中山大学本科学生家庭经济状况调查表表一

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1、中山大学本科学生家庭经济状况调查表（表一）校区： 院（系）： 学号： 填写日期： 年 月 日学生基本情况姓 名性 别出生年月民 族联系电话QQ邮箱家庭通讯信息详细通讯地址家庭电话手机邮政编码家庭成员情况（不含学生本人）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业健康状况申请金额及项目拟申请的助学金金额为 元/年拟申请的助学项目（请在打“”，可多选）：国家助学贷款（最高可申请8000元/年，用于解决学费和住宿费） 助学金（1000元/年-5000元/年） 勤工助学（450元/月）奖学金（优秀者获得，金额不等） 本人保证以上内容真实无误。 学生（签名）： 年 月 日家长或监护人保证以上内容真实无误。 家

2、长或监护人（签名）： 年 月 日填表说明：（1）表一及表二需全部填写有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请按实际情况填写。（2）表中“家庭成员情况”指父母、未婚兄弟姐妹。不包含学生本人。（3）表中“申请金额及项目”指学生本人希望获得何种资助，资助金将用于何种需求。请学生本人根据实际情况填写。中山大学本科学生家庭经济状况调查表（表二）学号： 姓名： 学院： 填表日期： 年 月 日栏目一级指标二级指标情况一家庭收入家庭人均月收入 元/月二家庭情况户籍类型城市 城镇 农村地理位置 国家级贫困地区，家庭所在地是_ 贫困专项录取地，家庭所在地是_ 城市低保家庭，家庭所在地是_自然灾害最

3、近一年内家庭遭受洪涝、干旱或地震等自然灾害，并造成家庭经济损失说明情况_特殊情况 孤儿 单亲教育情况家中在义务教育阶段的成员人数_人家中在高中或中专教育阶段的成员人数_人家中在大学教育阶段的成员人数（含学生本人）_人患病情况家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有心脏病、癌症、精神病等难以治愈的常见重病或有残疾的人口数_人家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有高血压、冠心病等慢性病的人口数_人其他 突发经济损失。说明情况_ 家中负债金额达两万以上（不含房贷、车贷等奢侈消费贷款）。说明情况_ 家庭需要赡养老人及其他非教育阶段的非劳动力人数超过5人（指家庭成员，如有特殊情况请具体说明）说

4、明情况_ 家中父母下岗人数_人 其他特殊情况_三已获助情况（不含助学贷款）已获得奖、助学金情况（包括生源地政府资助项目）已获得奖助学项目，本年度资助金额： 资助金额小于3000元/年 3000元/年资助金额6000元/年 6000元/年资助金额8000元/年 资助金额8000元/年本人保证以上内容真实无误。 学生（签名）： 家长或监护人（签名）： 年 月 日乡镇（或街道办事处）民政部门确认以上所填内容真实无误。经办人签名： 公章 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）填表说明：（1）表格复制有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请各位同学如实填写。填写完毕

5、后到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门盖章（可由乡镇政府、民政部门、街道办事处或当地教育主管签章证明，所盖公章须有“五角星”图案，要求清晰、周正，切忌模糊不清、歪斜和颠倒），到校后提交给所在院（系）辅导员。（2）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和12个月家庭全部人口数。“全家人均月收入”不可填“0”，且不能涂改和重笔。家庭人口数需与中山大学本科学生家庭经济状况调查表（表一）中“家庭成员情况”加学生本人总数对应。（3）家庭遭遇突发情况者，需提供相关证明的复印件；“患病情况”中有重病情况，需提供医院相关病历复印件；“下岗职工”子女应提供家长的下岗证明复印件，并注明下岗时间及是否再就业等。