若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤,可导致子宫位置异常,形成不同程度的子宫脱垂。三 输卵管Fallopian tube or oviduct为一对细长而弯曲的管,位于子宫阔韧带的上缘内,内侧与宫角相连通,外端游离,与卵巢接近。全长约814cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所,也是向宫腔运送受精卵的管道。根据输卵管的形态由内向外可分为4部分间质部interstitial portion：为通人子宫壁内的部分,又称输卵管子

16、宫部,狭窄而短,长1cm,管径0.5-1mm,最小200um；峡部isthmic portion：在间质部外侧,管腔较窄,长23cm, 管径2-3mm;壶腹部ampulla：在峡部外侧,长58cm；管腔较宽大与峡部连接处直径为1-2mm,管径5-6mm.伞部fimbria：为输卵管的末端,开口于腹腔,游离端呈漏斗状,也叫漏斗部,有许多须状组织。伞的长度不一,多为l1.5cm,有拾卵作用。最长者称卵巢伞,与卵巢输卵管端相接触。 输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层chorion,为腹膜eritoneal的一部分,亦即阔韧带上缘；中层层为平滑肌层,由内环行、外纵行的两层平滑肌组成,常有节奏地收缩,能引

17、起输卵管由远端向近端的蠕动；内层为粘膜层,由单层高柱状上皮组成,上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种：纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子；无纤毛细胞有分泌作用又称分泌细胞；楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞亦称游走细胞,为上皮的储备细胞,其他上皮细胞可能由它产生或补充。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响,有周期性变化。四卵巢ovary 具有生殖和内分泌功能,产生和排出卵细胞,以及分泌性激素。形态 扁椭圆形,青春期前,卵巢表面光滑；青春期开始排卵后,表面逐渐凹凸不平；灰红色,周期性排卵,黄体形成和结瘢而凹凸不平和色素沉着。排卵瘢,排卵孔

18、,多囊卵巢成年妇女的卵巢约4cm 3cm左1,48, 右1.38 1cm大,重56g,呈灰白色；35岁后开始逐渐缩小,绝经后卵巢萎缩变小变硬。左侧略大于右侧.位置 卵巢位于输卵管的后下方,卵巢窝内,腹膜腔内器官,位置波动很大。固定装置 前缘以卵巢系膜连接于阔韧带后叶。卵巢门hilum of ovary,卵巢血管与神经即经此处出人卵巢。外侧卵巢悬韧带suspensory ligament of ovary或骨盆漏斗韧带infundibuloplvic ligament连于骨盆壁；内侧卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜,生发上皮,为单层立方上皮覆盖,由胚胎期体腔上皮衍生而来；卵巢白膜,生发上皮

19、内有一层纤维组织。再往内为卵巢组织,分皮质与髓质；皮质在外层,其中有数以万计的原始卵泡又称始基卵泡及致密结缔组织卵巢间质；髓质在中心,无卵泡,含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。三、 邻近器官尿道膀胱输尿管直肠阑尾vermiform ap四、血管、淋巴及神经 一动脉arteries 女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。1卵巢动脉 自腹主动脉分出左侧可来自左肾动脉,renal artery。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔,跨过输尿管与骼总动脉下段,经骨盆漏斗韧带向内横行,再经卵巢系膜进人卵巢门。卵巢

20、动脉并在输卵管系膜进人卵巢门分出若干支供应输卵管,其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支吻合 。 2.子宫动脉 髂内动脉前干the anterior division of internal iliac artery分支, 在腹膜后沿骨盆侧壁向下前行,经过阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧,距子宫颈内口2cm处横跨输尿管之子宫侧缘,此后分为上下两支： 上支宫体支：较粗,沿子宫侧缘子宫动脉迂曲上行,至宫角处分为： 宫底支卵巢支输卵管支 下支较细宫颈-阴道支3.阴道动脉vaginal artery 髂内动脉前干the anterior division of internal iliac arte

21、ry分支。供应阴道中、下段前后面及膀胱顶、膀胱颈。阴道上段 由子宫动脉宫颈阴道支供应下段 主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。 4阴部内动脉 为骼内动脉前干终支经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆grj绕过坐骨棘背面,再经坐骨小孔到达会阴及肛门并分出4支,痔下动脉棋两直肠下段及肛门部；会阴动脉,分布于会阴浅部；阴唇动脉,分布于大、小阴唇；阴蒂动脉,分布于阴蒂及前庭球。 供应外阴的还有阴部外动脉 股动脉发出的分支,供应阴阜附近的皮肤及大阴唇前部。女性生殖系统动脉有丰富的吻合支。二静脉veins 盆腔静脉均与同名动脉伴行,并在相应器官及其周围形成静脉丛,且互相吻合,故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后

22、形成静脉丛,与同名动脉伴行,右侧汇人下腔静脉,左侧汇人左肾静脉,故左侧盆腔静脉曲张较多见。三淋巴lymphatics and the lymphatic drainage 女性盆部具有丰富的淋巴系统,淋巴结一般沿相应的血管排列,其数目、大小和位置均不恒定。主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组图2,12。 1外生殖器淋巴分为深浅两部分。l腹股沟浅淋巴结superficial inguinal nodes：又分上、下两组,上组沿腹股沟韧带排列,收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围,收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分注人腹股沟深淋巴结,少部分注人骼外淋巴结。 2腹股沟

23、深淋巴结 ：位于股管内、股静脉内侧,收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴,汇人闭孔、骼内等淋巴结。2盆腔淋巴分为3组：髂淋巴组 由骼内、髂外及髂总淋巴结组成；骶前淋巴组 位于骶骨前面；腰淋巴组 位于主动脉旁。阴道下段淋巴引流 主要人腹股沟淋巴结。阴道上段宫颈淋巴引流 大部汇人闭孔淋巴结与骼内淋巴结,小部分入髂外淋巴结,并经宫骶韧带入骶前淋巴结。宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴 均汇人腰淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇人腹股沟浅淋巴结,当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时,往往沿各该部回流的淋巴管传播,导致相应淋巴结肿大。 四神经1外生殖器的神经支配 外阴部神经主要由阴部神经支配。来自：骶丛分支；自主神经

24、：由第11、Ill、IV骶神经分支组成,含感觉和运动神经纤维,在坐骨结节内侧下方分成3支,即会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经又称痔下神经,分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。2内生殖器的神经支配 主要由交感神经与副交感神经所支配。交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出,下行入盆腔分为两部分：卵巢神经丛：分布于卵巢和输卵管；骶前神经丛：大部分在宫颈旁形成骨盆神经丛,分布于宫体、宫颈、膀胱上部等。骨盆神经丛中有来自第II、III、IV骶神经的副交感神经纤维,并含有向心传导的感觉神经纤维。但子宫平滑肌有自律活动,完全切除其神经后仍能有节律收缩,还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩。五、

25、 骨盆pelvis女性骨盆是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道,其大小、形态对分娩有直接影响。骨盆的组成图-1骨盆的骨骼 骨盆由骶骨os sacrum:56块骶椎尾骨os coccyx：45块尾椎髋骨os coxae ：2块,每块髋骨又由髂骨os ilium坐骨os ischium耻骨os pubis融合而成2骨盆的关节 耻骨联合:两耻骨之间有纤维软骨,形成耻骨联合,位于骨盆的前方骶髂关节sacro-iliac joint:骶骨和髂骨之间,在骨盆后方骶尾关节sacrococcygeal joint:骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处骶尾关节活动度与分娩有关。3骨盆的韧带 骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧

26、带图-一对是骶结节韧带 骶、尾骨与坐骨结节之间一对是骶棘韧带 骶、尾骨与坐骨棘之间 骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度,是判断中骨盆是否狭窄的重要指标,妊娠期受激素影响,韧带较松弛,各关节的活动性亦稍有增加,有利于分娩时胎儿通过骨产道。 二骨盆的分界图-髂耻线 耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线 将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分假骨盆大骨盆：分界线以上,前：腹壁下部两侧：髂骨翼后：第五腰椎假骨盆与产道无直接关系,但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小,测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考详见骨盆测量。真骨盆小骨盆,骨产道：位于骨盆分界线之下,是胎儿娩出的通道。真骨盆有上、下两口：骨盆入口pel

27、vic inlet骨盆出口pelvic outlet两口之间为骨盆腔palvic cavity,前浅后深的形态骨盆腔的后壁：骶骨与尾骨骶骨弯曲的长度约11.8cm,骶岬至骶尖的直线长度9.8cm骶骨前面凹陷形成骶窝,第1骶椎向前凸出形成骶岬promontory,为骨盆内测量对角径的重要据点两侧：坐骨、坐骨棘、骶棘韧带 坐骨棘位于真骨盆中部,可经肛诊或阴道诊触分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。前方：耻骨联合,全长约4.2cm。耻骨降支的前部构成耻骨弓。 三骨盆的类型根据骨盆形状分为4种类型图。 1女型gynecoid type：骨盆人口呈横椭圆形,髂骨翼宽而浅,人口横径较前F径稍长,耻

28、骨弓较宽,两侧坐骨棘间径10cm。最常见,为女性正常骨盆。在我国妇女骨盆类型中占5258.9。2男型android type：骨盆入口略呈三角形,两侧壁内聚,坐骨棘突出,耻骨弓较窄,骶坐切迹呈高弓形,骶骨较直而前倾,致出口后矢状径较短。呈漏斗形,易至难产。较少见,13.7。3.类人猿型anthropoid：骨盆人口呈长椭圆形,骨盆人口、中骨盆和骨盆的出口横径均缩短,前后径稍长。骶坐切迹较宽,两侧壁稍内聚,坐骨棘较突出,耻骨弓教窄,但骶骨向后倾斜,故骨盆前半部窄,后半部宽。骶骨往往有6节且较直,故较其它型深。占14.2%18%。4. 扁平型platypelloid type： 骨盆人口前后径短而

29、横径长,呈扁椭圆形。耻骨宽,骶骨失去正常弯度,变直向后翘或深弧型,故骨短而骨盆浅。在我国妇女较常见,占23.229。临床多见混合型。图-六、骨盆底pelvic floor作用 封闭骨盆出口；盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。若骨盆底结构和功能发生异常,可影响盆腔脏器位置与功能,甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当,亦可损伤骨盆底。范围 前方 耻骨联合下缘后方 尾骨尖两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节会阴perineum,广义封闭骨盆出口的所有软组织。会阴体perineal body狭义会阴： 阴道口与肛门间的软组织。厚34cm,由外向内逐渐变窄呈梭状,表面为皮肤及皮下脂肪,内层为中心腱。两侧坐骨结节

30、前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：前部 尿生殖三角,又称尿生殖区,有尿道和阴道通过后部 肛门三角,又称肛区,有肛管通过。组成 由多层肌肉和筋膜所组成,3层组织：一外层 浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面有一层会阴浅筋膜,其深面由3对肌肉及一括约肌组成浅肌肉层。1球海绵体肌阴道缩肌： 位于阴道两侧, 覆盖前庭球及前庭大腺, 向后与肛门外括约肌互相交叉而混合2坐骨海绵体肌 从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上 最终集合于阴蒂海绵体阴蒂脚处。3会阴浅横肌 自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心健。4肛门外括约肌 为围绕肛门的环形肌束,前端会合于中心健。二中层 泌尿生殖隔 由上、下

31、两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成覆盖于由耻骨弓与坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上,又称三角韧带。其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心健的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。 三内层 即盆隔pelvic diaphragm 为骨盆底最里面最坚韧层由肛提肌及其内、外面在一层筋膜所组成,亦为尿道、阴道及直肠贯通。 肛提肌levator ani muscle 是位于骨盆底的成对扁肌,向下向内合成漏斗形。每侧提肌由前内向后外由3部分组成耻尾肌：为肛提肌主要部分,位于最内侧肌纤维从耻骨降支内面沿阴道、直肠向后,终止于尾骨其中有小部分肌纤维止于阴道和直肠周围经产妇的此层组织易受

32、损伤而导致膀优、直肠膨出；髂尾肌：为居中部分从腱弓即闭孔内肌表面筋膜的增厚部分后部开始,向中间及后走行,与耻尾肌会合,再经肛门两侧至尾骨坐尾肌：为靠外后方的肌束,两侧坐骨棘至尾骨与骶骨。可见肛提肌有加强盆底托力的作用。又因部分肌纤维阴道及直肠周围密切交织,还有加强肛门与阴道括约肌的作用。第二节 女性生殖系统生理妇女一生各阶段的生理特点女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程,也是下丘脑垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为几个阶段,但并无截然界限,可因遗传、环境、营养等条件影响而有个体差异。新生儿期 出生后4周内称新生儿期。特点：l常见外阴较丰满,乳房略隆起或少

33、许泌乳。l可出现少量阴道流血。l这些生理变化短期内均能自然消退。儿童期 从出生4周到12岁左右称儿童期。特点：l在10岁之前,儿童体格持续增长和发育,但生殖器仍为幼稚型。l在儿童后期,约10岁起,女性特征开始呈现。青春期 从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。特点：全身发育 此时期身高迅速增长,体型渐达成人女型。第一性征的发育第二性征已显现女性特有体态。月经来潮 是青春期开始的一个重要标志。但由于卵巢功能尚不健全,故初潮后月经周期也多无一定规律。月经周期尚不规律且多为无排卵性。此时虽己初步具有生育能力,但整个生殖系统的功能尚未臻完善。性成熟期 一般自18岁左右开始,历时约30年,性成

34、熟期又称生育期。特点：规律的周期性排卵。生殖器各部和乳房也均有不同程度的周期性改变。围绝经期 卵巢功能逐渐衰退,生殖器官亦开始萎缩向衰退变更。曾称为更年期, 此期长短不一,因人而异。1994年WHO将其分为3个阶段:绝经前期 此期卵巢内卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全,多数妇女往绝经前月经周期不规律,常为无排卵性月经。绝经 自然绝经通常是指女性生命申最后一次月经,卵巢内卵泡自然耗竭,或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应。据全国协作组资料,我国妇女的绝经平均年龄为49.5岁,80在44-54岁之间。如幻岁以前绝经称卵巢功能早衰。绝经后期 卵巢进一步萎缩,其内分泌功能渐消退。生殖器官萎缩。绝经前

35、期由于卵巢功能逐渐衰退,卵巢激素缺乏,使围绝经期妇女出现一些血管运动障碍和神经精神障碍的症状。血管运动障碍可表现为潮热和出汗;神经精神障碍可表现为情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠和头痛等。老年期 一般60岁后妇女机体逐渐老化,进入老年期。特点：雌激素水平低落,生殖器官进一步萎缩老化。骨代谢失常引起骨质疏松,易发生骨折。 月经及月经期的临床表现1.月经的定义 月经是指随卵巢的周期性变化,子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。2.月经初潮 月经第一次来潮称月经初潮。多在13-15岁之间,但可能早在1112岁,或迟至17-18岁。3.月经周期 出血的第1日为月经周期的开始,两次月经第

36、1日的间隔时间称一个月经周期,一般28-30日为一个周期。4.月经持续时间及出血量 正常月经持续时间为2-7日,多数为3-6日。多数学者认为每月失血量超过80ml即为病理状态。5.月经血的特征 l月经血一般呈暗红色除血液外,还有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。l月经血的主要特点是不凝固,但在正常情况下偶尔亦有些小凝块。l月经血内缺乏纤维蛋白及纤维蛋白原,主要是由于纤维蛋白的溶解。开始剥落的子宫内膜中含有活化物质混入经血内,使经血中的纤溶酶原激活转变为纤溶酶,纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解为流动的分解产物。同时内膜组织含有其他活性酶,能破坏许多凝血因子,也妨碍血液凝固,以致月经血变成液

37、体状态排出。6.月经期的症状 下腹及腰散部下坠感,个别可有膀恍刺激症状、轻度神经系统不稳定症状、胃肠功能紊乱以及鼻粘膜出血、皮肤座疮等,但一般并不严重,不影响妇女的工作和学习。 卵巢功能及其周期性变化1.卵巢功能 卵巢是女性生殖内分泌腺,有两种主要功能:一为产生卵子并排卵;另一为合成并分泌淄体激素和多肽激素。2.卵巢的周期性变化 从青春期开始到绝经前,卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期,其主要变化如下:卵泡的发育及成熟原始卵泡有15万-50万个卵泡。生育期大约只有300-400个卵母细胞发育成熟,并经排卵过程排出,其余的卵泡发育到一定程度自行退化,这个退化过程称卵泡闭锁。闭锁卵泡的组织

38、学特征为卵母细胞退化坏死,被吞噬细胞清除,颗粒细胞层分解,细胞脂肪变性,卵泡塌陷最后纤维化。排卵 卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程称排卵。其机制:l雌二醇高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用;促性腺激素释放激素作用及孕酮的协同作用所致。l成熟卵泡壁破裂相关的因素为血LHUFSH峰的出现,促使卵巢壁生成纤溶酶原激活物,激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶等,使卵泡壁溶解。LH/FSH峰出现亦使前列腺素及组胺增多,这两种物质使卵泡壁血管扩张,通透性增强易于破裂。在配及神经作用下,卵巢皮质及卵泡外膜层平滑肌纤维收缩,促使卵泡破裂及卵细胞释放。l排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。l卵子排出

39、后,经输卵管伞部捡拾、输卵管壁蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用进人输卵管,并循管腔向于宫侧运行。黄体形成及退化黄体形成 排卵后,卵泡液流出,卵泡腔内压下降,卵泡壁塌陷,形成许多皱璧,卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入,周围有结缔组织的卵泡外膜包围,共同形成黄体。排卵后7-8日黄体体积达最高峰。若卵子未受精,黄体在排卵后9l0日开始退化。3. 卵巢分泌的淄体激素 主要为雌激素、孕激素和雄激素等淄体激素。雌、孕激素的周期性变化 卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化。雌激素 排卵前形成第一高峰约在排卵后78日黄体成熟时,形成第二高峰在月经前达最低水平。孕激素: 在排卵后7-8日达最高峰到月经来潮时

40、回复到排卵前水平。雌、孕激素的生理作用其对照列表如下 雌激素孕激素子宫肌层促使子宫发育；使肌细胞的增生和肥大；增强子宫收缩力；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。使肌纤维松弛,兴奋性降低;同时降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性内膜使子宫内膜增生。使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜宫颈使宫颈口松弛；宫颈粘液分泌增加,质变稀薄。使宫颈口闭合；粘液减少、变稠。输卵管促进输卵管发育加强输卵管节律性收缩的振幅抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。阴道增强局部的抵抗力;使阴唇发育、丰满。使阴道上皮细胞脱落加快。乳腺使乳腺腺管增生,乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育。在已有雌激素影响的基础上,促进乳腺腺泡发育成熟。卵巢促使

41、卵泡发育;有助于卵巢积储胆固醇。 下丘脑正负反馈调节负反馈作用体温 使体温升高。0.3-0.5摄氏度水钠的代谢促进钠与水的潴留孕激素能促进水与钠的排泄。脂肪代谢可降低总胆固醇；降低胆固醇与磷脂的比例,有利于防止冠状动脉硬化。 钙、磷的代谢足够量的雌激素可使钙盐及磷盐在骨质中沉积来维持正常骨质。 综述上述生理功能,显示孕激素在雌激素作用的基础上,进一步促使女性生殖器和乳房的发育,为妊娠准备条件,可见二者有协同作用;另一方面,雌激素和孕激素又有拮抗作用,表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潞留与排泄等。雄激素的生理作用是合成雌激素的前体是维持女性正常生殖功能

42、的重要激素,促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育。为雌激素拮抗物对机体的代谢功能影响:对机体代谢功能有促进蛋白合成的作用,还可使基础代谢率增加,并刺激骨髓中红细胞的增生。在性成熟期前,促使长骨骨基质生长和钙的保留,性成熟后可导致骨垢关闭,使生长停止。它可促进肾远曲小管对Na+、Cl的重吸收而引起水肿。卵巢多肽激素卵巢除分泌淄体激素外,还分泌一定量多肽激素。松弛素 卵巢分泌的松弛素是一种多肽激素。在妊娠期主要起松弛骨盆韧带,并具有减少子宫收缩的作用。促卵泡素 其化学本质己确定为多肽。促卵泡素主要的生理作用是抑制腺垂体FSH的分泌,因此对卵泡的发育产生影响,并参与排卵过程。此外,卵巢还分泌性腺分泌素、抑制素

43、、卵巢的生长因等。四 子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化卵巢的周期性变化使女性生殖器发生一系列周期性变化,尤以子宫内膜的周期性变化最显著。 1内膜的周期性变化1子宫内膜的组织学变化 其组织形态的周期性改变可分为3期:增生期:在雌激素作用下,子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态称增生期。分泌期:黄体形成后,在孕激素作用下,使子宫内膜呈分泌反应称分泌期。月经期:在月经周期第1-4日。变性、坏死的内膜与血液相混而排出,形成月经血。2子宫内膜的生物化学研究 2 其他部位的周期性变化1粘膜的周期性变化2宫颈粘液的周期性变化 月经净后,宫颈管分泌的粘液量很少。排卵期粘液分泌量增加,粘液稀薄、透明。若将粘液作

44、涂片检查,干燥后可见羊齿植物叶状结晶。排卵后,粘液分泌量逐渐减少,质地变粘稠而混浊,拉丝度差,易断裂。涂片检查时结晶逐步模糊,至月经周期第22日左右完全消失,而代之以排列成行的椭圆体。3输卵管的周期性变化 雌、孕激素的协同作用,保证受精卵在输卵管内的正常运行。五 下丘脑垂体卵巢轴的相互关系l可控制女性发育、正常月经和性功能,因此又称性腺轴。性腺轴的功能调节是通过神经调节和激素反馈调节实现。卵巢性激素对下丘脑-垂体分泌活动的调节作用称为反馈性调节作用。下丘脑的不同部位对性激素作用的反应性不同。使下丘脑兴奋,分泌性激素增多者称正反馈;反之,使下丘脑抑制,分泌性激素减少者称负反馈。大量雌激素抑制下丘

45、脑分泌FSH-RH负反馈;同时又兴奋下丘脑分泌LH-RH 。大量孕激素对LH-RH抑制作用。l参与机体内环境和物质代谢的调节。l神经内分泌活动还受到大脑高级中枢调控。在下丘脑促性腺激素释放激素的控制下,腺垂体分泌FSH和LH,卵巢性激素依赖于FSH和LH的作用,而子宫内膜的周期变化又受卵巢分泌的性激素调控。下丘脑的神经分泌细胞分泌卵泡刺激素释放激素与黄体生成激素释放激素,二者可通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统迸人腺垂体,垂体在下丘脑所产生的激素控制下分泌FSH与LH。能刺激成熟卵泡排卵,促使排卵后的卵泡变成黄体,并产生孕激素与雌激素。教学互动 1.请二位同学分别叙述外、内生殖器组成。 2.请

46、二位同学到黑板上分别写出子宫的位置、分部及输卵管的分部。课堂小结课后小结 外生殖器组成。 2内生殖器组成；子宫的位置、形态、大小、分部。 3. 邻近器官。 4. 骨盆。 5. 骨盆底组织。选用教材妇产科护理学 第3版 人民卫生出版社 总学时72节授课章节第二章 妊娠期妇女的护理讲 授 人金玲芬教 龄8年授课对象护理专科生授课时数4学时教学目的1.掌握早、中、晚期妊娠诊断。2.掌握妊娠期护理评估及护理措施。3.了解受精及受精卵的发育和植入,胎儿附属物的形成与功能。4.了解妊娠期母体变化。重点难点1. 胎方位2.胎儿附属物的形成教学方法课堂教学法、师生互动交流法教学用物多媒体教学设备、教材、教案等

47、授课提纲1、 复习相关内容及导入2、讲解定义、病因、病理、临床表现、处理原则、护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价。3、课堂小结。4、布置课后作业及预习教学内容教学过程教学内容教学过程教学内容教学过程1复习旧课导入新课1子宫内膜的周期性变化2雌、孕激素的作用？2讲授内容第一节妊娠发生妊娠Pregnancy是胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程。卵子受精是妊娠的开始,胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。受精与着床1受精：精子与卵子相结合的过程。2受精卵的发育：包括桑椹期、囊胚期、两胚层期、三胚层期。3着床：囊胚侵入到子宫内膜的过程,也称植入。4蜕膜的形成：孕卵着床后,子宫内膜发生蜕膜样

48、变,可分为三个部分：底蜕膜、包蜕膜和壁蜕膜。二胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的其他组织,包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。1.胎盘Placenta1胎盘的形成：由底蜕膜、叶状绒毛膜和羊膜共同构成。2胎盘的功能：气体交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能。2.胎膜fetal membrane胎膜是由平滑绒毛膜和羊膜组成。3.脐带脐带长度、足月胎儿脐带长约3070cm,平均长50cm。脐带结构：脐带表面有羊膜覆盖,里面有三根血管,一根脐静脉,二根脐动脉。4. 羊水充满于羊膜腔内的液体称羊水,足月妊娠羊水量平约10001500毫升。第二节胎儿发育及生理特点胎儿发育妊娠4周末：可辨胚盘与

49、体蒂。妊娠8周末：B超可见早期心脏形成并有搏动。妊娠12周末：外生殖器已发育。妊娠16周末：胎儿在宫内活动、孕妇自觉胎动感。妊娠20周末：临床上可听到胎心音。妊娠24周末：皮下脂肪开始沉积。妊娠28周末：胎儿娩出后经特殊护理能存活。具有早产儿的特点。妊娠32周末：出生后经一般护理,可以存活。妊娠36周末：娩出后同足月儿,可以存活。妊娠40周末：娩出后称为足月新生儿。具有足月新生儿的特点。足月胎头结构胎头是胎儿身体最大的部分。足月胎头颜面部小,颅顶部大,颅顶部是由七块扁骨共同组成。颅缝：矢状缝、额缝、冠状缝、人字缝。囟门：大囟门由矢状缝、额缝、冠状缝会合而成,呈菱形。小囟门是由矢状缝、人字缝会合

50、而成,呈三角形。径线：枕下前囟经：平均9.5cm；枕额经：平均11.3cm；枕颏经：平均13.3cm；双顶经：平均9.3cm。胎儿的生理特点 自学第三节妊娠期母体变化生理变化1生殖系统的变化1子宫：子宫变化最显著,子宫增大变软,子宫大小由非妊娠时7cm5cm3cm增大至妊娠足月时的35cm22cm25cm。宫腔容积由非孕时5ml增加到足月妊娠时约5000ml,子宫重量由非妊娠时50克增加到足月妊娠1000克。子宫峡部由非妊娠时1cm长,足月妊娠时形成子宫下段长约810cm。子宫颈着色。2卵巢：略增大,一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体可维持10周,孕34个月开始萎缩。3输卵管：妊娠期伸长变粗。4阴

51、道：阴道粘膜着色、增厚,组织变松软,伸展性增加。2乳房乳房增大、乳头乳晕着色,乳晕上皮脂腺肥大形成蒙氏结节。3循环及血液系统1心脏：心率每分钟增加约1015次,心脏容量约增加10%,心搏出量增加30%。2血液：血容量逐渐,至妊娠3234周达高峰,约增加35%,血浆增加多于红C增加,出现生理性贫血,白细胞增加可达10109/L以上,凝血因子增加,血沉加快。4泌尿系统由于孕妇及胎儿代谢产物增多,肾脏负担加重。5呼吸系统孕妇呼吸以胸式为主,每分钟不超过20次。6消化系统妊娠早期可出现不同程度的早孕反应,孕12周左右自然消失。肠蠕动减弱,易便秘。7内分泌系统各种内分泌腺均有体积增大或功能增强。8其他体

52、重增加、皮肤色素沉着、矿物质缺乏。心理社会变化1惊讶和震惊2矛盾心理3接受4情绪波动5内省第四节 妊娠诊断临床上将妊娠全过程分为三个时期,妊娠在12周之前为早期妊娠；妊娠在1327周末为中期妊娠；妊期在28周以后为晚期妊娠。一早期妊娠诊断1病史1停经Menopause：月经周期正常且有性生活史的生育年龄妇女,一旦月经过期10天以上,应首先考虑妊娠。2早孕反应Morning sickness：半数左右妇女,在停经6周左右出现恶心、呕吐、食欲减退和偏食,称之早孕反应,一般在12周左右自然消失。3尿频：排尿次数增加,子宫增大压迫膀胱而引起。2临床表现1乳房：乳房增大、乳头乳晕着色。2子宫增大变软、子

53、宫峡部极软,双合诊时,子宫体与子宫颈似不相连,称黑加氏征Hegars sign。3辅助检查：1妊娠试验：检测孕妇尿中的绒毛膜促性腺激素HCG。2超声检查,妊娠5周时,B超即可诊断。3宫颈粘液检查,只见成行的椭圆体,不见羊齿状结晶。4黄体酮试验,每日肌注黄体酮20mg,连用3天,如停药后7日仍不来月经,可考虑妊娠。5基础体温测定,停经后高温期持续在21天以上,妊娠可能性很大。二中晚期妊娠诊断病史临床表现1子宫的变化子宫增大,宫底升高,测量宫底高度来判断妊娠周数:妊娠周数手测子宫底高度尺测耻上子宫底高度16周末脐耻之间 10cm20周末脐下1横指 18cm24周末脐上1横指 24cm28周末脐上3

54、横指 26cm32周末脐与剑突之间 29cm36周末剑突下2横指 32cm40周末脐与剑突之间或略高 33cm2胎动胎儿在宫腔内活动,于妊娠1820周孕妇自觉胎动,正常胎动数每小时35次。3胎心音妊娠20周后,临床上可听到胎心音,正常胎心音每分钟120160次。4胎体妊娠24周后,在孕妇腹壁分别触到胎体的各个部分。辅助检查1超声检查。2胎儿心电图。三胎产式、胎先露、胎方位1.胎产式胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系。胎产式分别有纵产式、横产式、斜产式。2.胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎先露分别有头先露、臀先露、肩先露。头先露分别有枕先露、前囟先露、额先露、面先露；臀先露分别有混合臀先露

55、、单臀先露和足先露。3.胎方位胎先露的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。依指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位：见P34页表3-2胎产式、胎先露、胎方位的关系及种类。 教学互动 1 胎盘的功能有哪些,请一位同学口头回答。 2 妊娠各月末子宫底的高度,请二位同学同时在黑板上写出。 3 请一位同学到讲台上演示枕先露的胎方位并回答正常胎位有哪几种？ 课后小结 1 胎儿附属物是指胎儿以外的其他组织、胎盘、胎膜、脐带、羊水。 2 胎盘的功能有：气体交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能。 3 足月妊娠脐带长约 30cm70cm 。 4 足月妊

56、娠羊水量平均 1000ml 。 5 足月妊娠子宫大小是 35cm22cm25cm ,容积是 5000ml ,子宫重量 1000 克。 6 早期妊娠常用的辅助检查有妊娠试验、超声检查、宫颈粘液检查、黄体酮试验、基础体温测定。 7 胎先露是最先进入骨盆入口的胎儿部分。 8 胎方位是胎先露指示点与母体骨盆的关系。 产前检查的目的是为了明确母体和胎儿的身体健康状况,及早发现并治疗妊娠合并症和并发症,及时纠正胎位异常,及早发现胎儿发育异常。产前检查的时间从确诊早孕开始,分别于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共检查9次。 一病史1年龄年龄过小,年龄过大35岁初孕妇容易发生分娩困难

57、。2职业孕妇应避开理化因素的影响。3过去史重要脏器有无疾病及手术史。4孕产史了解孕次、产次及分娩的情况。5本次妊娠过程,有无早孕反应、阴道流血、头痛心悸、下肢浮肿等情况。6推算预产期EDC推算预产期EDC,问清末次月经LMP。计算方法：末次月经第1日起,月份加9或减3,日期加7,即为预产期。如为阴历,月份加9,或减3,日期加15,即为预产期。7家族史家族中有无高血压、糖尿病、结核病等。8丈夫健康状况了解孕妇的丈夫有无烟酒嗜好及遗传性疾病。二身体评估1全身检查 观察发育、营养、精神状态,注意步态及身高,身材矮小140cm者常伴有骨盆狭窄。检查心肺有无异常,测量血压和体重,孕妇正常时血压不应超过140/90mmHg,或与基础压相比不应超过30/15mmHg,超过者属于病理状态。妊娠晚期体重增长每周不应超过500克,超过者应注意水肿。2产科检查1腹部检查：视诊：注意腹形大小,腹部有无妊娠纹,瘢痕和水肿；触诊：常用四步触诊法检查子宫大小,胎产式、胎先露、胎方位以及胎头是否衔接。第一步手法的目的：了解宫底高度及判断宫底部的胎儿部分。第二步手法的目的：分辨胎背与胎肢在母体