探讨新型农村合作医疗基金审计的意义内容和方法

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1、探讨新型农村合作医疗基金审计的意义内容和方法探讨新型农村合作医疗基金审计的意义内容和方法 建立新型农村合作医疗制度，www.LWlM.cOm是新形势下党中央、国务院为切实解决三农问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻农民负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。 新型农村合作医疗基金审计对社会和谐发展是有极大的现实意义及积极的促进作用。 一、 新型农村合作医疗基金审计的意义 (一)新型农村合作医疗基金审计的现实意义 新型农村合作医疗基金是社会关注、人民关心的专项资金，是农民看医治病的“救命钱”。新型农村合作医疗基金资金来源

2、广、渠道多、资金性质复杂，资金运作方式较为特殊，涉及我国广大农民的切身利益，是党和国家解决“三农”问题的重要举措。新型农村合作医疗基金审计即是对新型农村合作医疗基金的筹集、管理和使用情况进行全面的审计调查，是对基金运行采取有效监管的关键手段。具体来说，对新型农村合作医疗基金进行专项审计具有重要的现实意义：首先，可以摸清新型农村合作医疗机构设置，基金筹集、使用与管理情况和农村卫生医疗服务现状；其次，可以揭示存在的违法违规行为，确保资金的安全完整；再次，可以反映新型农村合作医疗制度运行中存在的问题，分析问题产生的原因，提出改进工作、加强资金管理、提高资金使用效率的建议；最后

3、，可以在实践中探索新型农村合作医疗基金审计的领域、方法，使新型农村合作医疗基金审计走上法制化、制度化、规范化的轨道。 (二)、新型农村合作医疗基金审计的积极作用 对新型农村合作医疗基金进行专项审计调查，对于进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农村卫生医疗机构服务能力，维护农民群众切身利益，建设社会主义新农村极具有积极作用。在这一审计过程中，审计工作人员要坚持效益审计的理念，注重审计这一涉农专项资金的“三性”，即资金筹集拨付的及时性、项目实施的真实性、项目资金使用的效益性。 二、 新型农村合作医疗基金审计的内容 “农村合作医疗”本是我国经济建设的一

4、个重要环节，也是使广大农民享受到社会保障而实施的一种措施。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可按一定比例报销医药费。 农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。 新型农村合作医疗基金审计的内容主要包括以下几个方面： （一）、新型农村合作医疗基金筹集情况审计新型农村合作医疗基金筹集情况审计主要

5、包括：审计中央补助资金申报情况、中央和地方各级政府补助资金到位情况、农民参合人数及个人缴费情况、银行账户开设和资金存储情况等。具体而言，主要审查地方政府和定点医疗机构申报报表，是否有虚报参合人数和缴费金额以骗取国家补助资金的问题；审查地方各级政府新型农村合作医疗基金拨款文件和资金到账情况，是否资金足额到位和存在滞留挪用问题，尤其是要查清地方各级政府补助资金的来源渠道，是否挤占挪用其他财政资金和虚假配套问题；审查新型农村合作医疗基金银行开户许可证、银行对账单和存款余额等问题；审查农民的实际参合人数、个人实际缴费额度以及缴费比例和方式，农民参保缴费资源是否自愿，有无不按规定的方式或采取行政命令强制

6、收费和乱摊派等问题。 （二）、新型农村合作医疗基金管理情况审计新型农村合作医疗基金管理情况审计主要包括：审计新 型农村合作医疗基金内控制度执行情况，风险基金建立情况，基金保值升值情况。基金财政专户管理情况等。重点审计主要针对以下领域：检查新型农村合作www.LWlM.cOm基金管理相关部门和经办机构是否建立了必要的监督管理法规等内控制度，是否存在漏洞，各项制度运行是否有效，制度执行过程中还有哪些不规范、不合理的规定需要改进；审查上缴方式及财务处理情况，风险基金是否建立，上下级账面记载是否一致；尝试对基金结余、基金运行过程中的保值增值情况进行审计，检查从合作医疗基金中提取的各类基金如门诊和住院基

7、金、大病救助基金是否按分配方案提取，比例是否正确，结余是否按照规定结转以及结余基金保值增值的安全性、可行性和有效性。 （三）、新型农村合作医疗基金支出情况审计新型农村合作医疗基金支出情况审计主要包括：审计新型农村合作医疗基金支付情况、农村合作医疗机构设立以及办公人员经费列支情况、定点医疗机构收费情况以及节超情况等。医疗费用的支付制度是经济补偿制度的一种，新型农村合作医疗基金如何支付直接影响基金的使用效率和医疗服务水平。因此新型农村合作医疗基金的支出审计应该重点针对以下几个领域：医疗费用支付办法是否有效；医疗费用报销范围是否符合规定；医疗费用支付标准是否公平；医疗费用支付结构是否合理；医疗机构的

8、服务质量和医疗费用的控制效果是否达到要求；是否按规定进行常规体检等。在审查中要切实做到和有关部门互通有无，尤其要重点审查申请报销人员的是否为参保对象，报效审批手续是否完备，防止人为因素和技术层次的双重障碍。 三、新型农村合作医疗基金审计的方法 新型农村合作医疗基金审计与基本医疗保险要求相同，对审计机构设置、人员配备要求较高。审计人员不仅要具备较高的审计专业素质，还要了解与新型农村合作医疗制度相关的法律法规。在实际的新型农村合作医疗基金审计过程中，审计人员掌握一定的符合新型农村合作医疗制度实际情况的审计方法就显得十分重要，具体包括： (一)收集文献资料，开展审前调查全面掌握和研究新型农村合作医疗

9、相关文献资料，是开展新型农村合作医疗基金审计的前提和必要步骤。一方面，要深入到各级卫生部门、财政部门、合管中心等相关单位，调查了解新型农村合作医疗参合的基本情况、定点医院设置情况、新型农村合作医疗基金征集程序及其票据的使用情况、合作医疗基金专用账户设置情况及其各级主管部门的资金拨付情况等，把握“新型农村合作医疗基金管理办法”的精神实质。另一方面，要深入到点医院调查了解参合农民的住院情况。根据调查结果，制定切实可行的审计实施方案。 (二)开展合作医EDP系统辅助审计随着新型农村合作医疗制度的逐步实施和日趋完善，其EDP系统(一种针对新型农村合作医疗的电子数据处理技术系统)

10、也迈向成熟，可操作性和实用性增强，从而对现有的新型农村合作医疗“分块”模式的审计提出挑战，这就需要审计人员在建立新型农村合作医疗审计系统的同时，着手解决这些问题，逐步推进和完善开展合作医疗EDP系统辅助审计，藉以进一步提高新型农村合作医疗的审计效率。 (三)静态审计与动态审计相结合新型农村合www.LWlM.cOm作医疗基金审计调查中，要以新型农村合作医疗制度的运行过程为切入点和主线，以新型农村合作医疗筹集基金的真实、安全、规范为突破口，采取静态审计与动态审计相结合的审计方式，重点对地方各级政府补助资金到位情况、基金管理及使用情况、医疗机构使用情况、乡镇卫生院医疗服务能

11、力情况、农民对新型农村合作医疗政策的实施满意度等实施审计调查。在这一过程中，要充分利用地方各级审计机关的审计资源，与他们联系沟通、共同探索，充分利用其已有的审计成果，从而提高新型农村合作医疗基金审计的效率。 (四)加强审计分析研究在实施新型农村合作医疗基金审计过程结束之后，将有关数据资料和调查情况结合起来，进行专业的审计分析。一方面要查找新型农村合作医疗基金管理存在的突出问题和薄弱环节，以进一步规范基层对新型农村合作医疗基金的管理和运行；另一方面要从政策层面进行研究，提出进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议，供相关部门参考。如强化医疗机构收费行为监管、规范农民个人缴纳基金办法、整合各级合作

12、医疗管理机构等。 四、新农村合作医疗基金审计中发现的问题 一、新农合基金运行中存在的主要问题 1. 管理落后,监管不力。其一,由于培训的不到位和业务知识的匮乏,各地不同程度地存在着管理人员对当地农户的实际情况缺乏了解,识别假单据能力不高的问题,在实际操作当中难免出现问题。其二,对乡镇新农合要害部位人员实施监督的主体仅是上级主管部门,缺乏完善的法规和系统的监督体系。其三,参合农民利用政策漏洞套取新农合基金。个别地方参合农民出租(借)合作医疗证,如有的将合作医疗证转借给未参合的亲友使用,在农村拿着别人的就诊卡冒名顶替去看病开药的大有人在。 2. 药品价格虚高现象依然存在。乡镇卫生院的药品价格明显高

13、于县级以上医疗机构。主要有以下几个原因:首先是“以药养医”的普遍存在。由于存在体制上的问题,国家财政投入少,自身运转经费不足,再加上乡村医生工资待遇、养老保险等问题没有妥善解决,个人收入主要来源于药品的差价收入,医院只能靠药品来维持自身发展,本来是福利性质的医院成了营利型、创收型的单位。“以药养医”的现实影响了农村医疗事业的健康发展,使农民在乡镇卫生院就医的利益很难保障到位,从而也影响了农民参保的积极性。其次是药品的流通体制问题。药品具有特殊属性,它的终端用户病人没有自主选择权,只能被动接受医生建议,因此药品价格出现“逆调解&rdqu

14、o;现象,竞争越激烈,药品定价越高,其中间环节可实现的回扣就越高,产品的市场竞争力就越强。医疗机构以药养医的传统模式、现行药品定价机制和流通体制的不完善造成药价虚高,导致医药费用增长过快,农民就医负担加重。 3. 新农合的保障水平有待提高。由于筹资水平不高,因而补偿水平也不高,造成农民实际保障水平偏低。当前平均较低的住院费用补助率以及相对较低的补偿封顶线,对于帮助农民抵御重大疾病风险的作用有限,再加上相当部分医疗服务项目和药品被列入新农合报销范围之外,难以保证农民得到优良的基本医疗服务,许多参合农民一旦患了大病仍然会因为无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障。目前,新农合主要是对

15、住院进行补偿,受益面窄,对门诊和慢性病考虑较少,不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗,也不利于新农合的持续发展。 4. 基层医疗机构人才匮乏,难以适应新农合发展。乡镇卫生院承担着新农合的大量技术服务,充分发挥乡镇卫生院的作用,可减轻基金的压力和患者的费用负担。目前,乡镇卫生院基础建设得到加强,但人才匮乏,技术落后,很多农民把小病拖成大病,目前的乡镇医疗服务水平与农民的健康需求差距很大。 5. 没有形成一个长效的筹资机制。新农合按照个人缴费、集体扶持、财政补贴的方式进行筹资。从 农民缴费角度看,现阶段农民收入水平还不高,投保能力不强。从集体扶持角度看,自家庭联产承包责任制之后,农村集体经济逐渐解体

16、,现在除了东部富裕地区能给予一定数额的资助外,中西部地区资助很少,甚至没有资助。从财政补贴角www.LWlM.cOm度看,现阶段财政用于支持新农合的资金有限,而且财政采取后续性的补贴方式,只有当农民缴费之后,地方财政才给与配套资金,地方财政资金到位之后,中央财政才给予补贴,从而使一部分低收入农民不能享受补贴,财政有困难的地方不能获得中央补贴,从而人为地造成群体间、地区间的医疗保障水平的差异。 转 二、提高新农合基金管理 1. 建立农民、集体、财政三方合理的筹资比例,逐步形成一个长效筹资机制。中央财政应逐渐加大对新农合的支持力度,特别是中西部地区。财政应改变后续性的介入方式,不论农民缴费与否,地

17、方财政资金到位与否,财政都应主动首位进行介入注资,这样做一是有利于提高农民的参合意愿,二是能使新农合基金有一个稳定的资金来源。 2. 提高新农合经办机构的工作效率和管理能力。新农合经办机构是新农合基金的组织和管理者,其工作效率和管理能力的高低直接影响到基金的运行状况。在人才队伍建设方面,一方面要足额保证经办机构的公用和专项经费,在有条件的地方,还可试行预算、财务单列,提高工作、生活待遇,增强对人才的吸引力; 另一方面对现有人员还应就专业知识和服务意识方面加大培训力度,提高对违规行为的鉴别能力。在内部控制方面,严格遵循 “不相容职务相分离”的原则,在技术保障层面,要投入足

18、够的财力和人力,打造区域网络平台,精心设计 “健康网”。 3. 加大对医疗机构行为的监管力度。由于医疗服务信息的不对等,决定着医疗消费的被动性,患者的医疗消费支配权大多被医疗机构的医务人员所代替。推行新农合后,医疗机构可能诱导需求,如果不加强医疗机构行为的监管,就势必出现医疗费用的不合理攀升,使农民参合后不能真正受益,进而对新农合失去信心。从一定程度上讲,医疗机构的服务行为决定着新农合的成败。 4. 逐步提高新农合待遇水平,积极探索新农合补偿机制。随着经济的发展,会有越来越多的资源用于新农合,在此基础上,应逐步提高新农合补偿水平,使新农合对广大农民更有吸引力,切实减轻农

19、民的疾病负担,彻底扭转“因病致贫、因病返贫”状况。 5. 完善相关法律法规和制度体系。国家应尽快出台新农合基金管理专项法律法规、完善针对新农合基金安全高效运行的法律法规。 自2003年新农合试点以来,参合率逐年提高,覆盖面不断扩大,提高了农民群众医疗服务的可得性和公平性,在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的状况。提高农民群众的健康水平。但也要看到,由于我国农村经济发展水平不高,国家财政不充裕和一些基础性因素的制约,新农合在运行过程中暴露出了一系列问题。这些问题的存在极大的限制了新农合所应发挥的作用。对新农合的健康持续发展造成了威胁。 五

20、、新农村合作医疗基金审计重要途径 因为农村合作医疗基金审计的内容主要包括：农村合作医疗基金预算（计划）执行情况和决算的真实性、合法性；预算（计划）调整的真实性、合法性；征收、管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构按照法律规定，执行征收医疗基金项目、标准的准确性和完整性；农村合作医疗基金费缴纳义务人是否按照规定标准，及时、足额地缴纳社会保险费；管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构是否依法及时支付医疗金；对农村合作医疗基金的管理和营运是否安全，增值是否合规、有效；管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构内部控制制度的健全性、有

21、效性。 基于上述内容，农村合作医疗基金资金审计要找准审计 主线和切入口，就是以资金运动www.LWlM.cOm作为主线，资金流向哪 审计就追溯到哪里。 （一）、农村合作医疗基金专项审计要把好三个关口。 1、是资金流入关口。审查农村合作医疗基金的资金流入是否合规，资金是否按照预算和规定来源渠道及时到位。 2、是资金流出关口。主要审计农村合作医疗基金的资金拨付是否有预算，有无预算外拨付；是否按项目进度、按预算进行拨款，有无因拨款不及时影响项目进度或因提前拨款形成资金闲置、造成资金浪费的问题；是否按规定用途安排使用资金，有无挤占挪用的问题；资金拨付渠道是否流畅，有无资金中途渗漏，造成个人私分、贪污等

22、恶意侵吞问题。 3、是资金结余或缺口关。农村合作医疗基金的资金如有结余或缺口都要查明原因，原因可能有：高估冒算项目成本、费用，置换项目，不实施或不完全实施预算项目等其他原因都可能形成资金结余；资金损失浪费，挤占挪用，超预算实施项目或其他原因都可能形成资金缺口。 （二）、农村合作医疗基金专项审计应着重抓好四个环节。 1、是搞好审前调查。通过审前调查摸清农村合作医疗基金资金的基本情况，熟悉有关政策和规定。 2、是制订好审计实施方案。根据审计调查情况，有针对性地制订出审计实施方案，做到有的放矢。 3、是向有关部门下达审前自查通知，了解有关部门的协助配合情况。 4、是进行审前培训，提高认识，统一审计方

23、式方法。实践证明，开展审前调查和被审计单位自查及进行审前培训，是贯彻突出重点、节约成本、提高审计质量的一种好做法。 按照资金的流程实施农村合作医疗基金审计是审计人员的主要方法之一，此方法适应于医疗资金或单一资金的追踪检查，通过资金流转的各个环节检查是否存在资金流转过程中的“跑、冒、滴、漏”行为，直到资金最终的合法、有效、效率和效果使用。在审计实践中审计人员经常会发现因资金流转过程中的资金“渗漏”或“蒸发”的现象，使医疗资金的使用达不到预期目的或专用目的，损害了资金使用者的切身利益。追踪资金流向审计法在审计实践中具有明显的审

24、计效果，资金流转的每一个环节都在审计人员的可控制范围之内，其缺点是耗费时间、精力，也扩大了国家审计成本支出。在具体的审计业务中审计人员往往采取抽样的方式确定样本，完成样本审计的流程过程以期获取舞弊存在的证据，从而决定是否放弃或扩大审计样本。审计路径：确定源头资金总量→确定资金流转环节→审查流转环节资金的安全存在性→计算资金流转的时间性→审查资金流转末端的完整性→测试资金使用的合规合法性。 总之：综上所述，农村合作医疗基金资金来源广，渠道多，资金性质复杂，资金运作方式较为特殊，涉及我国近10亿广大农村人民的切身利益。这就要求我们结合实际，各级审计

25、机关上下配合，才能保质保量完成工作任务。农村合作医疗制度分布在县一级实施，很多涉及村、户，所以各级审计机关应统一认识，明确各自审计重点、任务，熟悉法律法规和科学填报审计报表，做到分工明确、任务清晰、责任到人，同时，围绕当地群众关注的热点、难点问题，突出审计重点，同时加大对基层审计人员的培训力度， 避免操作上的盲目性，在审计实践中要加强对重点部门、重点资金、重点项目开展审计和审计调查。只有这样才能达到审计目的，确保审www.LWlM.cOm计质量，这也是提高农村合作医疗基金审计工作质量的有效途径。 相信随着中国经济特别是农村经济的发展,新农合发展的经济基础会更加牢固,制约新农合发展的因素会逐步得到解决。广大农民群众从新农合中的受益会更多,中国的卫生不公平现象逐渐得到改善。