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1、 xx 病案质量评定标准 包含：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果8分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准及细则1 .本标准合用于医疗机构内部运转病历和终末病案进行质量评论。2 . 第一用病历评级法进行挑选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺点的病历不再进行病历质量评分。挑选后的病历依据 评分标准进行质量评论。3 .终末病案质量评分总分100分，质量检查结果 90分为甲级病历；大于 75分且小于90分为乙级病历； 工 75分为丙级病历。一份病案中
2、存在三项及以上 乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。4 运转病历满分90 分（减除首页及基本要求各5 分），评论后换算成100 分再评病历等级，等级标准同住院病案。5 . 每一书写项目扣分采纳累加计分方法，扣分最多不超出本项目的标准分 值。（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18 项,乙级病历条款16 项。（四）住院护理文书质量评定标准：总分100 分，折算 10 分，归入整体病案质量查核中 。二、病案质量评定标准及细则备注： 此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之 用。 患者出院后，病历归档前由所在科室依据住院病案质量评分细则对
3、 病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包含评级和评分）。 手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将 “围手术期记录10 分”分别在归入 “平时病程记录 ”和“上司医师查房记录 ”中，各加 5 分。三、病案质量评级条款：（一）丙级病历 18 条：1 、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；2 、缺住院记录或未在患者住院后 24 小时内达成或非执业医师书写；3 、缺初次病程记录或未在患者住院后 8 小时内达成或非执业医师书写；4 、输血（包含备血）病历中缺输血前检查报告单 （应包含乙肝五项、丙肝、梅毒、 HIV 检查项目）；5、除以紧迫急救生命为目的的急诊手术外，全部住院
4、患者手术缺术前议论记录，或术者（主刀）未参加议论；6 、缺手术记录或未在术后 24 小时内达成；7、缺植入性医疗器材使用知情赞同书（含条形码）；8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实行的局麻手术除外）；9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；0、体腔内手术缺手术物件器材盘点记录；1 、缺医嘱单（包含长久医嘱和暂时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医疗文书的整页缺失；2、手术、麻醉、输血（包含备血）、放疗、化疗、特别检查（治疗）等需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动 ,缺医疗知情赞同书或知情赞同书缺任何一方署名；3、拥有完整民事行为能力的患者，非患者自己签订知
5、情赞同书，病历中缺受权拜托书；4、缺出院记录或未在病人离院前达成；5 、缺死亡记录或未在患者死亡后 24 小时内达成；6、缺死亡病例议论记录或未在患者死亡后一周内达成；7、产科病历缺重生儿脚迹和母亲右手拇指印、重生儿性别错误；8、涂改、假造病历内容或拷贝致使的严重错误。（二）乙级病历 16 条：1 、缺急救记录或未在急救结束后 6 小时后据实补记（患者放弃急救除外）2、缺转科记录（包含出科记录、入科记录）；3、缺阶段小结；4、缺有创诊断操作记录；5、没有明确诊断或诊断方案难以确立、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重伤害的
6、并发症等病历中缺疑难病例议论记录；6、病危（重）患者缺病危（重）通知书；7、有会诊医嘱缺会诊单（包含会诊单缺会诊内容）；8 、患者住院后 48 小时内缺主治或主治以上医师的初次查房记录；9 、患者住院后72 小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师初次查房记录；0、特别、重要、生手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；1 、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；2、缺术后初次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时达成；3、知情赞同书非患者自己署名，与受权拜托书的被受权人署名不一致；4、医嘱缺署名：（ 1 ）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点同样、开具医师同样，能够采纳上
7、下封口署名及中间数条医嘱用 “”表记。如缺上下封口署名及中间数条医嘱署名处缺 “”表记均为乙级病历。（ 2 ）因条件限制，还没有使用电子署名进行身份认证的电子病历系统，开具或履行医嘱，一定手写署名，也可采纳每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审查手写署名。如缺手写署名为乙级病历。（ 、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第1 联-1 ）；6、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终急救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危大病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例议论记录等处的死亡时间记录不一致）。四、住院护理文书质量评定标准总分 100 分，折算 10 分，归入整体病案质量查核中 。1 . 医嘱单电子医嘱： PDA 扫描者以扫描履行为准；无 PDA 扫描者以护士履行医嘱时间为准，每张医嘱单上设总署名。纸质医嘱：同一时间段下达多项医嘱，上下医嘱护士签时间、姓名，中间打“”即可。暂时用药医嘱中同时下多项 / 组医嘱，护士需逐项 / 逐组签时间、 姓名，假如无特别用药，可写续加、署名，中间不可以打 “”。2 住院患者护理记录依据病情变化进行记录；一级护理下病重者（二级护理不得下病重医嘱），记录在相应的护理记录单上， 2 天记录 1 次，有病情变化随时记录。
安徽省病案质量评定标准
