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1、附件1：受理编号： 受理时间：辽宁省建筑施工项目安全生产标准化考评申 请 表项目名称：申请日期: 年月日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整,不得涂改。二、受理编号、受理时间由项目考评主体填写.三、企业应如实逐项填写工程项目基本情况，不应有空项，如没有填写的内容请填写“无.建设、监理单位要对项目自评材料进行审核并签署意见。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。六、本表可在辽宁省建设工程质量安全管理信息网(http:/www.jsaq.lnjst。gov。cn)下载.二、建筑施工项目安全生产标准化考评情况表项目自评情况：自评人
2、签字 年 月 日项目负责人签字年 月 日施工单位意见:单位盖章 年 月 日建设单位意见 单位盖章 年 月 日工程监理单位意见单位盖章 年 月 日项目考评主体意见单位盖章 年 月 日附件2:项目考评结果告知书(施工企业名称)：你企业承建的（工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况,安全生产标准化考评结果为(优良、合格、不合格）。对考评结果有异议的，请你企业在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关材料。附件： 1、工程项目基本情况 2、项目考评不合格理由及责任单位 （项目考评主体盖章）年月日二、项目考评不合格理由及责任单位1、不合格理由:2、不合格责任单位:附件3：受理编号
3、： 受理时间：辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评申 请 表企业名称（章)：填报日期： 年月日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改.二、受理编号、受理时间由考评单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。六、本表可在辽宁省建设工程质量安全管理信息网（http:/www。jsaq。lnjst.gov。cn）下载。承 诺 书本单位承诺,在申请辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实,愿承
4、担由此引起的一切后果.本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级:优良 合格 不合格法定代表人签字: 单位盖章： 年 月 日一、建筑施工企业基本情况企业名称企业地址邮政编码工商注册地营业执照注 册 号经济类型设立时间联系人职务手机号码电 话传真电子邮箱安全生产许可证编号企业资质等级及批准 时 间证书编号主项：增项:企业法定代表人职务职称安全生产考核合格证编号企业分管安全生产副经理职务职称安全生产考核合格证编号安全生产管理机构负责人职务职称安全生产考核合格证编号安全生产管理机构名称专职安全生产管理人数近三年来的安全生产业绩和事故情况安全生产奖励情况：安全生产事故情况：二、企业在建工程项目汇总表序号项目名称项 目所在地工程规模(层数、面积）或工程造价（万元）开工时间及形象进度项目负责人姓名、安全生产考核合格证书编号发生生产安全责任事故情况建筑施工企业名称：（盖章） 在建项目数量: 填报时间： 备注：在建工程项目指企业在安全生产许可证有效期内承建的所有工程项目，本表可附页。附件4：企业考评结果告知书（企业名称)并（法定代表人姓名)：按照有关规定，结合对你企业所承建项目安全生产标准化考评结果和安全生产许可证动态监管情况，你企业安全生产标准化考评结果为（优良、合格、不合格)。对考评结果有异议的，请你在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关材料。 (企业考评主体盖章）年月日
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