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1、绵阳市人力资源和社会保障局绵 阳 市 财 政 局文件绵 阳 市 卫 生 局绵人社发201155号关于印发绵阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知各区市县人力资源和社会保障局、财政局、卫生局： 现将绵阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法印发你们，请遵照执行。绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局绵阳市卫生局二一一年七月二十八日绵阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法第一章总 则第一条为贯彻落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见（人社部发200966号）、人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见（人社
2、部发201159号）和四川省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见、四川省劳动和社会保障厅、四川省财政厅关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见（川劳社发200922号）精神，进一步完善居民医疗保险制度，提高居民医疗保障水平，结合我市实际，制定本办法。第二条开展门诊统筹要坚持社会共济、立足基本，通过基金统筹调剂使用,逐步减轻居民门诊医疗费用负担；坚持重点保障居民负担较重的门诊多发病、慢性病，解决居民最急最难的医疗问题；坚持强化管理、提高绩效，充分利用基层医疗卫生资源，提高基金使用效率，控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。第二章 适用对象第三条 本办法适用于我市行政区域内
3、，已参加绵阳市城镇居民基本医疗保险（含在校大学生，下同）的城镇居民。第四条 已享受门诊特殊慢性病医疗保险统筹待遇的参保居民，不再享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹待遇。第三章 基金筹集第五条 门诊统筹基金从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支，按当年度城镇居民基本医疗保险基金筹资总额的15%筹集，与居民医疗保险基金实行统筹管理、单独建账。第四章 医疗服务第六条 门诊统筹医疗服务实行双约定式服务。凡参加绵阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹的人员在办理参保或续保手续时，须就近选择一家已取得城镇居民医疗保险定点医疗服务机构资格的基层医疗卫生机构作为本人的约定门诊医疗机构（以下简称约定医疗机构
4、），并到约定医疗机构领填城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗签约单。约定医疗机构应将参保居民签约情况报医疗保险经办机构。未成年人可由其监护人选择约定医疗机构。在校学生由所在学校统一选择约定医疗机构。学校卫生室（保健室）被同级人力资源和社会保障行政部门确定为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构后可作为该校学生的约定医疗机构。约定医疗机构须按就近原则约定一所上级医院作为自己的转诊医院。参保居民就医时，因约定医疗机构条件限制需转门诊治疗的，须经约定医疗机构批准后直接转往转诊医院进行治疗。参保居民在下一保险年度需变更约定医疗机构的，应于当年11月至12月到原约定医疗机构办理注销并到新约定医疗机构办理签约手
5、续；学校在下一年变更约定医疗机构的，应在本年9月底以前先办理原约定医疗机构注销后再办理新签约手续，并负责将新约定医疗机构通知学生。未办理变更手续者，原签约单位在下一年度继续生效。 第七条普通门诊定点医疗机构按照一年一定的原则，由市人力资源和社会保障部门选定后向社会公布。参保人员需要变更约定医疗机构的，可于参保年度开始后并在首次门诊就诊前，在参保所在地普通门诊定点医疗机构中进行选定。选定、约定后，一个结算年度内不得再次变更。第八条 凡属城镇居民基本医疗保险门诊统筹约定机构，不得拒绝参保人员与本医疗机构签约。第九条基层医疗卫生机构应实施国家基本药物制度，实行药品零差率销售，参保居民在约定机构门诊就
6、医，一般诊疗费按照全省统一标准执行，纳入门诊统筹报销范畴，医疗机构不得再另行收取。药品目录按照国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行；诊疗项目按照绵阳市基本医疗保险诊疗项目目录执行。第十条 各约定医疗机构要按照要求，主动配合与人力资源和社会保障信息系统的对接和完善，确保网络延伸到全部定点基层医疗机构和街道（乡镇）、社区（村）服务网点。第五章 支付办法第十一条在一个结算年度内，参保城镇居民在选定的约定医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的门诊医疗费，每人每次超过50元（不含一般诊疗费）以上的费用由门诊统筹基金按50%的比例进行报销，门诊统筹基金年度每人最高支付限额为200元。参保人员每年
7、门诊支付限额只限当年使用，不结转到下年使用。第十二条参保居民在约定医疗机构门诊就医，患者两天内（含两天）相同连续门诊治疗的，约定医疗机构只得收取一次一般诊疗费；慢性疾病五天内重复就诊的不得再收取一般诊疗费（病情发生突然变化的除外）。第十三条基层医疗卫生机构应合理施治、按需用药。参保居民在约定医疗机构门诊就医，每次处方量急性病不得超过3天，一般性疾病不得超过7天,慢性病不得超过15天。第六章结算管理第十四条居民医保门诊统筹要立足基层医疗机构和当地医疗服务市场的实际情况，逐步建立以预算管理为基础，配合按人头付费，按病种付费为内容的综合性的结算管理模式。第十五条各县（市、区）医疗保险经办机构应与门诊
8、统筹定点医疗服务机构签订服务协议，明确双方在医疗服务范围、内容、要求、费用结算、考核评介等方面的权利和义务，实行精细化的结算管理。第十六条参保城镇居民在选定的门诊统筹定点医疗服务机构发生的门诊医疗费，个人负担部分由个人与定点医疗服务机构结算，应由门诊统筹基金支付的部分由约定医疗机构与医疗保险经办机构结算。第七章 管理监督第十七条定点医疗机构要合理施治、合理用药、合理检查，不得违规加重患者及基金负担。医疗保险经办机构抽查门诊处方等病历资料时，约定医疗机构应积极主动配合。约定医疗机构及其工作人员以弄虚作假等手段骗取基本医疗保险基金、推诿病人、开具大处方和社保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、
9、玩忽职守等违规情形的，如有发现并经查证属实的，人力资源和社会保障行政部门将会同卫生、纪检、监察等部门按照相关法律法规严厉查处；情节严重的取消其定点医疗机构资格。第十八条参保居民不得欺诈、伪造证明材料或者以其他手段骗取基本医疗保险待遇，如有发现并查证属实的，由人力资源和社会保障行政部门按照社会保险法、劳动保障监察条例等相关规定予以处罚；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。第八章 附则第十九条各级社保经办机构要切实履行责任，强化对基金的使用管理。积极推动付费方式改革，逐步形成与基层医疗机构的谈判机制和风险分担机制，促进医疗机构主动控制成本，合理医疗。保证基本医疗保险的长远建设，推动群众“看
10、病难、看病贵”问题的解决。第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第二十一条 本办法自2011年10月1日起执行。有关名词解释：门诊统筹：就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。付费方式改革：就是在医疗保险基金收支预算管理和总额控制基础上，通过建立医保经办机构与医疗机构谈判协商机制和风险分担机制，对现行付费方式进行改革，促进医疗机构主动控制成本，合理医疗。一般诊疗费：包括在门诊诊治中的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本。编号为：11110001。主题词：社会保障 城镇居民 医疗保险 门诊 办法 通知绵阳市人力资源和社会保障局办公室 2011年7月29日印发
绵人社发〔〕-绵阳居民门诊统筹办法
