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1、建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表施工单位：合肥建工集团有限公司 账号： 第 次 项 目 名 称蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼项目概况建 筑 面 积51029.38M2层 数、结 构34层 剪力墙结构工 程 造 价5104.81万元措 施 费 总 额开 工 日 期2015年4月1日计 划 竣 工 日 期2017年6月30日建设单位蚌埠恒远置业有限公司项目负责人姬委联系电话施工单位合肥建工集团有限公司项目经理吴敦明联系电话监理单位广州市恒合工程监理有限公司总监理师蒋家挺联系电话监管部门蚌埠市建设工程质量安全监督站监督员联系电话支付阶段基础齐主体结构齐工程竣工 元 元元施工现场安全防护、文明
2、施工落实情况：项目经理： 年 月 日施工单位意见： 年 月 日，我公司对该项目施工现场，依据工程建设强制性标准和建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）及有关规定验收，该项目工地达到合格标准。经监理单位审查核实，签字盖章确认，并经建设工程安全监督科备案后，请 银行从我公司安全防护、文明施工措施费用专项账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： ）划入本公司基本账户。本工程已累计支付措施费用（包含本次）人民币 元（￥： ）。安全部门负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日监理单位意见： 年 月 日，经现场检查，该项目已落实了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述
3、费用。 总监理工程师： 监理单位（公章）： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（公章）： 年 月 日建管局安全监督站意见：施工进度 责任监督员： 安全站长： 建管局意见：（公章）： 年 月 日注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份。建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表施工单位：合肥建工集团有限公司 账号： 第 次 项 目 名 称蚌埠恒大翡翠华庭1#商业、影城、B1-1地下室项目概况建 筑 面 积46954.14M2层 数、结 构影城4层、1#商业2层B1-1地下室一层 框架结构工 程 造 价4804.66万元措 施 费 总 额开 工 日 期2015
4、年4月1日计 划 竣 工 日 期2017年6月30日建设单位蚌埠恒远置业有限公司项目负责人联系电话施工单位合肥建工集团有限公司项目经理吴敦明联系电话监理单位广州市恒合工程监理有限公司总监理师蒋家挺联系电话监管部门蚌埠市建设工程质量安全监督站监督员联系电话支付阶段基础齐主体结构齐工程竣工 元 元元施工现场安全防护、文明施工落实情况：项目经理： 年 月 日施工单位意见： 年 月 日，我公司对该项目施工现场，依据工程建设强制性标准和建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）及有关规定验收，该项目工地达到合格标准。经监理单位审查核实，签字盖章确认，并经建设工程安全监督科备案后，请 银行从我公司安全防
5、护、文明施工措施费用专项账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： ）划入本公司基本账户。本工程已累计支付措施费用（包含本次）人民币 元（￥： ）。安全部门负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日监理单位意见： 年 月 日，经现场检查，该项目已落实了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述费用。 总监理工程师： 监理单位（公章）： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（公章）： 年 月 日建管局安全监督站意见：施工进度 责任监督员： 安全站长： 建管局意见：（公章）： 年 月 日注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份建筑工程安全生
6、产文明施工阶段检查评价表（依据JGJ59-2011）工程名称： 蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼 施工阶段： 检查内容安全管理文明施工脚手架基坑工程模板工程高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具总评分标准分1015101010101010105100项目检查评分施工单位自评等级（合格、不合格）存在主要问题：自评等级： 安全部门负责人（签字）： （章）： 监理单位意见 总监理工程师（签字）： （章）： 建设单位意见建设单位代表（签字）：安全科监督抽查意见监督员（签字）：安全科长（签字）： 注：1、本表一式四份，施工单位填报，建设、监理、监督部门各一份 2、施工单位阶段自评结
7、果须附（JGJ59-2011）检查表建筑工程安全生产文明施工综合评价表 表（1）工程名称蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼安全报监编号工程地址蚌埠市南湖路与龙湖路交口开工日期竣工日期建筑面积51029.38M2结构类型剪力墙层 数34层基础类型承台及筏板工程造价5104.81万元主要分包单位合肥新宇脚手架有限公司安全施工基本情况及施工单位自评等级（优良、合格、不合格）自评等级：负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日建设单位意见负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建筑工程安全生产文明施工综合评价表 表（1）工程名称蚌埠恒大翡翠华庭1
8、#商业、影城、B1-1地下室安全报监编号工程地址蚌埠市南湖路与龙湖路交口开工日期竣工日期建筑面积46954.14M2结构类型框架层 数影城4层、1#商业2层、B1-1地下室一层 基础类型承台及筏板工程造价4804.66万元主要分包单位合肥新宇脚手架有限公司安全施工基本情况及施工单位自评等级（优良、合格、不合格）自评等级：负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日建设单位意见负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日建筑工程安全生产文明施工综合评价表各方主体履行安全生产职责情况市场行为情况基础、主体阶段监督抽查情况历次安全巡查、检查情况安全隐患整改情况其它安全生产文明施工综合评价意见（优良、合格、不合格）责任监督员：监督负责人：科长：局领导意见（公章） 年 月 日 表（2）安全防护文明施工措施费用使用情况明细表工程名称：编号材料用品名称单位数量单 价（元）金 额（元）备 注小 计年 月 日
文明施工措施费用支付申请表
