165例肝损伤治疗体会

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1、165例肝损伤治疗体会 关键词 肝损伤；治疗 中图分类号R64 文献标识码C 文章编号1673-7210（2007）07（a）-115-02 肝损伤是腹部损伤时常见的急腹症，约占腹部损伤的12%27%1。我院1996年1月2006年12月期间共收治肝损伤165例。现结合国内外文献，将肝损伤的处理体会予以总结。 1 资料与方法 1.1 临床资料 肝损伤165例，其中男性125例，女性40例，年龄769岁，平均31.2岁。 1.2 致伤原因及部位 车祸伤78例，坠落伤30例，碰撞伤32例，刀刺伤25例。剖腹探查手术治疗的153例中，肝脏膈面及脏面破裂者，右叶各98例和30例，左叶各为17例和8例。

2、 单发或多发骨折41例，胸外伤33例，膈破裂29例，小肠破裂28例，肾破裂3例，胃破裂19例，结肠破裂13例，十二指肠破裂2例，胰腺破裂、断裂各1例，尿道断裂2例，同时三脏器破裂5例。 12 术前诊断依据 根据受伤部位（右季肋部，右胸背部，上腹部）和体征（右季肋部压痛或叩击痛和腹部穿刺阳性）而作出肝损伤的诊断，诊断符合率99%。 13 损伤程度 参照美创伤外科协会（AAST）制定的肝损务分级标准肝损伤程度的分级见表1。 1.4 治疗方法 本组165例中,12例行非手术治疗，153例剖腹探查手术治疗。68例为轻度肝损伤(级)，其中17例在剖腹探查时已停止出血，术中仅预防性放置引流管；51例行单纯

3、清创缝合。97例重度肝伤（级），单纯深部褥式缝合76例，堵塞加缝合12例，规则性肝切除3例，清创性肝切除6例。 1.5 结果 非手术治疗组12例及剖腹查探查手术治疗组147例治愈。死亡6例，肝功能衰竭死亡1例，1例死于肾损伤急性肾功能衰竭，1例死于胸外伤呼吸衰竭，3例死于外伤。术中胆道出血2例，经肝动脉结扎及清创性肝切除而治愈。肝内脓肿及膈下感染积脓各1例，经B超引导下穿刺引流治愈。 2 讨论 肝损伤处理的传统观点是无论哪一种，均以剖腹探查手术治疗为主，但自1974年Popovsky等报告2例外伤性肝破裂行非手治疗成功以来，肝损伤的处理方法就开始分为剖腹探查手术治疗和非手术治疗两大类。 2.1

4、 非手术治疗 肝损伤病人中70%死于受伤现场和运送途中,仅30%送至医院,部分属于浅表性损伤。临床实践已经证实，一部分肝损伤在剖腹探查时已停止出血,不需任何手术处理,因为B超或CT引导下穿刺置管可为不开腹提供满意的引流。 Levin报告的535例中有76例（14%）仅行剖腹探查而未作特殊的手术处理。Hollands等对281例肝损伤（20%）行非手术治疗，无1例死亡。Patchen报告了405例非手术治疗的肝损伤,占该组病例的47%，治疗成功率98.5%。本组165例中，12例(73.6%)采用非手术治愈。非手术治疗包括两个方面，即输液、输血、镇静止痛、吸氧、胃肠减压等治疗和观察。关于肝损伤非

5、手术治疗的观察指征至今仍无统一标准。我们认为具有如下条件时可行非手术治疗及观察：血液动力学稳定；无腹膜炎体征；无腹腔内其他重要脏器的损伤；具有严密观察和立即改行手术治疗的条件；具有高质量B超或（和）CT的监测。在观察期间若出现以下几种情况，应立即剖腹探查：需大量输液、输血（8001 000 ml）才能维持血液动力学稳定。休克并不是手术的绝对指征，决定手术的重要因素是血液动力学的变化，如经上述处理后，血压仍不稳定，脉搏增快，说明有较大血管损伤及继续出血，需急诊手术治疗。B超或CT提示腹腔内积血量在1 h内超过500 ml。逐渐明显的腹膜炎体征，说明可能伴有胆道或空腔脏器的损伤；腹腔内积液量的增加

6、，提示病情恶化。因此，非手术治疗期间，除严密观察生命体征外，还应密切注意腹部体征。 2.2 手术治疗 按AAST的6级分类方法,除部分轻度肝损伤(级)需手术缝合止血外,重度肝损伤均需手术治疗。肝损伤的手术治疗原则是清除失活的组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝管，充分腹腔引流。具体处理措施如下：单纯清创缝合和腹腔引流。本组68例轻度肝损伤需清创缝合止血，3例死于脑外伤，另17例轻度肝损伤仅预防性放置腹腔引流，术后仅引出少量液体，发生膈下感染及脓肿1例。我们现在认为17例均可采用非手术方法治愈。深部褥式缝合：本组76例采用深部褥式缝合，2例因脑挫伤而死亡；1例并发肝脓肿。深部褥式缝合的技术

7、关键是彻底清除无活力组织及结扎断裂血管、胆管后，再作缝针穿过底部的缝合，不可留死腔。堵塞加缝合：本组12例采用清创加大网膜或明胶海绵堵塞缝合。此方法对裂口较长且较深（3 cm以上）的肝损伤可达到完全止血的目的。本组术后发生胆道出血2例，1例死于胸外伤后呼吸衰竭，另一例死于肾损伤后急性肾功能衰竭。单纯纱热堵塞：本组纱垫堵塞12例，1例死于急性肾功能衰竭，另1例72 h取出纱垫时再次出血，经肝动脉结扎及清创缝合修补后治愈。纱布垫堵塞治疗重度肝损伤曾因其并发症较多而被废弃，但近20年来又被国内外学者重新启用，现已被公认是严重肝损伤处理的一项救命措施。堵塞法已有许多改进，首先是堵塞从肝内变为肝外，它可

8、对肝脏表面施以均匀压力，将肝脏压向背侧胸廓，术后再用腹带加压包扎。另一变化是堵塞纱垫的两端均留在腹腔内，不用其作引流作用，再开腹取出时不经引流口，目的是防止院内交叉感染。肝周堵塞有许多并发症，如急性肾功能衰竭，膈下感染，胆瘘等。因此，应严格掌握其适应证。目前比较公认的适应证：大量输血引起的凝血功能障碍；酸中毒较重，pH值在7.27.3之间；广泛肝包膜血肿和广泛肝叶损伤；肝切除：本组清创性肝切除6例，1例因胸外伤后呼吸衰竭而死。规则性肝切除3例，1例死于肝功能衰竭。Pachter报告的583例肝损伤中，肝切除者为7.2%,病率52%，Balasegaram对205例以上的肝损伤采用肝切除，病死率

9、仅为10.6%,两者差异之大主要是与他们各自采用的肝切除术式不同有关。大量的临床实践证实,规则性肝切除术对重度肝损伤是再次严重的打击，病死率及并发症均较高。因此，其适应证很窄，主要用于广泛粉碎性肝损伤合并大出血和大片失活的肝组织者；其次是肝静脉主干损伤，而不能用其他方法修补者。近年来清创性肝切除治疗肝外伤明显增加。方法是先离断有关的肝周韧带，然后手握肝脏以指折技术离断失去活力的肝组织，切面缝合止血后予以避开，或用大网膜覆盖，膈下及肝创面放置引流管闭式负压引流。两种肝切除无论从解剖上，还是对机体的创伤程度上均有很大差异。 参考文献 1秦新裕 姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理M.上海：2005.1:125 复旦大学出版社，2005.125. 2钱礼.腹部外科学M.北京：人民卫生出版社，2006.542 （收稿日期：2007-05-12） “本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”第 6 页 共 6 页