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1、受理编号立项编号计划类别项目类别专项主管处室贵州省国际科技合作计划项目申请书项目名称申请单位名称项目负责人联系 推荐单位名称 填报日期 贵州省科学技术厅制一、单位情况单 位 名 称单位性质组织机构代码通 讯 地 址所在地代码 法人代表E-mail电 话传 真职工总数 其中大专以上人员 研究开发人员 开户银行账 号上年度主要经济指标单位：万元年产值利税总额产品销售总额年研究开发经费二、项目情况项目名称曾列入何种科技计划项目研发类型技术来源预期技术水平创新性先进性项目现处阶段是否产学研项目项目已有知识产权情况已获发明专利数项正在申请发明专利数项已获实用新型专利数项正在申请实用新型专利数项属何合作协
2、议协定政府间科技合作协定 其他协议无协定名称：协定约定期限： 至 合 作 方 式可多选项目合作协议有,名称： ；无项目合作起止日期 至 合作国别所属专业领域1学科1所属专业领域2学科2合作外方外方负责人通讯地址Email传 真电 话外方合作投入与人才技术引进经费投入用于中方： 万元人民币用于外方： 万元人民币关键技术引进： 项技术名称：关键设备投入： 台设备名称：引进： 台设备名称：特有资源、信息、资料等投入物种数样本量数据量图纸数其他人才引进总计： 人博士后 人博士人硕士 人技术工程人员 人总计来华工作： 人月其中 正高级职称人员 人来华工作 人项目预期成果考核指标成果形式预期发表论著国内核
3、心自主： 篇部国外核心自主： 篇部合作： 篇部合作： 篇部预期取得专利国内发明专利自主： 项国外发明专利自主： 项其他专利自主： 项合作： 项合作： 项合作： 项预期取得标准国际标准自主： 项国家标准项行业标准项参加： 项其他知识产权数计算机软件登记集成电路布图设计生物新品种登记其 他项数：项数： 项数：项数：名称：名称：名称：名称：人才培养博士后 人博士 人硕士 人技术工程人员 人合作成果知识产权归属中方 %； 外方 % 合计应为100%主要研究目标、内容、合作理由三、项目成员项目负责人#性别民族#号年龄项目分工工作单位职称从事专业最高学历职务 手机 联系 E-mail项目组主要研究人员#号
4、性别年龄职称学历从事专业项目任务分工所在单位职务General Information of the Project Project TitleSpecialty FieldFinancial SupportApply forRMB Financial Support from the Chinese SideForeign Investment:US$Name of Cooperation AgreementCooperation DurationFrom to l Proposed Project Manager / Applicant in ChinaChinese ApplicantP
5、roject ManagerAddressZip Code:Telephone NumberMobile NumberE-mailFax Numberl Overseas Project Manager / OrganizationOverseas Project OrganizationProject ManagerE-mailNationalityAddressFax NumberTelephone NumberThe objectives and contents of the research project are :四、投资预算万元总经费： 万元其中：从企业获得研发经费其中：申请国
6、际科技合作计划经费国家其它拨款含部门、地方匹配单位自筹资金其中：中方人员所在单位获得的人员经费折算成人民币 万元外方投入资金其他经费来源五、申请国际科技合作项目的理由1目的、意义、合作的必要性和可行性2合作外方拥有哪些我方所需的关键核心技术、前沿理论和人才等资源六、合作研发内容、目标、方法、技术路线与预期成果限五号字两页内内容要具体,方案要可行,目标、成果要明确,要指出项目研发的前沿性和技术的先进性1合作研发目标和内容：2研究方法和技术路线：3指出本项目必须通过合作研究才能解决的关键科学技术问题：4预期取得的成果与具体指标：七、合作各方对项目的投入限五号字一页以内包括人才、技术、理论、资金和自
7、然资源等的投入和使用方案,各方优势与互补性.八、实施方案与方式限800字以内包括合作各方任务分配、人员交流计划等.九、合作成果与其知识产权归属方案限500字以内包括知识产权保护方式、权益归属与分享方案.十、中方项目主要承担人员含项目负责人和单位简况限五号字一页以内包括学术水平、职称与在该领域的国内外学术地位、专业/技术优势.1项目主要承担人员和单位学术简况2.项目负责人学术背景 负责人近五年取得的五项代表性成果名录,包括论著、专利、标准等: 负责人近五年主持完成的已结题的国家级项目或省部级重大项目名称、计划类型、编号、起止年月、资助经费与完成情况: 负责人正在承担的其他国家级项目或省部级重大项
8、目名称、计划类型、编号、起止年月与资助经费:十一、国外合作方项目主要成员和机构简况限800字以内*包括学术水平、职称与在该领域的国内外学术地位、专业/技术优势.1成员和机构学术简况2外方负责人近五年取得的五项代表性成果名录包括论著、专利、标准等十二、已具备的对外合作基础限800字以内指项目承担人员、单位的国际合作工作情况,合作各方是否有过合作与交流经验,以与合作环境、条件与交流机制等.十三、经费预算说明限600字以内 1、项目总经费预算、申请国际科技合作计划经费的必要说明 2、合作外方投入匹配经费或关键技术、资源等说明 3、国内项目承担单位自筹、部门地方配套资金说明 4、对由专项经费支出的大型
9、仪器设备购置、国际合作交流经费、人员费等的必要说明十四、此项合作课题内容、形式等是否符合国际法规、惯例和合作方所在国家的法规、伦理.如有以上问题,将采取何种措施,并请详细说明可附页说明.十五、此项目是否曾与国外合作伙伴签有协议？如有,请给出协议名称、签定时间、地点、国外合作伙伴的情况,并附协议复印件.十六、申请者承诺我保证申请书内容的真实性、准确性.如果获得资助,我将履行项目负责人职责,严格遵守国家科技计划管理有关规定,切实保证研究工作时间,认真开展工作,按时报送年度进展报告、成果进展信息、结题验收报告等有关材料,接受项目检查.若填报失实和违反规定,本人将承担全部责任.执行此项目期间,因无法预
10、料的原因所产生的后果由本人自负. 签字：十七、附件材料清单附件材料名称数量十八、申请单位意见领导签字： 单位公章年 月 日十九、主管部门或推荐单位意见领导签字： 单位公章年 月 日二十、受理服务中心形式审查意见年 月 日APPLICATION FOR PROJECT SUPPORT1. Title of Proposal / Project2. Expected Project Period3. Proposed Project Manager / Organization Name:Title:Position:Organization:Postal Address:Phone:Fax:E-
11、mail:4. Overseas Project Manager / OrganizationName:Title:Position:Organization:City:Country:Postal Address:Phone:Fax:E-mail:5. Proposed proposal / project contents including details of participants in these activities and their roles 6. Proposal / Project goals 7. Financial support for this proposa
12、l from your side .AnticipatedSecuredTotalGovernmentApplicants own OrganizationState / Local GovernmentOther SourcesGRAND TOTAL INCOME8. Declaration by Project Manager / OrganizationI declare that the information provided in this application is true and correct to the best of my knowledge.Signed: Date: Name :18 / 19
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