模板、钢筋自检表

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1、工程名称施工执行标准名称及编号主控项目模板安装工程自检记录表陕西省西咸新区注东新城三桥新街B段（绕城高速-后围寨立交）综合管廊工程检查部位混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2015页共 页模板支 撑、立 柱位置 和垫板避免隔离剂污染模板安装的一般要求预埋 钢板 中心线mm预埋 管、 预留 孔中 心线mm插筋预埋螺栓预留洞轴线 agmm底模 上 表面 标（Wjmm截面内部尺寸mm层高垂直度mm相邻 两板 表面 高低差mm表面 平整 度mm中心 线 agmm外露 长度mm中心 线mm外露 长度mm中心 线 agmm尺寸mm基础柱墙梁不5m5m335+10 02+10 010+10 05

2、 5士 10+ 4-56825预埋件、预留孔允许偏差模板安装允许偏差共实测点，其中合格点，合格点率.自检结论班组长：现场技术贝：质检员：自检日期：年 月 日钢筋安装工程自检记录表第页共 页单位工程名称陕西省西咸新区馆尚城三门街B力绕城高速-后围寨乂交）综合管廊工程检查部位施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2015主控项目一般项目12受力钢筋和品种、级别、规格和数量符合设计及规范规定要求钢筋安装允许偏差绑扎钢筋网绑 扎 钢筋骨架受 力钢筋绑扎 箍筋、 横向 钢筋 间距mm钢筋 弯起 占 八、mm预埋件长/宽 mm网眼 尺寸mm长mm宽高mm间距mm排距mm保护层厚度（mm中心 线 agmm水平mm基础柱 梁板 墙 壳士 1020士 10 5士 10 510 53士 20205+3,0.共实测点，其中合格点，合格点率 .自检结论班组长:现场技术员:质检员:自检日期：年 月 日