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1、腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展杨欢 综述 谭云波 审校摘要：本文介绍一期在腹腔镜监控下胆总管缝合术的适应证、缝合术式要点及优缺点，以及胆总管切开与缝合技巧。关键词：胆总管缝合术；特点；技巧胆总管结石的治疗方法多种多样，治疗方式逐渐从创伤性治疗到微创治疗过度与发展，随着腹腔镜和内镜设备以及技术的不断研发更新，微创治疗正逐渐替代开腹治疗成为胆总管结石的主导治疗方式。目前，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成为较成熟的外科技术。LCBDE具有患者创伤小、痛苦少、胃肠功能干扰少、康复快、住院时间短等优点，是目前治
2、疗胆石症的主要方法。美国一项调查研究表明：大约45%的普通外科医生在胆总管结石的手术治疗上采用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗。由于存在留置T管的相关并发症的可能，许多学者开始探索能否于术后免除留置T管引流行一期缝合，近些年来取得可观的进步，本文就LCBDE一期缝合的研究进展展开综述。1 一期缝合术的适应证胆总管探查术后一期缝合术式的应用目前尚无统一标准，但是随着目前微创技术的越来越成熟，越来越多的学者在条件适宜的情况下选择一期缝合。国内学者田刚等4选择的适应证为：具有腹腔镜胆总管探查的手术指征；胆总管直径一般应8mm；胆管结石主要位于肝外胆管，若同时伴有肝内胆管结石，应限于一、二级胆管内
3、数量少，无胆管狭窄者；胆总管下端Oddi扩约肌开合良好，通畅；没有急性胰腺炎、急性胆管炎或黄疸，即使有也应相对较轻，或处于恢复期；能够保证胆管结石的全部取净。虽然标准尚有细微差别，但是胆总管结石取净是重要的前提，同时为了避免因缝合胆总管时反复穿刺胆管壁，导致缝针处发生胆漏，要求在缝合是精确掌握好针距和边距，需要术者必须具备熟练的腹腔镜下操作技术。2 一期缝合术式要点及优缺点术前严格把握手术适应症，术中胆道镜的应用，保证结石取净、胆总管下端通畅，不致于影响一期缝合后胆总管的通畅，是保证手术安全的必要条件，因此在以上条件下胆道探查术后可直接一期缝合胆总管。但是为了扩展并且丰富胆管探查的价值，同时解
4、决胆总管下段的狭窄，进一步保证一期缝合的安全，目前腹腔镜胆道探查一期缝合的新术式有：术前预置鼻胆管引流，术中胆总管切开一期缝合术；腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术，其中分为胆道支架内引流管引流及定期自行脱落J型胆道支架引流；负压闭式引流，胆总管探查一期缝合术。以下对几种术式进行分述。2.1术前鼻胆管引流胆总管切开一期缝合术术式要点：术前一天行ERCP加ENBD术。应用十二指肠镜，经十二指肠乳头选择性插管行胆道造影，证实结石无法取出或无法完全取出时，置入鼻胆管于右或左肝管，拔出内镜再次经鼻胆管造影检查引流管的位置。次日手术打开胆总管前壁，并结合术中胆道镜尽可能完全取出结石后，将鼻胆管位置
5、调整好后，直接采用4-0可吸收线间断缝合胆总管前壁。术式优点：鼻胆管具有引流、支撑、降低胆道压力的作用，并可弥补直接一期缝合的不足；保留了Oddi括约肌的功能；材料可靠并且容易获得，技术要求不高；可显著拓宽胆总管探查一期缝合的适应证。胆总管放置鼻胆管后，由于对Oddi括约肌的支撑作用，部分胆汁进入十二指肠，具有内引流的作用，减少了胆汁丢失所导致的电解质紊乱，有利于患者术后恢复。术后还可经鼻胆管行胆道造影，查看有无胆漏、残余结石，根据病情拔除鼻胆管，无需行胃镜拔除，住院时间缩短，痛苦较小。缺点：进行ERCP和留置鼻胆管的费用较高；鼻胆管的摩擦导致术后十二指肠乳头水肿消失相对较慢，进食后，胆汁分泌
6、增加，胆管压力升高，胆汁排泄相对受阻，造成腹部不适。鼻胆管较细，容易折叠，或被泥沙样结石堵塞，术后应妥善护理、固定及冲洗；鼻胆管缺乏可靠的固定性，易发生移位和滑脱，不但会失去胆道减压功能，还可能成为胆道异物而导致严重后果。2.2.1腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术。术式要点：常规四孔法进腹后，解剖出胆囊管、胆总管及二者汇合部，夹闭胆囊管。经细针穿刺证实后打开胆总管。胆总管内结石可经挤、冲、钳，或经胆道镜取石网篮取出，所有结石均全部取出。取石结束，经胆道镜探查明确无残留结石后，用胆道支架输送器将胆道支架从胆总管切口置入胆总管下端，确认通过Oddi括约肌进入十二指肠后予以释放。4-0 Pr
7、olene线I期全层缝合胆总管切口后，常规切除胆囊，并于Winslow孔放置引流管。术式优点:胆道支架内引流管能有效的引流胆汁以及降低胆道压力；代替胆总管T管引流，保持了胆道的完整性，更加符合人体正常的生理功能；防止T管引流带来的电解质丧失，同时避免了胆瘘、胆道感染等并发症。内引流管可自行脱落，无需术后借助十二指肠镜取出，释放过程不需要导丝参与，有效防止肠道损伤。2.2.2 腹腔镜胆总管探查定期自行脱落J型胆道支架引流术。术式要点：按胆囊切除3孔法或者4孔法进腹腔，于胆总管与胆囊管连接处纵行切开胆总管，经剑突下10mm Trocar处置入胆道镜，用取石篮取石。胆道镜下明确结石已取净后，经胆道镜
8、操作孔向十二指肠内插入导丝。由体外将支架的猪尾巴端套入导丝，用推送器向胆总管远端推送，直到支架猪尾端进入十二指肠内，退出导丝和推送器。可吸收线从J型支架末端的可吸收线环穿过并与胆总管切口下角缝合打结固定，用吸收线连续或间断缝合关闭胆总管切口。术式优点:支架脱落时间比较固定，在保证胆总管缝合处基本愈合的情况下能尽早脱落排出体外，降低了支架在胆管内留存时间过长有致胆道感染及结石形成的风险；定期自行脱落J型胆道支架采用软质富有弹性的医用聚氨脂导管制成，组织相容性好且置入过程不会损伤胆道及肠管；自行脱落J形导管可在X线及B超下显影，利于术中或术后了解导管位置及是否脱落排出。2.3 腹腔镜胆总管探查负压
9、闭式引流一期缝合术术式要点：同3孔法腹腔镜胆囊切除术，先行LC术，之后分离胆总管前壁，显露胆总管及肝总管，穿刺证实后切开胆总管，于胆总管切开处垂直部位的腹壁置入10mmtrocar，纤维胆道镜由此孔进入探查胆管，下段探至十二指肠，向上探查至肝内胆管，结石用取石篮取出。少数过大或嵌顿于胆管内较紧难于镜下取出的结石，可降低腹压，使胆总管尽量贴近腹壁，经剑突下主操作孔用取石钳或可旋性弯形鸭嘴钳取石。取净结石后利用胆道镜冲洗胆道，观察胆道有无狭窄及残余结石、胆总管下段是否通畅。切开的胆总管用3-0无损伤缝线间断缝合，针距2-3mm，术毕于Winslow孔处留置VSD。术式优点：引流管周围为Vacuse
10、al泡沫材料的包裹，扩大了引流面积及范围。引流物经泡沫材料的分割和塑形以后而被引出，不易堵塞引流管，同时因为采用硬质硅塑引流管，避免了高负压吸引时导致引流管塌陷。VSD为主动引流，持续高负压吸引为动力，负压根据引流部位和引流目的的不同维持在60-80kPa，不仅可以提高引流效率，而且能加速组织消肿，更能有效地消灭死腔。由于薄膜粘贴密封，构成了细菌入侵的屏障，避免逆行感染。3 胆总管切开与缝合技巧胆总管探查一期缝合在对胆总管切口位置选择及切口的缝合需要一定技巧。有研究资料统计，胆总管与胆囊管交界点上方约0.3cm、下方约0.8cm为无血管区，手术过程中尽量于此范围内切开胆总管，此法可减少出血，具
11、体切开胆总管应根据胆管粗细、结石数量与位置灵活掌握。胆总管的切开长度约为1.0-1.5cm，平均切开长度为1.2cm。在决定切开胆总管时，向下用腹腔镜尖刀钩挑或电钩轻靠胆总管凝开胆总管前壁，此法可避免损伤对侧胆管壁，切口不要过大，可减少胆管壁出血并减轻缝合处胆管相对狭窄。缝合胆总管采用4-0或5-0可吸收线，缝合胆总管壁时针距不应超过2mm，边距为1-2mm，这样可以使缝合更确切。有文献显示，连续锁边缝合可使缝合更确切。间断缝合肝十二指肠韧带浆膜使胆管浆膜化，可降低缝线反应导致的胆管狭窄、结石复发的风险。全层缝合胆管壁并使其浆膜化，能较好的减少术后胆漏的发生。4 结语胆总管一期缝合术避免了留置
12、T管的并发症，同时保留了胆总管的完整性，实现了微创技术的真正意义与价值。为了能够熟练、安全的完成腹腔镜胆总管探查一期缝合术，必须要严格把握手术适应证，具备娴熟的腹腔镜操作技术。参考文献1张楷，等.应用胆道内支架行腹腔镜胆总管探查的可行性研究J.中华肝胆外科杂志，2006，12（1）：21-23.2霍景山，等.负压闭式引流在腹腔镜下胆道镜胆管取石、胆总管一期缝合中的应用J.中国微创外科杂志，2007，7(9):863-864.3晁志涛，等.胆总管内置“支撑内引流管”一期缝合微创治疗胆管结石J.中国普通外科杂志，2008，17(8):835-836.4蒋晓，等.腹腔镜下胆总管探查一期缝合术并胆道支架内引流的临床体会J.腹腔镜外科杂志，2009，14(2):126-129.5暨玲，等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术操作技巧及胆漏的预防J.肝胆胰外科杂志，2010，22(6):489-490.6田刚，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合690例临床研究报告J.西南国防医药，2011，21(8):868-871.7刁红亮，等.放置鼻胆管一期缝合胆总管与T管引流在腹腔镜及开腹胆囊切除、胆总管探查术中的对比研究J.腹腔镜外科杂志，2013，18（9）：691-694.5
腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展(杨欢)
