D急性缺血性脑血管病的他汀治疗北京PPT学习教案

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1、会计学1D急性缺血性脑血管病的他汀治疗北京急性缺血性脑血管病的他汀治疗北京第1页/共50页第2页/共50页第3页/共50页第4页/共50页第5页/共50页第6页/共50页第7页/共50页2012-05-04DSA检查检查第8页/共50页第9页/共50页第10页/共50页第11页/共50页第12页/共50页第13页/共50页第14页/共50页第15页/共50页+面部及肢体浅感觉较右侧差，颈软，布氏征（-），克氏征（-）。第16页/共50页第17页/共50页第18页/共50页第19页/共50页第20页/共50页第21页/共50页第22页/共50页第23页/共50页第24页/共50页第25页/共50

2、页第26页/共50页肢病理征（+），右侧浅感觉略较左侧减退，颈软，布氏征（-），克氏征（-）。第27页/共50页第28页/共50页第29页/共50页 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用 。” 1.中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39多血管床病变ESSEN3分高危患者！第30页/共50页1.Diener HC, et al. Expert Opin P

3、harmacother, 2005,6(5):755-764.2.缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识.中华内科杂志,2009,48(3):256-258l 基于CAPRIE亚组6431例缺血性卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低（仅96例患者，占1.4%），未纳入l 卒中高危2：动脉粥样硬化性缺血性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病l 斑块易损或动脉-动脉栓塞是导致脑动脉粥样硬化性缺血性卒中的重要发病机制2ESSEN3分的患者，预防卒中复发波立维优于阿司匹林1第31页/共50页对于多血管床病变患者，波立维比ASA多降低14.9%的相

4、对风险！1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-392.Ringleb PA, et al. Stroke,2004;35:528-532CAPRIE：终点事件年发生率相对危险降低(%)患者包括缺血性脑卒中,心肌梗死 或外周动脉疾病氯吡格雷75mg/d vs.阿司匹林325mg/d联合终点：卒中、心梗、血管性死亡与阿司匹林相比，氯吡格雷治疗组不增加出血风险第32页/共50页IAIAIA非心源性缺血性卒中的抗栓治疗中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 第33页/共50页n 雅典的一

5、项在1228例首发急性非心源性缺血性卒中患者中开展的回顾性研究，比较氯吡格雷和阿司匹林治疗对5年生存率的影响 雅典一项在1228例首发急性非心源性缺血性卒中患者中开展的回顾性研究，比较了氯吡格雷和阿司匹林对5年生存率的影响。第34页/共50页*复合心血管事件: 卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死 一项1228例首发急性缺血性卒中患者的回顾性研究显示氯吡格雷比ASA提高生存率的优势，且早在卒中后6月即已体现。ASA平均剂量为104mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/d，严重出血24例，ASA组21例(2.4%)，氯吡格雷组3例(0.9%)。第3

6、5页/共50页其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）n脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形n动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林第36

7、页/共50页 LDL-C 和和 TG HDL-C损伤进程损伤进程斑块稳定性斑块稳定性 脂质核心脂质核心 氧化反应氧化反应 炎症反应炎症反应 泡沫细胞形成泡沫细胞形成抑制免疫反应抑制免疫反应 C-反应蛋白反应蛋白 炎性细胞因子炎性细胞因子炎症炎症/免疫激活免疫激活恢复内皮功能恢复内皮功能 NO 产生产生抗氧化作用抗氧化作用 补体损伤补体损伤 内皮细胞迁移内皮细胞迁移损伤开始后的修复损伤开始后的修复Landmesser U et al. Circulation. 2004;110:1933-1939. Shishehbor MH et al. Circulation. 2003;108:426-4

8、31. Mason JC et al.Circ Res. 2002;91:696-703. Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators. Circulation. 2001;104:387-392. Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators. Circulation. 2004;11

9、0:1406-1412. Reinares L et al. Clin Drug Invest. 2002;22:1-8. Rosenblat M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:175-180. Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group. Am J Cardiol. 2002;89:1205-1207.第37页/共50页高胆固醇血症患者高胆固醇血症患者N=30 N=30 随机给予饮食控制或阿托伐他汀随机给予饮食控制或阿托伐他汀( (10 mg/d10 mg/d，治疗，治疗3

10、3天天) )0123PlaceboPlaceboAtorvastatinAtorvastatinBeroreBeroreAfterAfterP0.0101020304050PlaceboPlaceboAtorvastatinAtorvastatinBeforeBeforeAfterAfter血小板血小板CD40L表达表达 (AU)P0.05凝血酶原片段凝血酶原片段 F1+2 (nM)安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀治疗治疗前前治疗治疗后后治疗治疗前前治疗治疗后后Sanguigni V, et al. Circulation 2005CD40L炎性介质:可表达在活

11、化血小板表面凝血酶原片段F1+2:血栓前状态分子标志物阿托伐他汀具有阿托伐他汀具有一定的抗凝作用一定的抗凝作用第38页/共50页大剂量阿托伐他汀组 血小板选择素 表达显著降低J Am Coll Cardiol 2007;49:103542阿托伐他阿托伐他汀汀40mg阿托伐他阿托伐他汀汀10mg+依折麦布依折麦布阿托伐他阿托伐他汀汀40mg阿托伐他阿托伐他汀汀10mg+依折麦布依折麦布血小板P选择素 大剂量阿托伐他汀的抗血小板作用更强大剂量阿托伐他汀的抗血小板作用更强第39页/共50页Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.降脂以外作

12、用机制降脂以外作用机制 ( (早期早期/ /快速作用快速作用) )血脂相关血脂相关 ( (长期长期/ /较慢作用较慢作用) )内皮功能不全内皮功能不全 / / 激活激活高凝高凝/ /血小板激活血小板激活抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制炎症炎症/ /免疫激活免疫激活他汀他汀斑块破裂斑块破裂/ /血栓栓塞血栓栓塞富含脂质的斑块富含脂质的斑块他汀他汀降血脂不是降血脂不是他汀早期他汀早期/ /快速快速获益主要机制获益主要机制第40页/共50页16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-5

13、59.卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件第41页/共50页所有卒中所有卒中/TIA患者患者大血管大血管亚组亚组TIA亚组亚组小血管小血管亚组亚组 不明不明 原因组原因组1630191513出血性亚组出血性亚组第42页/共50页2016128事件事件(%)阿托伐他汀阿托伐他汀N23654阿托伐他汀阿托伐他汀N2365安慰剂安慰剂N2366安慰剂安慰剂N236611.2%13.1%14.1%17.2%P=0.03P=0.002主要冠脉事件主要冠脉事件缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中无法归类的卒中无法归类的卒中0卒中卒中卒中和主要冠脉事件卒中和主要冠脉事件The SPARCL

14、Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559第43页/共50页Stroke published online Mar 3, 2011;90806040282007.6.7.8.9存活的存活的可能性可能性时间（天）时间（天）*p=0.001*p=0.002*p0.0001*p0.0001*p=0.006*p=0.003.1非他汀治疗非他汀治疗卒中前他汀治疗卒中前他汀治疗卒中后急性期他汀治疗卒中后急性期他汀治疗第44页/共50页1 12 23 35 50.20.2 0.40.40.60.6 0.80.84 4卒中后卒中后7 7天天卒中后卒中后9090天

15、天卒中后卒中后1 1年年2.06 (0.94-4.41) 2.06 (0.94-4.41) P=0.06 P=0.06 OR (95% CI) OR (95% CI) 1.88 (0.91-3.91) 1.88 (0.91-3.91) P=0.09 P=0.09 1.69 (0.84-3.39) 1.69 (0.84-3.39) P=0.14 P=0.14 功能预后更功能预后更好好功能预后更功能预后更差差Stroke published online Mar 3, 2011;卒中后卒中后72小时内启动他汀治疗与功能预后改善小时内启动他汀治疗与功能预后改善(MRS 0-2分分)的相关性的相关性第

16、45页/共50页Stroke 2007;38:3198-3204Lancet Neurol 2009; 8: 45363SPARCL-LDL-C亚组分析：依据指南，将亚组分析：依据指南，将LDL-C降幅降幅50%或或LDL-C降至降至70mg/dl，则卒中风险降低更多，则卒中风险降低更多LDL-C降幅降幅50%LDL-C降至降至2.1mmol/L（80mg/dl）强化强化立即启动立即启动标准标准2.6mmol/L（100mg/dl）高危高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C值值危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高高危危2.6mmol

17、/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第47页/共50页ALT/AST3倍正常上限*51/2319 (2.2)11/2323 (0.5)CPK10倍正常上限*2/2319 (0.1)0/2319 (0.0)横纹肌不良事件肌痛129/2365 (5.5)141/2366 (6.0)肌病7/2365 (0.3)7/2366 (0.3)横纹肌溶解2/2365 (0.1)3/2366 (0.1)阿托伐他汀n/N(%)安慰剂n/N(%)* 连续2次测量The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559第48页/共50页n 第49页/共50页