上海社区健康管理工作规范

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1、上海市社区健康管理工作规范慢性病综合防治（2017年版）2017年2月目 录前言.1一、工作目标4二、组织体系与职责分工4三、目标人群5四、工作流程5五、工作内容6（一）宣传发动6（二）知情同意6（三）信息登记7（四）健康风险评估7（五）人群健康管理分类.71.一般人群健康管理.72.高危人群健康管理.7 3.疾病人群健康管理.10六、质量控制.19（一）信息审核.19（二）培训指导.19（三）检查和检测 .19七、考核与评价.19八、附件.23前 言健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动个人及集体的积极性和主动性，有效利用有限的资源达到最大的健康改善，主要包括健康信

2、息的收集和利用、健康与慢性病等疾病风险评估、健康管理和改善。根据个人的健康状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务，为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提高生活质量和促进全民健康。基于社区的居民健康管理面向全人群，重点关注儿童、孕产妇、老年人等对象，内容涵盖慢性病综合防治、预防接种、传染病防治、精神卫生、妇幼保健等方面的基本卫生服务与管理。本规范以慢性病综合防治服务与管理为突破口，着力强化社区慢性病健康管理的各个环节，以满足居民对慢性病健康服务的需求。随着市民健康需求的不断增长，原有的单一疾病管理模式已不能满

3、足健康服务要求，注重预防，涵盖疾病筛查、危险因素干预、规范治疗与管理以及健康教育等内容的全程健康管理模式已成为各方共识。另一方面，随着公共卫生服务项目的规范实施和家庭医生制度的推进，社区首诊、按需转诊的就医秩序逐步建立，卫生信息化建设不断加强，云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息技术广泛应用，对作为基本公共卫生服务实施主体的社区卫生服务中心在其服务能力和管理效率方面提出了更高的要求。上述形势的发展迫切需要对现有的社区慢性病管理工作规范进行修订。秉持“健康第一”和“以人为本”的理念，努力实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，社区健康管理工作应当达到 “全程化、精细化、高效化、绩效化和

4、让公众满意”的要求。在总结上海市社区高血压防治工作指南（试行）、上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）（沪卫疾控200445号）实施情况和其他社区慢性病防治工作经验的基础上，市卫生和计划生育委员会组织专业机构和专家制订了上海市社区健康管理工作规范-慢性病综合防治(2017年版)，规范明确了各级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构在社区健康管理工作中的职责和任务，明确了社区开展健康管理的工作流程，确定了质量控制和考核评价方法，落实了以“健康云平台”和“健康自主管理”为支撑的“机构分级协同、公众主动积极”的健康全程管理。 本规范中健康管理服务主要依托上海市健康云平台，由社区提供面向居民的一系列健康

5、管理服务，服务内容包括对全人群的健康教育和健康风险评估、对高危人群的疾病筛查和对高血压、糖尿病、肿瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。随着医疗卫生改革的不断深入和社区公共卫生服务的逐步推进，健康管理内涵和理念日渐丰富完善，市卫生和计划生育委员会将根据情况适时对本规范进行修订。本规范未涉及的预防接种、传染病患者管理、严重精神障碍患者管理及其他社区健康管理服务按照原有的规范和要求执行，市卫生和计划生育委员会将适时组织制定和更新规范的其他部分。上海市社区健康管理工作规范-慢性病综合防治（2017年版）一、工作目标针对居民

6、健康需求，整合公共卫生与医疗资源，发挥中医药特色与优势，规范社区慢性病相关基本公共卫生服务，指导社区卫生服务中心依托上海市健康云平台开展基于信息化的综合、连续、全程的健康管理，促进分级诊疗，减少慢性病并发症、提高本市居民健康期望寿命。二、组织体系与职责分工市卫生计生委负责全市慢性病防控工作的组织领导与协调，与相关部门的沟通与协作；组织制订本市社区健康管理工作规范；组织开展工作督导、绩效考核与评价。区卫生计生委负责辖区内慢性病防控工作的组织领导与协调，组织辖区医疗卫生机构认真实施，并保障必要的工作经费；组织开展辖区内工作的督导、绩效考核与评价；接受市级专业机构的指导。市疾病预防控制中心负责组织制

7、订全市慢性病防控策略、措施和技术方案；对区开展业务培训和指导；组织实施区质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订相关政策提供技术支持。区疾病预防控制中心负责制订辖区慢性病防控策略、措施和技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指导；组织实施辖区内社区开展质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订辖区相关政策提供技术支持。相关市级医疗机构负责组织制订本市重点慢性病诊治、临床筛查以及患者双向转诊标准等技术规范和方案；相关二、三级医疗机构按照要求逐级承担医务人员慢性病诊治相关内容培训、技术指导和质量控制；接收医疗机构转诊患者的诊断和治疗，并将符合转诊标准的患者转

8、回相应机构，做好相关信息管理和报送工作；协助社区卫生服务中心和医疗机构做好社区健康管理服务的告知和引导，开展慢性病健康教育。尤其要加强危害严重、覆盖人群广但“知晓率”、“治疗率”、“控制率”极低的慢性病及其危险因素的宣传教育。社区卫生服务中心应掌握社区慢性病及其危险因素分布的基本情况，制订健康管理工作计划并组织实施，开展质量控制和效果评价；负责开展信息登记管理、健康风险评估和疾病筛查，依据分级分类管理办法，为各类对象提供公共卫生服务，将符合转诊标准的患者转至上级医疗机构进行诊断和治疗，并接收上级医疗机构转诊患者回社区进行后续治疗和管理；开展社区人群健康教育，支持公众开展健康自主管理。三、目标人

9、群本市常住人口。纳入基本公共卫生服务项目的目标人群按照关于进一步完善本市公共卫生服务与管理的实施意见（沪卫计疾控2014021号）的相关规定。四、工作流程社区健康管理工作主要流程包括针对目标人群的宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。 图1 社区健康管理工作流程五、工作内容（一）宣传发动社区卫生服务中心应利用各种渠道发动社区人群，广泛宣传健康管理的重要意义和服务内容，培养居民健康管理的理念和意识，充分调动居民参与健康管理的积极性，主动接受健康指导和服务。（二）知情同意社区卫生服务中心应向社区居民介绍社区健康管理服务内容，发放上海市社区居民健康管理告知

10、书（附件1），并为愿意接受健康管理服务的居民提供各项管理服务。已与家庭医生签约的社区居民，视作同意接受健康管理服务。（三）信息登记社区卫生服务中心应当通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主动询问等采集服务对象健康相关信息，依托健康云平台，完成健康管理信息登记表（附件2），并定期更新。（四）健康风险评估社区卫生服务中心的医务人员根据慢性病健康风险评估标准（附件3），采用登记的健康管理信息对服务对象进行综合评估，将评估结果记录在健康管理信息登记表（附件2），同时制订个性化的健康干预措施并指导其进行自主健康管理和评估。（五）人群健康管理分类1、一般人群健康管理社区卫生服务中心应对健康状况良好的居民进行

11、健康教育，提高居民对健康管理的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民健康素养和中医药健康文化素养，提高社区人群健康管理意识。2、高危人群健康管理社区卫生服务中心的医务人员应为高危人群提供健康干预、疾病筛查等服务，指导其进行健康自主管理。（1）健康干预根据健康评估结果为服务对象制订健康管理计划，针对可控的危险因素采取可行的控制措施和生活方式干预。（2）疾病筛查针对人群的危险因素，应用规范的筛查方法，依托上海市健康云平台大数据支持，及时发现高危人群，定期提供筛查服务，监测服务对象的相关检查指标。高血压筛查社区卫生服务中心应对35岁及其以

12、上人群提供首诊测压服务。对于高血压易患人群，动员其每半年测量一次血压，结果记录于高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表（附件4）。对血压异常者，建议其进行进一步诊断（高血压诊断标准参考中国高血压防治指南）。凡确诊为高血压患者，应检测血同型半胱氨酸。对血同型半胱氨酸10mol/L的高血压患者（俗称“H型高血压”）应开展规范化管理。糖尿病筛查社区卫生服务中心应采用空腹血糖检测或糖尿病风险评分表（附件5）对糖尿病高危对象进行初筛。对空腹血糖大于等于5.6mmol/L且小于7.0mmol/L或糖尿病风险评分总分大于等于25分的对象，建议其年内进行一次糖尿病诊断试验（糖尿病诊断标准参考中国2型糖尿

13、病防治指南）。条件允许时，应尽可能进行空腹血糖和糖负荷后2小时血糖检测（OGTT2h）。对经筛查未被诊断为糖尿病或糖尿病前期的对象，建议每年进行糖尿病筛查。筛查结果记录于高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表（附件4）。图2 社区糖尿病筛查流程脑卒中高危人群筛查社区卫生服务中心应为服务对象提供脑卒中高危人群筛查服务，对筛出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者，由社区卫生服务中心转诊至区脑卒中临床救治中心。对缺少血脂和心电图等信息无法确定危险分级的人群推荐完成相关检查，再行筛查。对筛出的脑卒中高危人群，应开展血同型半胱氨酸检查。相关工作流程按照关于进一步加强本市脑卒中高

14、危人群筛查和干预工作的通知（沪卫计疾控2016010号）发布的上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案执行。大肠癌筛查社区卫生服务中心应为服务对象提供大肠癌筛查服务，根据危险度评估和大便隐血检查结果进行综合评估。对筛查阳性的对象，建议其到上级医院进行诊断检查。相关工作流程按照关于组织实施2016年市政府“居民大肠癌免费筛查”实事项目的通知（沪卫计疾控2016009号）发布的上海市社区居民大肠癌筛查项目工作规范执行。3、疾病人群健康管理 社区卫生服务中心的医务人员应对疾病人群登记建卡和全面评估，给予相应的患者教育；利用健康云平台的数据推送整合功能，及时了解诊疗进展，定期提供分类随访管理服务，指导进

15、行自主管理；对患者管理情况进行年度评估，根据评估结果调整管理服务分类。随访管理时可根据中医体质辨识结果，在情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健和穴位保健等方面进行中医药保健指导。（1）糖尿病前期患者管理 建卡 对尚未纳入社区管理的糖尿病前期患者，完成健康管理信息登记表（附件2）。 随访管理 随访频度：每半年一次，每年至少完成2次。 随访内容：了解患者病情；提出运动和合理营养的建议；建议患者每年进行糖化血红蛋白检测，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况，并进行随访记录。随访信息应填入高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表（附件6）。 年诊断和转归建议在管的糖尿病前期患者每年进

16、行一次糖尿病诊断试验，根据诊断结果调整管理类别。（2）糖尿病患者管理建卡、评估和教育对尚未纳入社区管理的糖尿病患者，完成健康管理信息登记表（附件2）、高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）和慢性病自我管理效能评估表（附件8），进行全面评估，评估内容包括患者血糖控制、糖尿病并发症、脑卒中发病风险、自我管理效能及中医体质分型等情况；根据糖尿病防治知识与技能标准课程提纲（附件9）开展患者教育。患者的分类随访管理a一般管理管理对象：管理满一年，年度评估为血糖达标且无并发症及慢性病自我管理效能评估合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血糖，通过信息平台收集患者病情

17、和治疗信息，完成高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表（附件10），督促患者开展自主管理；发现患者血糖波动较大时，及时提醒就诊，督促其2-4周内进行随访直至血糖达标；达到糖尿病双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，及时转诊至上级医疗机构；建议患者每半年进行糖化血红蛋白检测，每年做一次眼底、肾脏、足部等并发症筛查，同时监测血压和血脂情况。b重点管理管理对象：新纳入管理的患者；管理满一年且年度评估为血糖不达标或有并发症或自我管理效能评估不合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血糖，了解患者病情和治

18、疗情况，了解并发症发生情况，完成高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表（附件6），提出科学运动、合理营养等非药物治疗的建议（参考中国2型糖尿病防治指南及中国2型糖尿病防治指南（基层版）、美国糖尿病联盟成人糖尿病患者管理的营养治疗建议），开展戒烟干预（附件11）；督促患者规范性治疗和自我血糖监测；发现患者血糖波动较大时，及时提醒就诊，督促其2-4周内进行随访直至血糖达标；达到糖尿病双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，及时转诊至上级医疗机构；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊。建议患者每三个月进行糖化血红蛋白检测，每年进行一次血

19、脂检测以及眼底、肾脏、足部等并发症筛查。自主管理支持患者完成自身糖尿病的预防和治疗管理。对患者进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血糖并记录，自觉遵医嘱服药，规律运动，合理膳食，平衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估。年度评估和转归在年内随访管理信息的基础上，依据糖尿病患者管理评估标准（附件12）对管理的糖尿病患者进行综合评估。内容包括糖尿病控制、危险因素进展、糖尿病并发症及脑卒中发病风险等情况，完成高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）。对上一

20、年度慢性病自我管理效能不合格的患者，应再次评估并完成慢性病自我管理效能评估表（附件8）。根据患者上述评估结果调整下一年度的管理类别。对因相关信息缺失无法确定其管理类别的患者，下一年度延用上一年度的管理类别进行管理。（3）高血压患者管理建卡、评估和教育对尚未纳入社区管理的高血压患者，完成健康管理信息登记表（附件2）、高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）和慢性病自我管理效能评估表（附件8）；进行全面评估，评估内容包括患者血压分级、心血管疾病的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况及自我管理效能；根据高血压患者教育课程提纲（附件13）开展患者教育。患者的分类随访管理a一般管理管理对象：管理满一年

21、，年度评估为血压达标且无并存的临床情况及慢性病自我管理效能评估合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血压，通过信息平台收集患者病情和治疗信息，完成高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表（附件10），督促患者开展自主管理；发现血压波动较大时，及时提醒患者就诊，督促其2-4周内进行随访直至血压达标；达到高血压双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，及时转诊至上级医疗机构。建议患者每年进行一次血脂、血糖、肾功能、心电图等检查，尽早发现靶器官损害和并存的临床情况。 b重点管理管理对象：新纳入管理的患者；

22、管理满一年且年度评估为血压不达标或有并存的临床情况或自我管理效能评估不合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血压，了解患者病情和治疗情况，了解并存的临床情况，完成高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表（附件6）；给予科学运动、合理营养等非药物治疗的建议（参考中国高血压基层管理指南），开展戒烟干预（附件11）；督促患者规范性治疗和家庭血压监测；对发生并存临床情况或靶器官损害的高危或很高危患者应当建议其到二、三级医疗机构进一步诊治，确定临床治疗方案；发现患者血压波动较大时，应及时提醒患者就诊，督促其2-4周内进行随访直至血压达标；达到高血压双向转诊标准（参考关于做

23、好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，及时转诊至上级医疗机构。建议患者每年进行一次血脂、血糖、肾功能、心电图等检查，尽早发现靶器官损害和并存的临床情况。对于血同型半胱氨酸10mol/L的高血压患者在现有高血压随访管理基础上，应当在本市脑卒中预防和诊治中心指导下开展规范化管理。自主管理支持患者完成自身高血压预防和治疗管理。对患者进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血压并记录，自觉遵医嘱服药，规律运动，合理膳食，平衡

24、情绪。对患者的自我管理效能进行评估。年度评估和转归在年内的随访管理信息的基础上，依据高血压患者管理评估标准（附件14）对管理的高血压患者进行综合评估。内容包括了解高血压控制、危险因素进展、靶器官损伤、并存临床症状及脑卒中发病风险等情况，完成高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）。对上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，应再次评估并完成慢性病自我管理效能评估表（附件8）。根据患者上述评估结果调整下一年度的管理类别。因相关信息缺失无法确定其管理类别的患者，下一年度延用上一年度的管理类别进行管理。（4）糖尿病、高血压患者管理流程图图 3 糖尿病、高血压患者管理流程图（5）糖尿病合并高血压患者管

25、理新发现患者建卡、评估和教育对新发现的糖尿病合并高血压患者，完成健康管理信息登记表（附件2）、高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7）和慢性病自我管理效能评估表（附件8），进行全面评估；根据标准化课程提纲开展患者教育。随访管理随访频次：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。随访内容：监测血糖、血压，了解患者病情、治疗和并发症发生情况，完成高血压和/或糖尿患者管理随访信息表（附件6），提出科学运动和合理营养等非药物治疗的建议，开展戒烟干预（附件11）；督促患者到二、三级医疗机构确定临床治疗方案，接受规范性治疗；发现患者血压或血糖波动较大时，应及时提醒患者就诊，督促其2-4周内进行随访直至血压、

26、血糖达标；对达到糖尿病或高血压双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号）的患者，要及时转诊至上级医疗机构；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊；建议患者每三个月进行糖化血红蛋白检测，每年作一次血脂检测及心脏、眼底、肾脏、足部等检查。自主管理支持患者完成自身糖尿病、高血压预防和治疗管理。对患者进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血糖、血压并记录，自觉遵医嘱服药，规律运动，合理膳食，平衡情绪。对患者

27、的自我管理效能进行评估。年度评估在年内的随访管理信息的基础上，依据糖尿病患者管理评估标准（附件12）和高血压患者管理评估标准（附件14）对管理的患者进行综合评估，完成高血压和/或糖尿病患者管理评估表（附件7），了解疾病治疗、危险因素进展、靶器官损伤及并存临床症状等情况，进行并发症筛查和脑卒中发病风险评估。（6）脑卒中患者管理社区卫生服务中心对既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，根据中国卒中一级预防指南和中国缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南开展健康生活方式指导、针对性的药物治疗，每三个月进行一次随访管理。相关工作内容、流程和要求按照关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的

28、通知（沪卫计疾控2016010号）发布的上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案执行。（7）肿瘤患者管理信息核实社区卫生服务中心收到上海市恶性肿瘤病例报告卡（以下简称“报告卡”，附件15）后需核对历史资料，确认是否为新报告病例。核实新报告病例的居住地信息，并向愿意接受社区随访服务的患者发放服务告知单。生存随访随访频次：根据卡劳夫斯基评分标准（附件16）定期随访，80分及以上每年随访一次，50-79分每半年随访一次，50分以下每年随访四次。随访内容：在每次随访前与死亡病例信息进行核对，对于确认死亡的病例应及时补充死亡信息并终止随访；根据卡劳夫斯基评分标准（附件16）对患者目前状况进行综合评估，并记

29、分；了解患者目前治疗、复发转移和危险因素情况，根据患者实际情况进行有针对性的家庭和自我护理指导、生活方式指导和心理健康咨询服务；提供患者及其家属健康教育信息，以及舒缓疗护服务等相关信息和必要的帮助；将随访指导内容记录在上海市恶性肿瘤病例随访卡（附件17）中。死亡补充发病每月将本社区所有死亡病例中死亡原因提及肿瘤的死亡信息，与已经登记管理病例的信息进行核对，发现死亡原因提及肿瘤而无相应的报告卡的病例，根据该病例的死亡单信息补充报告。六、质量控制（一）信息审核社区卫生服务中心应加强信息管理，保障信息安全，提高数据质量，定期对健康管理相关信息的真实性、完整性和合理性进行自查；按一定比例抽取相关资料进

30、行复核，检查资料的准确性与真实性。市、区疾病预防控制中心定期对信息质量进行评估，按照一定比例抽取相关资料进行复核检查。（二）培训指导社区卫生服务中心组织社区医务人员开展培训，并接受疾病预防控制机构与上级临床医疗机构的业务培训与技术指导；建立质量控制制度，细化工作流程，并对健康管理工作情况进行定期检查。（三）检查和检测社区卫生服务中心应严格采用规范的体格检查和实验室检测方法（血糖检验方法参考中国2型糖尿病防治指南、血压测量方法参考中国高血压防治指南）。检测仪器应符合计量标准并定期测值校正，定期参加相应的临床检验质控。七、考核与评价市卫生计生行政部门每年组织专业机构对各区进行考核。区卫生计生行政部

31、门组织对社区卫生服务中心进行考核，各社区卫生服务中心定期进行自查和评估。主要考核和评价指标包括：1、健康管理对象规范登记率：管理对象中规范完成健康管理信息登记的比例。计算公式：健康管理信息规范登记人数/健康管理人数100%2、糖尿病社区人群筛查比例：社区总人口中按要求完成糖尿病筛查的比例。计算公式：按要求完成糖尿病筛查的人数/社区总人数100%3、糖尿病高危人群筛查比例：登记的糖尿病高危对象中按要求完成筛查的比例。计算公式：按要求完成筛查的人数/登记的糖尿病高危对象总数100%4、糖尿病前期患者年诊断率：年内管理的糖尿病前期患者总人数中按要求完成年诊断的比例。计算公式：按要求完成年诊断的糖尿病

32、前期患者人数/年内管理的糖尿病前期患者总人数100%5、糖尿病患者健康管理率：年内已管理的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者估算总数的比例。计算公式：年内已管理糖尿病患者人数/社区糖尿病患者估算总数100%6、糖尿病患者规范管理率：年内管理的糖尿病患者人数中按要求进行健康管理的比例。计算公式：按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%7、糖尿病患者糖化血红蛋白检测率：年内管理的糖尿病患者中当年检测过糖化血红蛋白的比例。计算公式：一年内检测过糖化血红蛋白的糖尿病患者人数/年内管理糖尿病患者人数100%8、糖尿病患者规范管理对象糖化血红蛋白达标率：年内规范管理的糖尿病患者中，

33、糖化血红蛋白最近一次检测达标人数占检测人数的比例。计算公式：年内规范管理对象糖化血红蛋白最近一次检测达标的人数/检测人数100%9、糖尿病患者规范管理对象年度血糖控制率：年内规范管理的糖尿病患者中血糖控制合格的比例。计算公式：年内规范管理的糖尿病对象血糖控制合格人数/年内规范管理糖尿病患者人数100%评估血糖控制合格标准：当年规范管理对象最近一次糖化血红蛋白检测达标。如年内未检测糖化血红蛋白，则血糖检测次数中75%及以上达标为血糖控制合格。血糖控制目标：糖化血红蛋白7.0%（优先）；空腹血糖4.4-7.0mmol/L（其次）；非空腹血糖10.0mmol/L（最后）。 10、糖尿病患者并发症检查

34、例数及检查率：已管理的糖尿病患者中年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并发症检查的人数及所占的比例。计算公式：年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并发症检查的糖尿病患者人数/已管理的糖尿病患者人数100%11、高血压社区人群筛查比例：社区总人口中当年有血压监测记录的比例。计算公式：每年有血压监测记录的人数/社区总人数100%12、高血压患者血同型半胱氨酸检测率：已管理的高血压患者中，当年有同型半胱氨酸检测记录的比例。计算公式：每年有血同型半胱氨酸检测记录的高血压管理对象人数/社区管理高血压患者总人数100%13、高血压易患人群血压规范监测率：指每年有两次血压监测记录的高血压易患

35、人群占检出的高血压易患人群总数的比例。计算公式：每年有两次血压监测记录的高血压易患人数/检出的高血压易患人群总人数100%14、高血压患者健康管理率：年内已管理的高血压患者人数占社区高血压患者估算总数的比例。计算公式：年内已管理高血压患者人数/社区高血压患者估算总数100%15、高血压规范管理率：接受高血压管理患者中规范管理的比例。计算公式：按照要求进行高血压规范管理人数/接受高血压管理的患者人数100%16、高血压规范管理对象血压控制率：年内规范管理对象中血压控制合格的比例。计算公式：年内规范管理的高血压对象中血压控制合格人数/高血压规范管理人数100%评估血压控制合格标准：年度血压控制合格

36、（时期达标）指当年规范管理对象血压测量次数中，75%及以上血压值在140/90mmHg以下；时点血压控制合格（时点达标）指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下。17、高血压患者血同型半胱氨酸控制率：年内开展血同型半胱氨酸检测并规范管理的高血压患者中血同型半胱氨酸指标合格的比例。计算公式：血同型半胱氨酸合格人数/年内开展血同型半胱氨酸检测并规范管理的高血压患者总数100%评估控制标准：高血压患者血同型半胱氨酸水平10mol/L。18、大肠癌筛查初筛完成率：参加大肠癌筛查的居民中完成初筛的比例。计算公式：完成初筛的人数/参加大肠癌筛查的居民人数100%完成初筛的人数是指完整完成危险

37、度评估和两次便隐血检查的人数。19、肿瘤患者规范随访率：按要求随访的病例总数占应随访病例总数的比例。计算公式：按要求随访的病例总数/应随访病例总数100应随访病例是指：愿意接受社区随访服务的肿瘤患者八、附件1、上海市社区居民健康管理告知书2、健康管理信息登记表3、慢性病健康风险评估标准4、高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表5、糖尿病风险评分表6、高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表7、高血压和/或糖尿病患者管理评估表8、慢性病自我管理效能评估表9、糖尿病防治知识与技能标准课程提纲10、高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表11、简短戒烟干预流程12、糖尿病患者管理评估标准13、高

38、血压患者教育课程提纲14、高血压患者管理评估标准15、上海市恶性肿瘤病例报告卡16、卡劳夫斯基评分标准17、上海市恶性肿瘤病例随访卡附件1上海市社区居民健康管理告知书（慢性病防治）心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等是危害本市居民健康的主要慢性非传染性疾病。人口老龄化，吸烟、膳食不均衡、缺乏运动等危险因素，对疾病早期的忽略和轻视以及发病后的不规范治疗，造成了慢病危害与日俱增。大量研究和实践证明，通过健康管理可以减少发生严重合并症风险，延长健康寿命，提高生活质量。根据关于组织实施本市基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目意见的通知（沪府办发201163号）、关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革

39、与发展的指导意见（沪府办发20156号）的精神，由社区卫生服务中心向本市居民提供健康管理服务。健康管理的目的通过社区医生为居民提供综合、连续、全程的信息化健康管理，提高居民的健康意识；争取慢性病的早发现、早诊断、早治疗；促进慢性病患者规范治疗；评估严重并发症的风险；提升居民慢性病自主管理能力。提高社区整体的健康期望寿命，提高居民生活质量。可享受的服务内容获得健康教育材料、课程、资讯；35岁及以上来院患者首诊测压；健康风险评估；高血压、糖尿病、脑卒中、大肠癌高危人群疾病筛查、干预；高血压、糖尿病、肿瘤病人管理，包括建立健康管理档案、指导自主管理、病情监测和提醒、督促规范治疗、并发症筛查等。社区医

40、生提供的管理服务是免费的，在筛查及随访管理中建议您做的化验检查、所用药品、中医适宜技术等临床医疗费用，按照为您提供服务的医疗机构收费标准收费。个人信息会严格保密 健康管理涉及到的所有个人和医疗记录等信息仅在健康管理服务过程中使用，不会向任何无关的人和机构泄露，更不会用于商业用途。管理对象群体信息将可能用于我国医疗卫生事业的相关调查和研究，在结果发布时，仅报告群体的调查结果，不会出现任何有关个人的结果。研究报告、出版物和讲座等资料不会包含任何识别身份的信息。通过这些措施尽可能降低信息外泄的风险。我们将执行严格的保密制度，并遵循中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例（国务院令第147号）计算机信

41、息安全保护条例。 62附件2健康管理（慢性病防治）信息登记表一、基本信息共同A1姓名A2性别1）男性 2）女性A3出生日期年 月 日A4-1身份证件类别1）居民身份证2）上海市居住证3）军官证（士兵证）A4-2身份证件号码_A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-2户籍地址-市（地区）12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-3户籍地址-县（区）12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-4户籍地址-乡（镇、街道）12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-5户籍地址-村、居委12位统计用区划代码和城乡划分代码A5-6户籍地址-详细地址A6-1居住地址-省（自治区、

42、直辖市）12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-2居住地址-市（地区、州）12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-3居住地址-县（区）12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-4居住地址-乡（镇、街道）12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-5居住地址-村、居委12位统计用区划代码和城乡划分代码A6-6居住地址-详细地址A7-1移动电话_A7-2固定电话_A8-1医疗保险类别1）具有本市干保局方面的医疗费用承担2）城镇职工基本医疗保险3）城镇居民基本医疗保险4）新型农村合作医疗5）贫困救助6）商业医疗保险7）全公费8）全自费9）军队的医疗费用承担10）具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担

43、11）其他A8-2就医卡类型1）社保卡2）医保卡3）新农合卡4）健康卡A8-3就医卡号_A9民族GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码A10-1职业GB/T 6565-2009 职业分类与代码A10-2从业状况1）学生2）无业人员3）退（离）休人员4）其他A11文化程度1）研究生2）大学本科3）大学专科4）中等职业5）普通高级中学6）初级中学7）小学8）其他A12婚姻1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚二、疾病既往史B1高血压病1）有，疾病分型：1：原发性 2：继发性诊断日期_年_月 2）无B2动脉粥样硬化性心脑血管病1）有 2）无B3房颤史1）有 2）无 B4脑卒中史1）

44、有 2）无B5短暂性脑缺血发作（TIA）史1）有 2）无B6糖尿病前期1）有，疾病分型：a：IGT b：IFG 诊断日期_年_月 2）无B7糖尿病1）有，疾病分型：1：1型 2：2型 3：妊娠糖尿病 4：其他_ 诊断日期_年_月2）无 B8一过性类固醇糖尿病1）有 2）无B9巨大儿生产史1）有（性别为：女性填写） 2）无 B10多囊卵巢综合征（PCOS）1）有（性别为：女性填写） 2）无 B11恶性肿瘤史1）有 2）无三、疾病行为和危险因素信息C1-1家族史11）有 2）无B13 C1-2与患者家庭关系（可多选）1）子2）女3）父亲4）母亲5）祖父母或外祖父母6）兄弟姐妹C1-3家族史2（可多

45、选）1）高血压2）糖尿病3）冠心病4）慢性阻塞性肺疾病5）恶性肿瘤6）脑卒中C2吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸C3饮酒1）从不2）偶尔3）经常（饮白酒量100ml/次，每周4次）4）每天（饮白酒量100ml/日）C4饮食习惯1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖C5静坐（息）生活方式（未达到每周150分钟中等强度活动）1）是 2）否C6很少参加体育活动1）是 2）否C7长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁症药物治疗1）是 2）否C8收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg1）是 2）否C9血脂异常或接受调脂

46、治疗1）是 2）否C10超重或肥胖1）是 2）否C11中医体质分型1）平和质2）气虚质3）阳虚质4）阴虚质5）痰湿质6）湿热质7）血瘀质8）气郁质9）特秉质四、体格检查D1体重（kg）_D2身高（cm）_D3BMI_D4腰围（cm）_D5-1收缩压（mmHg）_D5-2舒张压（mmHg）_五、实验室检查（化验单或信息平台推送的信息）E1-1空腹血糖（mmol/L）_E1-2随机血糖（mmol/L）_E1-3餐后2小时血糖（mmol/L）_E2-1总胆固醇（mmol/L）_E2-2甘油三酯（mmol/L）_E2-3高密度脂蛋白（mmol/L）_E2-4低密度脂蛋白（mmol/L）_六、评估结果F

47、1存在的健康风险1）有（列举） 2）无 F2人群分类（可多选）（1与2、3不可共选）1）健康人群 2）高危人群（a高血压易患人群、b糖尿病高危人群、c大肠癌高危人群、d脑卒中高危人群）3）疾病人群（a高血压患者、b糖尿病前期患者、c2型糖尿病患者、d肿瘤患者、e其他疾病_）七、登记管理信息G1管理状态1）继续随访（下次随访日期 ）2）失访（死亡、搬迁、拒访、其他）G2死亡日期从生命统计条线直接映射G3直接死亡原因从生命统计条线直接映射G4根本死亡原因从生命统计条线直接映射G5慢性病管理信息表编号G6登记医生G7医生所属机构G8登记日期 年 月 日筛查周期原则：基本信息与登记管理信息有变动则更新

48、，其余信息至少每年更新一次。附件3慢性病健康风险评估标准2型糖尿病高危人群初筛标准具有以下1项及以上情况，即可视为2型糖尿病高危人群：1、年龄40岁；2、有糖调节受损（IGR）（又称“糖尿病前期”）史；3、超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m 2），和（或）中心型肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）；4、静坐生活方式；5、一级亲属中有2型糖尿病家族史；6、有巨大儿（出生体重4kg）生产史，和（或）妊娠期糖尿病（GDM）史妇女；7、高血压（收缩压140和/或舒张压90mmHg），或正在接受降压治疗；8、血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.

49、22mmol/L（200mg/dl），或正在接受调脂治疗；9、动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；10、有一过性类固醇糖尿病病史者；11、多囊卵巢综合征（PCOS）患者；12、长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。高血压易患人群标准具有以下1项及以上的危险因素，即可视为易患人群：1、收缩压介于130139mmHg之间或舒张压介于85mmHg90mmHg之间；2、超重或肥胖（BMI24kg/ m2）；3、高血压家族史（一级亲属）；4、年龄55岁；5、长期的过量饮酒史（每次饮白酒量100ml且每周饮酒4次）；6、长期高盐膳食。脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居

50、民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每项1分）：1、高血压病史（140/90 mmHg），或正在服用降压药； 2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼3次、每次30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳动可视为有体育活动）；7、明显超重或肥胖（BMI26 kg/m2）；8、有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者脑卒中风险评估3分者，即可视为脑卒中高危人群。附件4高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表糖尿病高危筛查A1-1初筛方法1） 糖尿病风险评分2） 空腹血糖A1-2初筛结果1） 风险评

51、分值 _2） 空腹血糖测量方式1）末梢血 数值_（mmol/L）2）血浆 数值_（mmol/L）A2诊断试验检查结果1） 空腹血糖 _（mmol/L）2） OGTT2h_（mmol/L）A3筛查结果1） 葡萄糖耐量正常2） 糖尿病前期3） 糖尿病A4筛查日期 年 月 日高血压易患筛查A5-1收缩压（ mmHg）_A5-2舒张压（mmHg）_A6筛查结果1） 正常血压 2） 正常高值3） 血压异常A7筛查日期 年 月 日附件5糖尿病风险评分表1评分指标分值年龄（岁）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418体重指数（k

52、g/m2）22022-23.9124-29.93305腰围（cm）男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收缩压（mmHg）1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。1参照关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026号附

53、件6高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表一、随访基本信息共有A1随访方式1） 门诊2） 家庭3） 电话4） 短信5） 网络6） 其他A2本次随访管理状态1） 继续随访A32） 失访A2-1失访原因1） 死亡2） 搬迁3） 拒访4） 其他A3预约下次随访时间 年 月 日糖尿病前期专项A4转组情况1） 糖尿病2） 糖尿病前期3） 葡萄糖耐量正常二、疾病行为危险因素信息糖尿病前期及糖尿病患者专项B1规律活动1）有2）无 B3B2-1活动种类1）高强度活动（可引起呼吸急促或者心跳明显加快的活动，如搬运重物、挖掘、跑步、足球等）2）中等强度活动（可引起呼吸频率和心跳稍微增加的活动，如快步走、骑自行车、游

54、泳、排球等）3）低强度活动（不符合以上两种强度的活动）B2-2活动频次_次/周B2-3每次持续时间_分钟B3饮食情况1）完全按医生要求执行2）不控制3）不规律高血压专项B4饮酒1）从不2）偶尔3）经常（饮白酒量100ml，每周4次）4）每天（饮白酒量100ml）B5吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天吸3）过去吸，现在不吸C14）从不吸C1B6是否打算在最近一个月开始戒烟？1）打算2）没有打算三、疾病信息糖尿病前期及糖尿病患者专项前期只填写C1C1糖尿病临床症状（可多选）1) 多饮、多尿2) 多食/常有饥饿感3) 乏力4) 体重下降5) 视力下降6) 肢体麻木7) 下肢浮肿8) 肢端溃疡9

55、) 皮肤及外阴瘙痒10) 其它11) 以上都无C2新诊断并发症类型（可多选）1） 糖尿病肾脏病变2） 视网膜病变和失明3） 糖尿病神经病变4） 糖尿病心脑血管病5） 下肢血管病变6） 糖尿病足7） 酮症酸中毒8） 高渗性高血糖状态9） 糖尿病乳酸性酸中毒10) 以上都无C3低血糖反应1）无2）偶尔3）频繁高血压专项C4高血压相关症状（可多选）1） 头晕2） 头痛3） 烦躁4） 面色苍白或潮红5） 视力模糊6） 以上都无C5新发生并存的临床情况（可多选）1） 缺血性卒中2） 脑出血3） 短暂性脑缺血发作（TIA）4） 心肌梗死5） 心绞痛6） 冠状动脉血运重建史7） 充血性心力衰竭8） 糖尿病肾

56、病9） 肾功能衰竭（血肌酐：男性1.5mg/dl，女性1.4mg.dl，蛋白尿300mg/24h）10）外周血管疾病11）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）12）糖尿病13）以上都无四、体格检查和实验室检查信息共有D1-1收缩压（mmHg）_（达标/不达标）D1-2舒张压（mmHg）_（达标/不达标）D2踝肱指数测定左侧：_ 右侧：_D3体重（kg）_BMI（ ）D4腰围（cm）_D5空腹血糖（mmol/L）测量方式1）末梢血2）血浆 数值_（达标/不达标）D6-1总胆固醇（mmol/L）_D6-2甘油三酯（mmol/L）_D6-3高密度脂蛋白（mmol/L）_D6-4低密度脂蛋白（mmol/L）_D7尿白蛋白肌酐比值（mg/mmol）_