慢性肾脏病骨代谢指南解读张凌PPT学习教案

《慢性肾脏病骨代谢指南解读张凌PPT学习教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性肾脏病骨代谢指南解读张凌PPT学习教案（35页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、会计学1慢性肾脏病骨代谢指南解读张凌慢性肾脏病骨代谢指南解读张凌卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.第1页/共35页活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.Francesca Tentori, et al.

2、, Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制的发病机制1,4第2页/共35页A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2

3、011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率异常的患病率随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml患者比例（患者比例（%）GFR水平（水平（ml/min /1.73m2）CKD：慢性肾病；：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。：全段甲状旁腺激素。lSHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。lSHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。第3页/共35页活性维生素活性维生素D

4、的合理应用的合理应用专家协作组专家协作组 | 中国中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识K/DOQI | 美国美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT | 日本日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO | 国际性国际性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.活性

5、维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。第4页/共35页iPTH3期期每12个月1次6月内 至少1次/月；6月后 1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期期每

6、3个月1次每6-12个月1次5期或透析期或透析每3个月1次3月内 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期分期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2J

7、SDT3KDIGO4K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)第5页/共35页K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.

8、KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)第6页/共35页K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4,5CKD 3期期正常范围8.6-10.3 mg/dl8.4-9.6mg/dl正常范围4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血钙有一定波动5）CKD 4期期CKD 5期或透析期或透析8.4-9.5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dlCKD 3期期2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl正常范围4（2.5-4.5mg/dl5）CKD 4期期CKD 5期或透析期或透析3.5-

9、5.5 mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl尽量接近正常范围5K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.KDIGO, Kidney Internationa

10、l 2009; 76 (Suppl 113)第7页/共35页JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.第8页/共35页Excludes patients with albumin 7 g/dl.Mean=第9页/共35页Mean=第10页/共35页第11页/共35页KDOQI guidel

11、ine 2003第12页/共35页摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南 王海燕 王梅 P360页 表22图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：1500mg/日-1800mg-1000mg1800mg1500mg1200mg1000mg180mg175mg270mg117mg第13页/共35页在含相等量的元素钙情况下：在含相等量的元素钙情况下：碳酸钙结合了碳酸钙结合了( (4339mg) )磷，磷，醋酸钙却结合了其醋酸钙却结合了其2倍多的磷！倍多的磷！ ( (10623mg) ) P0.05 Mai ML, et al.

12、Kidney international.1989; 36:690-695第14页/共35页CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney Internation

13、al 2009; 76 (Suppl 113)K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.第15页/共35页JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.KDIGO, Kidney International 2009; 76

14、(Suppl 113).K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.第16页/共35页血液透析患者，n=27 404P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：无统计学显著性。图表中所有P值均为与参考组相比的P值。Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.PTH水平的目标范围水平的目标范围解读：解读：JSDT指南指南 iPTH目标水平的界定：目标水平的界定：3年纵向研究年纵向研究第17页/共35页

15、Mean=Restricted to patients with PTH values 3000 pg/mL第18页/共35页KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.RCT：随机对照试验第19页/共35页K/DOQIKDIGO监测范围监测范围iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD 3-5D期患者监测频率监测频率首次发现血iPTH水平升高时开始检测，如Vit D正常则每年

16、复查一次根据基线水平和治疗干预措施决定复查的频率Vit D不足不足/缺乏定义（以缺乏定义（以25(OH)D为指标）为指标） Vit D严重缺乏5 ng/ml（12 nmol/L） Vit D缺乏5 15 ng/ml（12 37 nmol/L）10 ng/ml Vit D不足16 30 ng/ml（40 75 nmol/L）10 ng/ml 20-32ng/mlVit D不足不足/缺乏的处缺乏的处理理25(OH)D30 ng/ml，则应开始Vit D治疗建议按照普通人群的治疗方案纠正CKD患者的Vit D缺乏和不足K/DOQI指南与指南与KDIGO指南对于指南对于25(OH) D的建议比较的建议

17、比较2,3Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)第20页/共35页不能有效降低血PTH水平；血清总钙9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dlCKD 3-4期期CKD 5期或透析期或透析K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4,

18、 Suppl 3 (October): s26, 2003.第21页/共35页专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。第22页/共35页JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透

19、析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.第23页/共35页重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.第24页/共35页*Number of patients with non-missing for Prior Parathyroid Surgery. Data for comparison countries are fro

20、m the initial prevalent cross-section of patients at each facility, DOPPS 4 (2009-2011).第25页/共35页K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s16-s19, 2003.第26页/共35页JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.第27页/共35页KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113):

21、s50-s99.第28页/共35页活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.活性Vit D的适应证： CKD 3-5期患者，血浆iPTH超过相应目标范围； 治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者常用活性Vit D制剂：骨化三醇1-(OH)D3骨化三醇剂量方案： 小剂量持续疗法 大剂量间歇疗法（冲击疗法）第29页/共35页n甲状旁腺切除术（甲状旁腺切除术（PTX）未得到普）未得到普及及第30页/共35页第31页/共35页目前已完成目前已完成PTX手术治疗手术治疗SHPT共共220例例 围手术期死亡率围手术期死亡率 0.9%（2/220）第32页/共35页第33页/共35页第34页/共35页