精细化管理实施方案

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1、涞水县医院2015年医院人性化精细管理暨进一步改善医疗服务行动计划实施方案为进一步提高医院人性化精细管理水平，进一步改善医疗服务质量，提高医疗服务能力建设水平，按照省卫生和计划生育委员会、省中医药管理局关于印发河北省进一步改善医疗服务行动计划实施方案的通知要求，结合我院实际，制定如下实施方案一、指导思想深入贯彻落实中央、省、市、县关于深化医药卫生体制改革的有关精神，大力弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以改善人民群众看病就医感受为出发点，以解决人民群众看病就医突出问题为切入点，通过深化改革、创新思路方法，改善医疗服务环境、优化医疗服务流程、保障医疗质量

2、安全、加强医患沟通协调、建立健全机制、运用信息技术等措施，落实深化医药卫生体制改革目标要求，适应人民群众医疗服务需求，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、工作目标通过活动的实施，实现人民群众便捷就医、 安全就医、 有效就医、明白就医， 医疗服务水平明显提升， 人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，医患关系更加和谐。三、活动范围全院各科室。四、组织领导我院成立“医院人性化精细管理暨进一步改善医疗服务行动计划”工作领导小组。组长：刘爱武院长副组长：张术成副院长王英池业务副院长马艳苹副院长冀绍臣副书记杨洪利副书记焦文学副院长李玉刚副院长刘卯通副院长组员:郑会秋考核办、客服

3、部主任陈顺敏药剂科主任曹冬梅护理部主任董玉莲院感办主任刘洋 财务科、信息科主任张锡存监审科主任张伟杰农合医保科主任杨海辰医务科主任领导小组下设办公室，办公室设在医院综合办公室，确保机构、人员、职责“三落实” 。五、基本原则（一）坚持以人为本。 坚持以病人为中心，从病人需求出发，认真梳理、分析、解决本院在医疗服务方面存在的突出问题，切实改善群众看病就医感受。采取有效措施，充分调动和发挥广大医务人员积极性，不断完善医疗服务行为，将以病人为中心的理念内化于心、外化于行。（二）坚持因地制宜。 立足本院实际，根据群众就医服务需求，针对医疗服务布局、流程、设施等方面存在的不合理、不科学、不方2便等问题，细

4、化并落实改进举措。要注重实效，力戒形式，让群众实实在在感受到改善医疗服务的成效。（三）坚持改革创新。 以改革的精神和创新的思维推动活动深入落实。要敢于创新管理方式、服务举措，改革传统的服务体系、服务流程、资源配置、服务模式等。要充分运用信息化、网络化手段，使医疗服务管理更加先进、流程更加科学、就医更加便捷。（四）坚持质量优先。 在改善医疗服务过程中，要始终坚持把提高医疗质量、保障医疗安全放在首位，遵循医学科学和规律，切实加强医疗质量安全管理，认真贯彻落实医疗质量安全管理的核心制度和基本规范，规范医疗服务行动，确保医疗质量和患者安全。（五）坚持持续改进。 密切跟踪关注群众看病就医需求，及时采取一

5、切可行的措施，不断推出新方法、新举措。努力从体系、体制、机制、制度等方面创新改进，分析深层次原因、寻找治本之策，持续改进医疗服务，提高服务能力和服务水平，促进卫生事业持续健康发展。六、具体措施（一）强化“以医疗质量为核心”的管理理念，全面落实医院管理的核心制度，规范诊疗流程，保障医疗安全。1. 进一步规范诊疗行为。（ 1）加强质控体系建设。 我院要实行全面质量管理和全程质量控制，建立健全从患者就医到离院医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系；强化医院院级、科级质控管理和自我管理的三级管理体系，不断修订完善质量考核体系、考核标准，保障医疗质量的持续改进。我院各质控委员会、各质控小组要充分发

6、挥作用，加强对相关专业医务人员的指导和培训，积极开展质控活动，定期对全院各科室进行本专业医疗质量检查、考核和评价，促进我院医疗质量管理和评价的规范化及同质化。（ 2）加强人才队伍建设。贯彻落实继续医学教育和住院医师规范3化培训工作，提高卫生技术人员能力素质，组织开展病历书写评比以及医疗、护理、院感“三基”培训和考核活动，提高医务人员病历书写质量，规范基本操作流程，强化基本操作技能。医务科、护理部、院感办等职能科室要配备足够的专职人员，具有相应的管理水平，能够很好地履行职能。（ 3）强化医疗安全管理。 严格贯彻落实首诊负责制度、 三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理

7、制度、会诊制度、查对制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、分级护理制度、临床用血审核制度等十四项核心制度。落实患者安全措施，提高患者身份识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。落实手术安全核查制度，确保患者正确、手术部位正确、操作正确。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。（ 4）推广临床路径管理。 大力推行临床路径，到 2017 年底，我院 70%的出院患者按照临床路径管理。规范检查和治疗行为，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就医。（ 5）推动临床合理用药。 继续加强我院抗菌药物临床应用管理，各项指标控制在抗菌药物专项整治要

8、求指标范围内。 规范激素类药物、肿瘤类药物、 辅助用药临床应用， 建立临床科室与感染、 微生物检验、临床药学等多学科合作机制，加强药物临床使用干预，推行个体化用药。开展静脉用药集中调配，降低患者用药损害，确保用药安全和职业安全。（ 6）加强医院感染控制。 贯彻落实医院感染管理办法及控制医院感染的相关技术规范和质控标准，加强医院感染监测。落实国家预防与控制医院感染行动计划（2012-2015 年），加强我院感染检测平台建设和人员队伍建设， 开展“院感基层行活动” 。加强医疗废物管理。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。（ 7）推动检查结果互认。 在加强医疗质量控制的基础上， 我院要积极推进医疗机构

9、检验检查结果互认工作。4（ 8）推进院务信息公开。 规范实施院务公开， 切实维护患者知情权。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、 药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额详细、清晰，利用手机等移动设备或者其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，实现明白、合理收费。（ 9）杜绝过度医疗行为。 继续开展过度医疗病历评审活动， 结合临床路径管理、处方点评等措施，随机抽取运行 ( 归档 ) 病历及相应的费用清单，重点选取发病率高、诊疗费用高的疾病和技术，如肿瘤治疗、心脑血管疾病治疗、骨科关节置换、内固定等，根据诊疗常规、相关标准从入院标准的符合情况、不合理检查、不合

10、理治疗、不合理用药、不合理使用一次性高值耗材、不合理收费、其它不合理违规行为共 7 个方面进行检查， 杜绝过度医疗行为， 合理设置费用增长幅度，有效控制医药费用。逐步扩大实施单病种费用控制范围，降低患者费用负担。（ 10）严厉打击商业贿赂。 落实中央“八项规定”和国家卫生计生委行风建设 “九不准”，强化医疗卫生行风和医德医风建设。 坚决打击遏制药品购销领域的商业贿赂和不正之风，严格规范医疗机构采购药品、医用设备和医用耗材，严肃查处红包、回扣等行为。完善廉政谈话、诫勉谈话、约谈等工作机制。开展警示教育，宣传先进典型，培养良好的职业情操。落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度。2. 进

11、一步加强护理质量管理。（ 11）加强护理力量配备。 按照责任制整体护理的要求配备护士，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于 95%。普通病房实际护床比不低于 0.4:1 ，重症监护病房护患比为 2.5-3:1 ，新生儿监护病房护患比为 1.5-1.8:1 。门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。（ 12）深化优质护理服务。 继续扩大优质护理服务覆盖面，我院全面开展优质护理服务，并结合医院、 科室实际， 充分体现专科特色。5责任护士要全面履行护理职责，根据所负责患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，提供患者满意的护理服务。（ 13）实施护理岗位管理。 按

12、照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则，合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件， 建立岗位责任制度， 实现护士从身份管理向岗位管理的转变，建立基于护理工作量、质量、难度、风险度和患者满意度的绩效考核制度，提高管理效率，调动护士积极性。（ 14）探索延伸护理服务。 积极探索为患者提供延续性护理服务，将护理服务延伸至家庭社区和养老机构。加强医院老年病科和肿瘤、老年病专科医院的护理服务能力建设，为符合条件的慢性病患者、老年患者、长期护理和康复期患者提供专业的居家护理服务。（二）强化“以病人为中心”的服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，推动医院现代化管理。1. 进一步改善门诊服务。

13、（ 15）优化门诊布局流程。 根据门诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分层、分区、分科设置挂号、缴费窗口、候诊区，有效引导和分流患者。优化门诊“一站式”服务和导医服务， 开设简易门诊、 夜间门诊以及与之配套的取药窗口。（ 16）保持环境整洁舒适。 做好候诊、就诊区域及各楼层环境卫生保洁，加强卫生间、 垃圾箱等环境管理， 保持群众就医环境的干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟有关要求，诊区内统一设置禁烟标识，室外设立标示醒目的吸烟区域。（ 17）设置醒目规范标识。 在就诊区域内设置建筑平面图、科室分布图和导医咨询台。 完善就诊流程引导系统。 工作人员 （包括

14、实习、进修人员等）要着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患者识别。各科室、部门等指示标识准确、规范、清晰、明了；危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。（ 18）改善便民服务设施。 进一步完善本单位自助预约、挂号、查询等服务，设置饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施，完善6无障碍设施， 放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。在手术室等特殊区域外设立家属等候区，开设自动取款机、休闲区等服务设施。酌情考虑设立警务室。（ 19）缩短患者等候时间。 根据门诊就诊患者病种进行排序，科学安排各专业出诊医师数量，保障患者享有足够的诊疗时间。合理安排检验检查设备以及人力资源，缩短检

15、查等候时间和出具检查报告时间。通过诊室内记账、诊间结算、手机支付等信息手段，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费、取药等候时间。中医医疗机构要根据中医诊疗特点优化服务流程，缩短患者等候时间。（ 20）推进预约诊疗工作。 积极建立网络、电话、窗口、诊间、社区和乡镇基层医疗机构等多种预约方式，方便患者预约。进一步扩大预约比例，积极落实预约优先，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊和入院。为基层医疗机构转诊预留足够号源，支持双向转诊，推动分级诊疗。加强专家门诊号的管理，杜绝“炒号”牟利行为。2. 进一步改善急诊急救服务。（ 21）加强急诊力量配备。 加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不得推

16、诿、 拒诊急诊患者。 根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量，在急诊量大的夏季和冬季，要配备急诊加强班，确保急诊急救工作有效开展。（ 22）落实应急救助制度 。对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要按照救治规范要求，及时有效救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。（ 23）及时救治危重患者。 加强医院急诊科和急救中心（站）标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道建设。实行急诊患者按病情轻重分级分类分区处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。（ 24）

17、强化院前急救服务。 完善院前急救医疗服务体系，规范院前急救车辆配备和管理，并建立长效机制。完善院前急救转运服务流7程，加强院前急救人员岗前培训和院前急救骨干队伍培训。3. 进一步改善住院服务。（ 25）完善入、出、转院服务流程。 做好入、出院患者指引工作，入、出院事项要实行门诊告知和床边告知。要做好入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候。要加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现转院（科）医疗服务无缝衔接。（ 26）改善患者住院条件。 加强我院各病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。逐步设立住院服务中

18、心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，提供临床营养服务。（ 27）推行日间手术和多学科协作诊疗。 鼓励部分专业在具备微创外科及麻醉支持的条件下， 选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。鼓励院内各科室探索建立多学科协作诊疗模式，发挥其在疑难病诊断、慢性病全程管理、确定肿瘤最佳治疗方案等方面的作用，进一步方便患者诊疗。（ 28）开展患者随访和满意度评价。 按照省卫生计生委河北省公立医院患者回访中心建设标准 （试行）要求，规范建立患者回访中心，利用电话、短信、微信、门户网站、信函等多种

19、形式，开展出院患者回访工作，进一步改进住院服务。住院患者回访知晓率和出院患者按时回访率均要达到 100%，回访成功率要达到 70%以上。按照省政府纠风办、省卫生厅关于在全省医院开展患者满意度评价机制建设的意见要求，建设患者满意度评价系统，在服务窗口、门诊大厅和每个住院病区，安装能够满足患者评价需要的满意度评价设备，开展门诊、住院患者满意度评价。门诊和住院患者对满意度评价知晓率要分别达到 90%和 100%；门诊和住院评价器点击率要分别达到80%和 90%。4. 进一步发挥信息技术优势。8（ 29）加强信息化导诊服务。 通过新媒体、微平台等途径告知医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。对门诊等

20、候、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务。（ 30）加强医院管理信息化平台建设。 要加强信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。运用信息化手段加强对医务人员诊疗行为的管理。推行电子病历，建立互联互通的大数据信息库，在保障患者隐私的前提下，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务。（ 31）提供信息查询服务和即时结算服务。 在保障患者隐私的前提下，提供自助打印、手机终端、电话告知、网络查询等多种形式的检查检验结果查询服务。加强医院外网建设，完善网站功能，及时更新内容，方便患者查阅健康和就诊信息。开展即时结算，垫付参合农民补偿资金，并定期与经

21、办机构结算。逐步扩大血费出院即报覆盖范围，进一步方便无偿献血相关人员报销血费。（ 32）推广远程医疗服务。 规范开展远程医疗流程，扩大优质资源的覆盖面，强化远程医疗服务网络建设和使用，2017 年底，全部建成并纳入省远程医疗服务平台。5. 进一步方便患者就近就医。（ 33）推进和规范医师多点执业。 继续贯彻落实国家、省相关政策，鼓励支持大医院医师到基层医疗卫生机构、社会办医疗机构多点执业。严格医师岗位管理，加强行业自律和社会监督，规范医师多点执业行为，确保医疗安全和医疗质量。（ 34）提升县级医疗机构综合服务能力。 抓好县级医院综合能力提升试点工作，推进我院标准化建设和县级医院综合改革。开展城

22、乡医院对口支援，加强县级医院以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，提高医院管理水平和综合服务能力，满足县城居民基本医疗服务需求。（ 35）进一步加强分级诊疗。 结合县级公立医院改革和城市公立医院改革，推动建立不同层级、不同类别医疗机构的分工协作机制。9接受三级医院转诊的高血压、糖尿病、 心脑血管疾病、 呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由我院实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解三级医院就诊压力，满足患者需求。（ 36）加强与京津医疗合作。 紧紧抓住京津冀协同发展这一重大历史机遇，结合承接北京医疗功能疏解，深化京津冀重点医疗卫生协同发展重点项目的合作，努力实现政策

23、突破和制度创新，建立长期深入合作的长效机制，方便我县患者就近享受京津优质医疗资源。6. 进一步注重医学人文关怀。（ 37）注重健康教育和康复服务。 在医院门诊和病房普遍开展多形式的健康宣教，引导患者养成健康生活方式。对发病率高、影响人民群众身心健康的疾病，定期开展专题健康讲座。加强康复医疗服务能力建设，建立康复处方制度，加强对门诊慢性病患者、住院康复期患者的康复指导，建立医院与社区卫生服务机构和其他专业康复机构协调配合机制，对出院需要进一步康复的患者，指导做好社区康复、家庭康复和专业康复。（ 38）注重保护患者隐私。 严格执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护

24、设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。除监护病房外，杜绝男、女患者同室现象。配备必要的服务设施，充分尊重患者的民族习惯。（ 39）加强社工和志愿者服务。 落实省卫生厅关于进一步推进“志愿服务在医院”活动的通知要求，进一步壮大医院社工和志愿者队伍，加强医院社工和志愿者队伍建设，不断完善社工和志愿者服务，提升志愿服务内涵，充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。积极开展社工和志愿者服务， 优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。儿童医院、艾滋病定点医院等专科医院可以与儿童、艾滋病患者关爱等组织合作，提供体现专科特色的志愿者服务。（ 40）展现良好精神风貌。各积

25、极推进卫生计生核心价值观建设，10深入开展“修医德、强医能、铸医魂”活动，倡导医务人员进一步弘扬“对工作极端负责，对人民极端热忱，对技术精益求精”的白求恩精神，树立“为人民健康服务”的宗旨意识和“一切为了人民”的群众意识，坚持以患者满意为最高标准，向刘琼芳、贾永青等先进典型学习，坚守职业道德操守，持续改进服务态度，展现医务人员良好职业态度和精神风貌。（三）强化以“营造和谐的就医环境”为根本的管理理念，继续深入做好平安医院创建工作，维护医院正常秩序，保障医患双方合法权益。（ 41）注重医患沟通。 加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识，掌握沟通技巧，创新沟通方式，及时了解患者心理需求

26、和变化，充分尊重患者的知情权、同意权、选择权。对接受手术、有创诊疗操作和重症患者要做好宣教、解释和沟通，提供有效心理疏导，采取措施舒缓患者和家属的紧张、恐惧、不安情绪。（ 42）规范院内投诉管理。 提供有效途径方便患者投诉，有统一的专门部门和专门人员负责患者投诉处理和反馈。我院已成立独立的医患沟通办公室。对患者反应的问题要建立台账，及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题要及时督促整改、持续改进。（ 43）推进“三调解一保险”机制建设。 公开医疗纠纷的解决途径和流程，积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。推进医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担相衔接的处理机制

27、建设。力争2015 年参保医疗责任保险参保率。七、活动步骤（一）动员部署（2015 年 4 月）本阶段主要完成工作准备、动员和组织发动。结合工作实际制定本院具体实施方案，对本年度“医院人性化精细管理暨进一步改善医疗服务计划”活动进行安排部署，细化任务措施，明确责任要求。（二）组织实施（2015 年 4 月-2015 年 11 月）1. 贯彻落实。 我院继续深入开展本年度“医院人性化精细管理活11动”。一是加强管理， 进一步完善质量、 安全管理体系； 二是 加强宣传，组织媒体开展宣传报道活动。2. 医疗机构自查。 各科室要定期开展自查自纠，对照任务目标进行认真梳理、客观评价，找出差距和不足，分析

28、产生问题的原因和根源，制定切实可行的整改方案和措施，坚持持续改进。对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理并上报医院综合办公室。3. 督查与评价。 院综合办公室统一对各科室工作开展情况采取明察和暗访相结合的方式进行督查考核，做到有考核、 有改进、 有提高。（三）总结提高（2015 年 11 月-12 月）各科室要认真总结本科室的工作开展情况，并将总结报告（包括采取的措施、取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等）于11月5日前上报院综合办公室，院综合办公室于11 月 25 日前上报市局医政科教处。市卫生局结合督导检查结果和各地活动开展情况进行总结，组织召开活动经验交流会，宣传推

29、广好的做法和先进经验，将其纳入质量计分管理，并列为年终考核重要评价内容之一。八、工作要求（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。我院 高度重视此项工作，实行一把手负责制。明确工作任务，完善工作制度，落实工作责任，建立季度工作计划，确保各项措施落到实处。明确医疗机构负责人为第一责任人，切实加强组织领导，要充分调动医务人员积极性，通过提高医务人员满意度更好地为患者服务。（二）强化质量管理，消除安全隐患。 按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导和培训力度，重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重

30、点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医12疗安全。（三）明确活动目标，动员社会参与。 围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与， 宣传推广一批管理规范、 质量可靠、 群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。（四）建立长效机制，逐步转向常态。 加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。我院要根据活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，结合二级以上公立医院等级评审及民营、厂企医疗机构医疗质量计分管理工作，全面抓好进一步改善医疗服务行动，促进“医院人性化精细管理活动”向专业化、精细化、系统化纵深发展，确保医疗质量、医疗服务水平持续改进提高。涞水县医院二一五年四月七日13