急诊科诊疗常规一

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1、第一章急诊症状鉴别常规第一节心脏骤停【临床表现】（一）基本表现1、发病或受伤后24小时内心脏停搏。2、意识突然丧失。3、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。4、呼吸停止或抽搐样呼吸。（1）将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。（2）听病人是否有呼吸声。（3）看胸廓有无起伏。5、瞳孔散大固定。（1）常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。（2）12分钟后才出现瞳孔固定。（3）部分在心脏骤停后无瞳孔散大。（4）不能作为早期诊断依据。6、全身发绀。7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。（二）问诊要点1、不适宜花时间详细询问病史。2、扼要询问目击者：（1）发作时就诊时间。（2）患者发作前症状，当时

2、所处环境。（3）有无外伤史。（4）心脏病史。（5）药物、化学品中毒史。【病因和主要病理生理改变】（一）病因1、心源性病因（1）急性心肌缺血：心脏骤停病例中心源性约占75%；最常见是急性心肌缺血。整理为word格式（2）原发性心律失常。（3）心肌炎、心肌病。（4）电解质紊乱：高钾血症；低钾血症；低镁血症；低钙血症。（5）心脏瓣膜病变。（6）心力衰竭。（7）心脏破裂。2、非心源性病因（1）肺栓塞。（2）心包填塞。（3）空气栓塞、脂肪栓塞。（4）张力性气胸。（5）缺氧、窒息、二氧化碳潴留。（6）大出血、出血性休克。（7）重症感染。（8）严重酸中毒。（9）药物或化学品中毒：抗心律失常药物；洋地黄类药物

3、；受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；三环类抗抑郁药物；一氧化碳中毒；氰化物中毒；毒品。（二）病理生理1、各脏器对缺氧耐受性不一（1）大脑：46min。（2）小脑：1015min。（3）延髓：2025min。（4）心肌和肾小管细胞：30min。（5）肝细胞：12h。2、血液再灌注和再灌注损伤（1）缺血组织再灌注加重细胞的损伤或死亡。（2）再灌注血含有大量有害物质（氧自由基、铁自由基、超钙负荷等）。（3）但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。（4）关键是在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌注，要求再灌注血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供正常血供的25%30%以上。整理为word格式【院前

4、处理】1、就地心肺复苏：基础生命支持。2、A（airway）：保持气道通畅。3、B（breath）建立人工呼吸。4、C（circulation）建立人工循环。5、有条件场地使用体外自动除颤器。6、及时呼救，转运至最近医院。7、建立静脉通路。8、心电图，心电监护。【急诊检查】（一）基本检查1、评估气道、呼吸、循环。2、建立人工通气和循环（持续心脏按压）。3、恢复自主循环后分析病因和下列检查。（1）尿常规。（2）电解质、肝肾功能、血糖。（3）心肌损伤标志物。（4）动脉血气。（5）心电图。（6）胸部X线（床旁）。（二）备选检查1、超声心动图。2、血药浓度。3、毒理学分析。【诊断和鉴别诊断】（一）诊断

5、1、意识突然丧失。2、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。3、心电图。（1）心室颤动或扑动、持续性心动过速。（2）电机械分离。（3）心室停搏。整理为word格式4、根据前两项即可作出临床诊断。（二）鉴别诊断急性意识障碍（有脉搏）：（1）晕厥。（2）虚脱。（3）急性脑血管病。（4）低血糖。（5）急性气道阻塞。（6）头部创伤。【急诊治疗】（一）基本处理1、基础生命支持（BLS）直至恢复自主呼吸循环。（1）基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏（ABC），和体外自动除颤器（D）使用。基础生命支持的处理流程见图1-1。图1-1成人基础生命支持处理流程整理为word格式（注

6、：“成人”指8岁，*一个CPR周期包括30次心脏按压和随后的2次人工呼吸；ALS：高级生命支持，CPR：心肺复苏）（2）A：保持气道通畅：人工或吸引器清除呼吸道异物（如义齿、呕吐物）；怀疑为气道异物可采用Hemilich手法排除；患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；气道内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；必要时环甲膜穿刺、气管切开。（3）B：人工呼吸：最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；在抢救室气管插管前简易呼吸器（球囊面罩）人工呼吸；无论何种人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊面罩、球囊对高级气道）均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显的提

7、高；迅速气管插管后用呼吸机机械通气。（4）C：建立人工循环（胸外按压）：胸前区拳击：2025cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击，拳击仅限12次。3组病例研究表现室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复心律，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推荐在BLS时应用，在ALS时不推荐也不反对。胸外按压方法：按压部位应在胸部正中，胸骨的下半部，两乳头之间，即把手掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压在其背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。要求按压快速而有力，使胸骨下陷45cm左右，胸骨下压时间及松开时间基本相等，放松时手掌不能离

8、开胸壁。保证胸廓充分回弹，胸外按压间歇最短化。用力按压、快速按压原则（每分钟按压频率100次）。要耐心持续按压，直到脉搏和血压均恢复正常。因抢救需要停止按压时，不要超过1560秒。建议所有年龄段的病人（新生儿除外，新生儿CPR中所指出生后第一小时还没有离开医院的新生儿）CPR时按压/通气比例为30:2，目的在于提供更长时间不间断胸外按压。如果人工气道（气管插管、喉罩等）已经建立，而且为两人CPR，则每分钟通气810次，且不用呼吸与胸外按压同步；如为两人CPR，每2分钟交换操作，以免按压者疲劳；如多人参与急救，应每2分钟更换胸外心脏按压者。心跳和脉搏检查应在5组（或2分钟）心肺复苏后进行。（5）

9、D：非同步直流电除颤：心脏骤停最常见和最初发生的心律失常是心室颤动（室颤），终止室颤最迅速、最有效方法为电除颤；电除颤的另外一个指征是无脉室速。现在观点认为如果1次电击未能终止室颤，则再次电击增加的益处也很有限；2005复苏指南推荐在1次电击除颤后立即恢复CPR，而不是以前所指3次电击。不应在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳，而应是重新恢复CPR，5组CPR（2分钟）后在再检查脉搏和心律，必要时再进行另一次电击除颤。关于电击板位置：右侧电极板放在病人右锁骨下方，左侧电极板放在与左乳头平齐的左胸下外侧部。整理为word格式关于除颤能量：一开始即应用高能量（360J）除颤的观点已得到一致认可，如病

10、人仍为室颤，下一次及以后的除颤能量均为360J，简化了营救人员的操作流程；现代生产的AED和除颤器几乎都是双向波除颤器，使用直线双向波型除颤首次除颤能量为120J，使用双向方形波时除颤能量为150200J，后续除颤能量相同和选择更高能量；如不清楚厂家提供的除颤能量范围，则可选择200J。临床上有人主张“盲目电击”（指心脏骤停后尚不知心脏骤停属哪种类型而进行电击除颤），以争取时间，尤其急性心肌梗死、急性心肌缺血患者。2、建立静脉通路。3、心电监护。（二）高级心脏生命支持（ACLS）（处理参见图1-2，见插页）1、心室颤动或无脉室速（1）心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。（2）心电图表现：QR

11、S波群和T波均不能辨别，代之以连续的不定型的心室颤动波；室动也是死亡心电图表现，但往往很快转为室颤。（3）成功救治室颤型心脏骤停，须迅速地联合运用CPR+AED。2、无脉有电活动（PEA）（1）包括电机械分离、室性逸搏心律、特发性室性心律、除颤后特发性室性心律、严重心动过缓等。（2）心脏保留心电的节律性，但不产生有效的心肌机械性收缩，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。（3）心电图表现：宽而畸形、频率缓慢（多小于30/min）QRS波群。3、心室停搏（1）心室完全丧失电活动而处于静止状态。（2）心电图表现：出现直线（三个以上导联）；或仅有心房波，窦性、房性和结性冲动不能到达心室；心室内起搏点不

12、能发出冲动。（3）心室停搏和PEA的处理基本相同，以CPR和病因（包括并发症）治疗为主，除颤无效，病人存活率低。（三）药物1、肾上腺素和血管加压素（1）肾上腺素：室颤和无脉性室速：标准剂量1mg/次，静脉途径/骨髓腔内给药，如未建立IV/IO通路，气管内给药22.5mg，每35min重复，到目前为止并没有大规模临床试验证实大剂量肾上腺素提高存活率和改善神经系统恢复。整理为word格式心室停搏和PEA：无较好的疗效，没有证据支持或反对肾上腺素用于PEA，有待进一步研究。（2）血管加压素：室颤和无脉性室速：40U，静脉途径/骨髓腔内给药，单剂。与肾上腺素作用相同，可以替代第一剂（或之后）肾上腺素；

13、心室停搏和PEA：一组大样本研究显示血管加压素（较肾上腺素）增加PEA病人存活率，但不能显著改善神经系统功能恢复。2、阿托品（1）能有效解除迷走张力，用于心室停搏和PEA。（2）推荐剂量：1mg，iv，每35min重复，不超过3剂。（3）目前多数研究显示其疗效有效，期待更大规模的研究。3、抗心律失常药物（1）胺碘酮：用于室颤和无脉性室速病人；病人对CPR、除颤、肾上腺素、血管加压素无反应时考虑使用；临床研究证实胺碘酮可提高这类病人的存活率；首剂300mg，静脉途径/骨髓腔内给药，如无效，可追加150mg。（2）利多卡因：用于室颤无脉室速病人；3组随机对照研究显示，和胺碘酮相比，ROSC（自主呼

14、吸循环恢复）率低，且更易发生心室停搏；作为胺碘酮的替代品；用法：11.5mg/kg，首剂，间隔510min增加0.50.75mg/kg，最大3mg/kg，iv。（3）硫酸镁：用于尖端扭转型室速时；用法：12g，用5%葡萄糖10ml稀释，520min内，静脉途径/骨髓腔内给药。（四）复苏后处理1、如有条件在高级心脏支持的同时就可着手进行。2、治疗引起心脏骤停原发病（1）急性心肌梗死：冠脉重建。（2）吗啡、二醋吗啡中毒：纳洛酮。（3）张力性气胸：胸腔闭式引流。（4）心脏破裂：外科手术。3、维持呼吸循环功能（1）血气分析，胸片。（2）补液，血管活性药物。（3）抗心律失常治疗。整理为word格式（4）

15、机械通气，适当过度通气。4、纠正水电解质紊乱。5、营养支持（1）胃肠外营养支持。（2）鼻胃管：鼻饲。6、监测肾功能、电解质、血糖、红细胞比积7、维持理想体温（1）防止高热、超高热。（2）亚低温脑复苏。8、神经病学评估（1）组织循环恢复后反复进行神经病学评估。（2）重点：脑干反射、格拉斯哥评分。（五）心肺复苏特殊问题1、不施行心肺复苏（1）复苏现象危及医护人员生命。（2）发现患者有下列情况：尸斑；尸僵；有腐败分解证据；致命性解剖或生理异常（如断头）。（3）患者事先不同意复苏遗嘱。2、临床死亡判断标准（1）患者对任何刺激无反应。（2）多次测量生命体征：无自主呼吸和循环；无脉搏；血压测不出。（3）心

16、肺复苏30min心脏自主循环不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）。（4）致命性解剖或生理异常。【住院指征】1、自主循环恢复。2、收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】不考虑从急诊室出院第二节休克【临床表现】整理为word格式（一）基本表现1、低血压（1）成人肱动脉收缩压低于90mmHg。（2）或较基础血压降低30mmHg以上。（3）脉压减小。2、生命体征性改变（1）仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。（2）改变体位后35min测量脉搏、血压。（3）收缩压下降超过1020mmHg。（4）伴脉搏增加超过15次/分。（5）患者感头昏不适。3、组织灌入不足表现（1）肢端湿冷。（2）皮肤苍白或发绀

17、。（3）外周脉搏搏动未扪及或细弱。（4）烦躁不安，易激惹。（5）神志淡漠，嗜睡，昏迷。（6）尿量减少或无尿。4、交感神经兴奋（1）精神紧张，焦虑。（2）过度换气。（3）大汗。（二）各类休克临床表现1、心源性休克（1）心前区疼痛。（2）牙痛，肩关节痛，上腹痛。（3）呼吸困难及急促。（4）颈静脉怒张。（5）肺部啰音。（6）心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。（7）恶心、呕吐。2、感染性休克整理为word格式（1）发热或低休温。（2）呼吸浅速。（3）心动过速或心动过缓。（4）感染病灶表现。3、出血性休克（1）血容量丢失1）轻度失血（丢失血容量15%）：焦虑，心动过速，脉压增大。2）中度失血（丢

18、失血容量15%30%）：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。3）重度失血（丢失血容量30%以上）：意识精神状态改变，少尿或无尿。（2）出血表现1）呕血，便血。2）咯血。3）诊断性腹穿见不凝血。4）后穹窿穿刺见不凝血。5）产生出血。6）大血管穿透性损伤。4、过敏性休克（1）有接触过敏原病史。（2）突然发病。（3）皮肤红斑和瘙痒。（4）胸闷，气短。（5）腹部不定位的隐痛或绞痛。（6）恶心、呕吐，腹泻。（7）二便失禁。（8）喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。（9）面色苍白，四肢厥冷。（10）脉搏细弱，血压下降。（11）烦躁不安。（三）休克合并症1、急性呼吸窘迫综合征。2、急性肾功能衰竭。整理为

19、word格式3、弥漫性血管内凝血。4、急性肝功能衰竭。5、应激性溃疡。6、急性心力衰竭。（四）问诊要点1、起病情况，可能诱因。2、现病史。（1）平时血压。（2）心脏病症状。（3）近期感染性疾病史。（4）昆虫叮咬史。（5）目前用药情况。3、既往史（1）心脏病。（2）高血压病。（3）糖尿病。（4）手术外伤史。（5）吸毒史。（6）既往过敏史。4、女性月经史。【病因和主要病理生理改变】（一）病因1、心源性休克（1）急性心肌梗死。（2）急性乳头肌功能障碍。（3）二尖瓣腱索断裂。（4）心脏破裂。（5）心肌炎，心肌病。（6）瓣膜性心脏病。（7）严重心律失常。（8）心包炎，心包填塞。（9）肺栓塞。整理为wor

20、d格式（10）张力性气胸。2、感染性休克（1）严重全身性感染（细菌，真菌）。（2）肺炎。（3）肠穿孔。（4）化脓性胆管炎。（5）胆襄炎。（6）腹膜炎。（7）感染性心内膜炎。（8）纵隔炎。（9）脑膜炎。（10）化脓性关节炎。（11）血栓性静脉炎。（12）脏器脓肿。3、出血性休克（1）脏器钝性或穿透性损伤（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）。（2）宫外孕。（3）上消化道大出血。（4）大咯血。（5）腹主动脉瘤破裂。4、低容量性休克（出血以外）（1）大面积烧伤。（2）剧烈呕吐、腹泻。（3）肠梗阻。（4）用退热药后大汗，未及时补液。5、过敏性休克（1）医源性1）药物过敏（抗生素，激素及酶类等）。2）血制品和异种

21、蛋白。3）造影剂。（2）食物过敏。（3）昆虫叮咬和毒蛇咬伤。整理为word格式6、药物和化学品中毒（1）受体阻滞剂。（2）钙离子拮抗剂。（3）可乐定。（4）洋地黄类制剂。（5）硝酸酯类。（6）阿片类物质。（7）拟交感药（可卡因，苯丙胺类）。（8）镇静催眼药。（9）抗抑郁药。（10）胆碱能药物（有机磷和氨基甲酸酯类农药，乙酰胆碱，毒扁豆碱）。7、神经源性休克脊髓损伤。（二）病理生理1、休克病理生理变化要点组织器官血液灌注不足。2、影响组织灌注的因素（1）微循环和血管的调节；（2）心脏功能；（3）血管内皮功能；（4）血液流变学。3、休克按病理生理特点可分为（1）心源性休克；（2）低血容量性休克；（

22、3）分布性休克；（4）阻塞性休克。【院前处理】1、心电、血压及血氧监测。2、给高浓度氧。3、建立大口径静脉通路。4、意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5、如患者无急性心衰表现，给晶体液。6、对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。7、过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。整理为word格式8、对急性心肌梗死者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】（一）基本检查1、血、尿常规。2、电解质，肝肾功能，血糖。3、心肌损伤标志物。4、动脉血气（有条件者查乳酸水平）。5、凝血功能（PT，APTT）。6、ABO血型，Rh因子。7、心电图。8、胸部X线检查（床旁）。9、导尿，记录每小时

23、尿量。（二）血选检查1、血培养和药敏。2、尿培养。3、C-反应蛋白。4、淀粉酶。5、毒理学分析。6、妊娠免疫学试验。7、床旁超声（查心脏、主动脉、腹腔脏器及子宫附件）。8、中心静脉导管。9、Swan-Granz导管。10、上消化道内窥镜。11、血管造影。12、腰椎穿刺。【诊断和鉴别诊断】（一）休克诊断要点1、有典型的临床表现。2、成人肱动脉收缩压低于90mmHg，多数为7080mmHg甚至更低。3、或较基础血压下降30mmHg以上。4、微循环和组织灌注不足表现。整理为word格式（二）各型休克的诊断要点（表1-1）表1-1各型休克的诊断要点休克类型常见基础疾病诊断要点心源性休克低血容量性休克阻

24、塞性休克分布性休克心肌梗死、心肌病及心律失常等大量出血；严重脱水（烧伤、腹膜炎或肠梗阻等）心包填塞大面积肺梗塞感染性休克过敏性休克神经原性休克低血压伴外周血管阻力增加临床征象（如脉搏细弱、皮肤湿冷），器官灌注不足（尿量、意识改变）血容量大量丢失临床病因，休克表现，中心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很快改善即可诊断心动过速、血压下降、反常脉、ussmauls征，查胸部X线、超声心动图确诊诊断较困难，可表现为猝死，核素扫描、肺血管造影有重要诊断价值休克的同时具有系统性炎症反应综合征，局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染存在除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻诊，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛，

25、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪或截瘫等（三）鉴别诊断1、低血压（1）慢性低血压。（2）急性低血压1）休克；2）晕厥；3）急性运动性血管麻痹。（3）体位性低血压1）特发性直立性低血压；2）继发性直立性低血压；3）平卧位低血压综合征。（4）晕厥，晕针。整理为word格式（5）昏迷。（6）虚脱（短暂的循环衰竭）1）使用解热镇痛药物。2）崩漏。3）晕堂。4）身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。（7）用药过量（如快速输入氯化钾）。【急诊治疗】（一）基本治疗1、仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2、心电、血压、血氧监测。3、建立大口径静脉通路。4、考虑深静脉

26、插管，中心静脉压监测。5、保持气道通畅，吸高浓度氧。6、气管插管指征。（1）意识障碍。（2）呼吸停止。（3）呼吸道不通畅。（4）高流量法不能充分氧合。（5）通气衰竭（急性呼吸性酸中毒）。（6）装有机械夹板的连枷型胸壁。7、对非心力衰竭患者快速静脉补液。8、出血性休克应紧急止血（压迫、手术）。9、置入尿管，计每小时尿量。10、根据休克基础病因各专科会诊。（二）各类休克急诊处理1、心源性休克（1）急性心肌梗死1）有效镇痛；2）急诊血运重建（经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术）；3）血流动力学监测（指导血管活性药物使用）；4）主动脉内球囊反搏（二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂）；整理为word格式5）心

27、脏外科手术。（2）急性心力衰竭1）吗啡；2）速尿；3）如血压还可以，给予扩血管药物（硝普钠、硝酸甘油）；4）显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；5）正性肌力药物不作为一线用药。2、感染性休克（1）补充晶体液和胶体液。（2）抗感染治疗。（3）脓肿切开引流。（4）必要时手术治疗。1）化脓性梗阻性胆管炎；2）急性弥漫性腹膜炎；3）脓胸；4）坏死性肠炎。（5）去甲肾上腺素和（或）多巴胺。（6）明确并控制感染源。3、出血性休克（1）建立两条大口径静脉通路。（2）交叉配血，尽早输血。（3）生命垂危患者输入O型血。（4）凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。（5）血小板低或功能障碍者输血小板。（6）在不影

28、响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。（7）临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。（8）出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。4、过敏性休克（1）停用和清除过敏原。（2）保持呼吸道通畅防窒息。（3）静脉补充等渗液。（4）肾上腺素（1：1000）0.30.5mg，肌肉/皮下注射。整理为word格式（5）抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。（6）糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。（7）10%葡萄糖酸钙：1020ml，静脉注射。（8）顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。5、药物或化学品中毒（1）如有指征给予洗胃、活性炭。（2）必要时给予多巴胺，去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。（

29、3）阿片类物质：纳洛酮拮抗。（4）钙离子拮抗剂：补钙。【留观察指征】所有患者均直接送入急诊抢救室。【住院指征】1、过敏性休克患者（1）多次注射肾上腺素病情不见好转。（2）高龄身体虚弱患者。（3）心脏病患者。2、其他各型休克患者。3、有条件者收入加强医疗科或CCU。【出院指征】1、一般休克患者不应离院。2、过敏性休克者满足下列条件者可出院。（1）年轻无心脏病患者。（2）观察24h以上。（3）初步治疗很快见效。（4）生命体征平稳。3、出院后变态反应专科门诊就诊。4、有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。第三节胸痛【临床表现】（一）基本表现1、患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。整理为w

30、ord格式2、胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：（1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为（左）肩、胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。（2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。（二）可能伴随症状1、心慌、心悸。2、呼吸困难和紫绀。3、晕厥。4、大汗。5、恶心、呕吐。（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点（表1-2）表1-2危及生命的胸痛临床特点病因胸痛特点诱发因素或缓解因素危险因素伴随症状心绞痛胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续315min运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发，休息、使用硝酸甘油后缓解男性35岁，女

31、性45岁，绝经后妇女，高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟及家族史焦虑、气短、心动过缓或过速、恶心、呕吐、大汗心肌梗死胸骨后压榨样、窒息感，向颈、颌、肩、手臂放射，疼痛时间15min休息、硝酸甘油不能缓解疼痛同上同上主动脉夹层突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，持续性高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉缩窄、高龄、瓣膜疾病及家族史恶心、呼吸困难、大汗，相关神经病学改变肺栓塞胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性呼吸时加剧癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长期卧床、高龄焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥气胸患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史气短

32、、唇发绀整理为word格式食管破裂胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧剧烈呕吐、食管的机械操作后恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：（1）不稳定心绞痛。（2）急性心肌梗死。（3）主动脉夹层。（4）肺栓塞。（5）张力性气胸。（四）体格检查要点1、生命体征比较左或、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。2、一般情况确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。3、皮肤黏膜是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。4、颈部气管是否居中，评价颈静脉压和Kussmaul征。5、胸部有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。6、

33、心脏听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。7、腹部检查有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。8、神经系统注意寻找局灶神经系统体征。（五）问诊要点1、病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）。2、胸痛的特点；（1）发病缓急；（2）痛疼性质和部位；（3）放射痛特点；（4）持续时间和病程；（5）诱发因素和缓解因素；（6）与体位和呼吸关系；（7）危险因素；（8）既往史和伴随症状。3、患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。4、心脏和肺部疾病史。整理为word格式5、高血压病史。6、用药史和药物过敏史。7、近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。8、类似本病史和家族史。【病因和主要病理生理改变

34、】（一）病因1、潜在致命性疾病（1）不稳定心绞痛。（2）急性心肌梗死。（3）主动脉夹层。（4）肺栓塞。（5）张力性气胸。（6）食管破裂。2、心源性（1）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛）。（2）急性心肌梗死。（3）心包炎。（4）二尖瓣脱垂。（5）主动脉瓣膜狭窄。（6）主动脉夹层。3、非心源性（1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。（2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。（3）其他：剑突、颈部、胸廊和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱诊等。（4）心脏神经官能症：除外器质性疾病。（二）病理生理从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从

35、胸1胸6多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛。内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当作来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。【院前处理】1、给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。整理为word格式2、12导联心电图和心电监护。3、所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。【急诊检查】（一）基本检查1、全血细胞计算。2、血清电解质、肝肾功能试验。3、凝血功能试验凝血酶原时间（PT）凝血活酶时间（APTT）。4、脉搏氧饱和度和动脉血气评估氧合和通气情况。5、心肌损伤标志物肌红蛋白、肌型肌酸激酶同功酶（CKMB）、dTnI检测有助于急性心肌梗死早期诊断。6、心电图有助于急性心肌梗死、心肌

36、缺血、心包炎诊断。如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值，30min后需重做一次。7、胸部X线检查有无肋骨折、主动脉夹层、气胸、纵隔气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征像，如患者生命征不稳定申请床旁胸部X线检查。（二）备选检查1、胸部CT和（或）血管造影怀疑主动脉夹层。2、V/Q显像怀疑肺栓塞。3、D-二聚体怀疑肺栓塞。4、超声心动图有助于发现室壁运动异常、心包积液及心脏瓣膜疾病。5、食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。【诊断和鉴别诊断】胸痛患者病因分析和处理思路见图1-3。【急诊处理】（一）基本治疗1、主述胸痛患者在明确诊断前发诊至急诊抢救室或胸痛单元。2、建立静脉通路。3、充分给氧。4、心电

37、图血氧及血氧监测。5、会诊（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂。（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学紊乱的胸痛患者。（二）支持治疗整理为word格式1、控制疼痛（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛。（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。2、控制血压和减轻心脏负荷整理为word格式图1-3胸痛患者病因分析和处理流程图（1）心得安、美托洛尔、艾司洛尔。（2）硝普钠。（三）病因治疗1、急性心肌梗死溶栓或介入治疗。2、肺栓塞溶栓治疗。3、张力性气胸胸腔闭式引流。4、主动脉夹层或食管破裂外科手术。【留观察指征】所有患者均应留观察作胸痛

38、评价。【住院指征】1、急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。2、进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。3、患者肺疾病危险性高的患者（如冠心病史，有心衰表现）。4、拟诊为心包炎、气胸患者。5、具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。6、怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。（1）不稳定心绞痛。（2）急性心肌梗死。（3）主动脉夹层。（4）肺栓塞。（5）张力性气胸。（6）食管破裂。【出院指征】1、心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。2、明确为非致命性胸痛（1）少量气胸。（2）胸膜炎。（3）内骼肌肉疾病。整理为word格式（4）带状疱诊。（5）消化性溃疡。3、对所有急诊科出院胸患者，应安排2

39、4h内随诊。第四节意识障碍及昏迷【临床表现】（一）基本表现1、意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍（表1-3）。2、昏迷是最严重的意识障碍（1）意识障碍，随意运动丧失。（2）对外界刺激失去正常反应。（3）但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。表13不同程度意识障碍及其表现分类表现特征嗜睡昏睡浅昏睡深昏睡患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，尚能唤醒，并能用言语或运动作出反应较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入睡眠状态对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命征征平稳，角膜反射、光反射等

40、均存在对外界刺激均无反应，原始的伤害性刺激的躲避反射也消失，各种生理反射消失，病理反射出现，生命体征常有改变（二）伴随症状1、剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。2、低热要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。3、高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。4、精神症状脑炎和颞叶癫痫可能。（三）体格检查要点1、重点观察（1）生命体征和气道通畅情况。（2）有无头部外伤。整理为word格式（3）有无皮肤、黏膜异常。1）皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。2）一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。3）皮肤潮红见于感染性疾病及酒精中毒。（4）呼

41、出气体的气味如何1）烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。2）氨味可能为肝昏迷。3）尿臭者要考虑尿毒症。4）大蒜味提示有机磷农药中毒。2、一般情况良好、痛苦或危重。3、皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼（怀疑药物滥用时）。4、头颅及五官有无头颅、颌面部外伤，瞳孔大小及反应。5、颈部僵硬程度、克/布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。6、肺部双肺呼吸音是否对称，有无啰音。7、心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。8、腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠鸣音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。9、神经系统（1）局灶性神经系统体征（如偏瘫、深部腱反射不对称）。（2）巴宾斯基征。（3

42、）注意自主运动的出现或消失。（4）注意对疼痛的反射。1）有无去皮质强直（手臂和肘屈曲，腿伸展）。2）有无去大脑强直（四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓反张）。（5）Glasgow昏迷评分（GCS，表1-4）。表1-4 Glasgow昏迷评分（GCS）项目评分睁眼反应主动睁眼对语言有反应对刺痛有反应无反应4321整理为word格式语言反应正常思维混乱不适当词语不可理解的声音不出声54321肢体运动遵嘱运动局部疼痛刺激定位疼痛躲避疼痛刺激屈曲疼痛刺激伸展无反应654321注：全麻未醒或使用镇静剂的患者评分不准确。三项参数相加得最后评分。得分值越高，提示意识状态越好。14分以上正常状态，7分以下为昏迷，

43、最低分为3分（提示脑死亡或预后极差，罕有幸存者）。（6）须进行反复、多次神经系统查体。（四）问诊要点对昏迷患者应通过各种渠道（救护人员、旁观者、家属、朋友或同事等）获取详细的病史，了解发病经过。1、起病形式（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯（Adams-Stokes）综

44、合征等。2、注意询问创伤史。3、系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）。4、药物滥用史，近期药物和食物应用情况。5、患者被发现时环境状况（如附近有无高压线、室内有无煤气味）。【病因和主要病理生理改变】整理为word格式（一）病因1、器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍（1）小脑幕上局灶性损害1）硬膜下血肿。2）硬膜外血肿。3）硬膜下积液、硬膜下积脓。4）大脑肿瘤或出血。5）丘脑损伤或梗死。（2）小脑幕下局灶性损害1）脑干挤压性损伤。2）大脑出血或梗死。3）大脑脓肿或肿瘤。4）基底动脉瘤。5）脑桥出血。6）脑干梗死或脱髓鞘。7）颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。2、弥漫性损伤和代谢障碍

45、（1）内源性损伤1）脑炎。2）蛛网膜下腔出血。3）脑震荡、脑挫裂伤。4）癫痫发作后状态。（2）外源性损伤或代谢障碍1）高温中暑、触电、淹溺。2）严重感染。3）贫血。4）低血糖。5）营养不良。6）肝性脑病。7）肺性脑病。8）急性心肌梗死、严重心律失常。9）尿毒症。整理为word格式10）急性中毒。11）水、电解质及酸碱平衡紊乱。12）体温调节障碍。13）内分泌失调。在急诊科中毒（如酒精中毒、阿片类物质中毒）和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。（二）病理生理1、从反射弧角度分析（1）影响意识最重要的结构：脑干网状上行激动系统（能刺激大脑皮质，维持其兴

46、奋，使机体保持觉醒状态）损害，不可避免地出现意识障碍。（2）中枢整合机构，如大脑皮层，广泛的，弥漫的损害也会引起意识水平低下，条件反射难以建立。（3）受器、传出神经和效应器损害并不能导致意识障碍。2、意识障碍的神经生化机理十分复杂，可能与神经元膜兴奋性降低，中枢神经递质含量变化等有关。【院前处理】1、保持气道通畅，给氧。2、无呕吐和呛咳反射者气管插管。3、测血压、血糖。4、神经系统查体，GCS评分，记录瞳孔和四肢运动情况。5、记录标准12导联心电图。6、建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给予葡萄糖。【急诊检查】（一）基本检查1、指测血糖快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。2、全血细胞计数血

47、红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。3、血生化血清电解质（包括血钙）、血尿素氮和肌酐、肝功能。4、脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。5、检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。6、记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。整理为word格式（二）备选检查1、凝血功能（PT/APTT）。2、怀疑有肝性脑病测定血氨水平。3、血和尿培养怀疑感染性疾病时应考虑。4、毒理学必要时时行下列毒物或药物检测，乙醇、甲醇、乙二醇、阿司匹、地高辛、对乙酰氨基酚、镇静催眼或抗癫痫类药物、锂、类阿片物质（吗啡、海洛因、美沙酮等）、致

48、幻剂（大麻、苯环利定、麦角二乙胺等）、兴奋剂如可卡因、麻黄碱、去氧麻黄碱、甲基苯丙胺（俗称快克、水晶、冰毒、摇头丸）等。5、头颅CT或MRI（1）不是所有昏迷患者的适应证。（2）对颅内占位性病变、脑血管病变或脓肿的定位、定性诊断，CTT和MRI均有较高的价值。（3）如怀疑颅内的器质性损害，应立即作CT。（4）虽怀疑昏迷为代谢性疾病表现，但病情仍在恶化，或经一段时间观察仍没有好转，也需作CT。6、脑脊液检查（1）脑脊液检查对昏迷患者诊断非常重要（尤其是怀疑中枢神经系统感染或蛛网膜下腔出血时）。（2）脑脊液压力、性状、生化、常规、培养等是诊断的重要依据。（3）颅内压严重升高时禁忌腰椎穿刺，以免导致

49、脑疝形成。【诊断和鉴别诊断】（一）病因分析和处理思路1、意识障碍患者病因分析和处理思路（图1-4）。（二）鉴别诊断1、心因性无反应常见于癔病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。2、紧张性木僵常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强烈刺激也无反应。3、闭锁综合征患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致。4、持续植物状态临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能

50、自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑干基本完整。整理为word格式5、脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切脑干反射均消失。其病理基础为全部的重要结构和功能受损，且不可逆。整理为word格式图14意识障碍患者分析处理思路【急诊治疗】（一）基本治疗1、开放气道、维持呼吸循环功能。2、患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。3、严密监测生命体征。4、对外伤患者要注意保护颈椎。5、快速检测血糖如为低血糖予50%葡萄糖40100ml静脉注射。6、经

51、验性给予纳洛酮0.4mg2mg肌肉或静脉注射。7、经验性给予维生素B1100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。8、会诊（1）神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。（2）神经内科会诊：昏迷病因不明。（二）支持治疗1、如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.52g/kg静脉滴注，q68h。2、昏迷患者病因不清时头孢三嗪24g/d（2g，iv，bid）或头孢他啶36g/d（12g，iv，tid）（广谱，能渗透进入脑脊液）。3、高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。4、抽搐患者静脉给予安定。（三）病因治疗1、怀疑安定类药物过量（1）用氟马西尼作诊断

52、性试验。（2）氟马西尼避免应用于有癫痫病史或服用三环类抗抑郁药患者。2、一氧化碳中毒者（1）立即搬离现场，吸氧。整理为word格式（2）有指征者给予高压氧治疗。3、药物中毒者（1）活性炭（最好在服毒后1h内给予）。（2）12mg/kg，稀释后注入鼻胃管内。【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。【住院指征】1、昏迷患者一般需住院治疗。2、下列患者可能例外（1）癔病发作患者。（2）低血糖昏迷患者。（3）癫痫发作后患者。（4）类阿片物质中毒患者。【出院指征】1、低血糖昏迷患者（1）治疗后意识障碍迅速恢复。（2）内发泌科门诊随诊。2、癔病发作患者精神卫生专科医师评估后可离开急诊。3、类阿片物质中毒患

53、者（1）经治疗后毒性反应消失。（2）最后一次给予纳洛酮后观察46h以上。（3）出院前应告知患者有关滥用药物的害处。（4）给予一定的建议和劝告。第五节抽搐【临床表现】（一）抽搐表现形式1、惊厥全身或局部骨骼肌强直性和阵挛性抽搐（1）俗称“抽风”，中医谓“惊风”。（2）常伴意识障碍。（3）局限性癫痫发作。（4）癫痫大发作。（5）癫痫持续状态。整理为word格式2、强直性抽搐肌肉强直性收缩（1）癫痫大发作强直期。（2）手足抽搦症。（3）破伤风角弓反张。3、肌阵挛短暂快速触电样肌肉重复收缩（1）肌阵挛性癫痫。（2）延髓、小脑病变。（3）面肌阵挛。（4）多发性肌阵挛。4、习惯性抽搐（1）快速、重复、刻板

54、的不随意运动。（2）眨眼、蹙额、耸肩等动作。5、癔症性抽搐。6、其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。（二）伴随症状1、先兆症状。2、头痛。3、意识丧失。4、精神症状。5、发绀，呼吸暂停。6、大小便失禁。7、舌咬伤。（三）体格检查要点1、生命体征体温、呼吸、脉搏、血压。2、一般情况意识障碍，大小便失禁。3、皮肤黄疸，发绀，瘀斑。4、头颅/五官外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。5、颈部颈部损伤，脑膜刺激征。6、肺部呼吸音，干鸣音，湿啰音。7、心脏心率，节律，奔马律，杂音。8、四肢瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。9、神经系统意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系

55、统体征。整理为word格式（四）问诊要点1、目击者描述在抽搐发作前患者的行为。2、抽搐发作现场环境（应激、高热）。3、抽搐时局部特征，持续时间。4、既往癫痫病史。5、神经病学损害（外伤史，脑血管意外史）。6、服药史，饮酒史，药物滥用史。7、药物过敏史。8、感染性疾病史。【病因和主要病理生理改变】（一）急性抽搐常见原因1、中枢神经系统异常（1）原发性癫痫。（2）颅脑外伤。（3）脑血管意外。（4）颅内占位病变。（5）脑中肿。（6）中枢神经系统感染。2、代谢和系统性疾病（1）低氧血症。（2）脑灌注下降1）出血性休克。2）严重心律失常。3）急性心肌梗死。4）夹层动脉瘤。（3）维生素D缺乏。（4）甲状旁

56、腺功能减退。（5）低钠血症和高钠血症。（6）低钙血症和低镁血症。（7）低血糖。（8）血高渗透压。（9）尿毒症脑病。整理为word格式（10）肝性脑病。（11）急性药物和化学品中毒。（12）酒精等戒断症状。（13）高热（感染，中暑）。（14）破伤风。（二）病理生理全面性大脑功能紊乱造成惊厥发作（1）弥漫性异常放电同时影响到所有大脑皮层区域。（2）大脑内局部病灶异常放电扩散至其他部位。（3）异常刺激因素（如低氧血症、毒物）导致正常大脑以弥漫性同步方式进行放电。【院前处理】1、注意患者生命体征。2、解开患者衣扣，以免影响呼吸。3、纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。4、清理口腔呕吐物、内分泌物、假

57、牙。5、必要时气管插管，人工呼吸。6、吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。7、给予建立静脉通路，心电图。8、高热患者物理降温。【急诊检查】（一）基本检查1、既往无癫痫病史（1）电解质（包括钙、镁离子水平）。（2）指血血糖测试。（3）心电图。（4）根据临床作相应病因学检查。2、有癫痫病史（1）指血血糖测试。（2）抗癫痫药血药水平。（二）备选检查1、血常规（全血细胞计数）。整理为word格式2、肾功能。3、动脉血气分析。4、毒理学（如海洛因）。5、头颅CT和（或）MRI。6、X线胸片，颈椎片，四肢X线检查。7、腰椎穿刺（1）怀疑颅内感染。（2）怀疑蛛网膜下腔出血。【病因分析思路和鉴别诊断】（一）病因分析和处理思路（图1-5）图1-5抽搐患者分析处理流程（二）鉴别诊断整理为word格式1、昏厥。2、癔病，过度通气综合征。3、阿-斯综合征。【急诊治疗】（一）基本治疗1、触摸大动脉搏动，心电监测（1）除外心脏骤停等致命性病变。（2）如大动脉搏动消失，行心肺复苏。2、监测血压（1）建立静脉通路。（2）除外休克和体位性低血压。（3）生理盐水纠正低血容量。3、保护气道，监测血氧（1）除外呼吸衰竭、窒息。（2）患者头偏向一侧，有