第一代CRM座舱资源管理飞行安全基金会

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1、報告內容：壹、前言貳、心得參、建議肆、課程摘要伍、參考文獻附錄：附錄一：行前說明資料附錄二：課程詳細內容附錄三：補充資料壹、前言本次基金會贊助參訓者計有飛行員協會王浩任、空軍航安訓練中心王承宗、空中勤務總隊曾興華、諸真之、及基金會執行秘書陳道千等五位，基金會陳執秘係奉命前往督課，IATA訓練中心特別予以免費入學，不但不佔送訓名額，而且由於陳執秘英語能力超強，對受訓學員的幫助甚大。出國前，基金會安排行前說明會，除分發機票及參考資料外，並提示注意事項，雖然無法各方面都涵蓋，但是有關受訓地點、住宿、交通、保險等都有明確交代，並選舉學員長（王承宗）及座談，讓學員有充分交換意見之機會【行前說明會資料，請

2、參閱附錄一】。出國後，發現新加坡與亞洲國家不同之處，入境時是不能買免稅煙的，市面上可以買，一包煙價錢約本國的四倍。用美金兌換新加坡幣很方便，免手續費，機場比市面上換的稍微少一點，訓練中心旁也有一家賣店可以兌換，若於中正機場用台幣可以換的比較高，但須交手續費（台幣100元），兌換金額愈大，則中正機場兌換愈划算。新加坡有英語、華語、馬來語、印度語等四種官方語言，計程車司機大多熟諳華語與英語，機場至旅館（Hotel Swissotel）約20新幣（1元新幣約20台幣）。旅館內用餐及礦泉水都比外面貴三倍，中國城離旅館很近，步行三五分鐘可達，除用餐購物外，可購買電話卡，一張10元新幣台灣專用卡，加一張1

3、元新幣市話卡，可以讓您每天打電話回台灣打到飽。從旅館來回訓練中心，每天按時有大巴士接送（免小費），訓練中心對街餐廳林立，各國餐點一應俱全。課間休息備有點心、咖啡及茶水，有兩台電腦可供上網及作業，兩台公用電話（投幣及電話卡兩用），辦公室雖小，有電話及傳真機可供急需使用。本次訓練除基金會贊助參訓者五位外，計有日本、韓國、馬來西亞、摩里西斯、新加坡等國學員共十六位，其中我國學員八位（含華航三位）佔大多數（50%），其次是韓國三位，馬來西亞兩位。講師是澳大利亞籍IATA專任講師，另外有兩位助教，一位是馬來西亞的IATA預備講師，一位是新加坡籍CRM課程發展師。茲將本次受訓心得彙整後，分為心得、建議、課

4、程摘要、參考文獻等四個部分，依次報告如后：貳、心得感謝飛安基金會贊助參加新加坡IATA訓練中心CRM /威脅與疏失管理班三天的訓練課程，由於參訓學員出國前已有任務分配，個人對分配的課程單元會特別關注，因此返國後，受訓學員的心得也顯得專注、精采而多樣化。經過多日來，學員之間的互通經驗與心得，大家認為本篇報告至少要有成為上課教材的參考價值，因此，將課程詳細內容列為附錄二，心得方面則從課程安排開始，將受訓者的意見綜合整理報告如下：第一、二天的課程安排，係以威脅與疏失管理模式為主軸，強調CRM問題與處理邏輯：避免疏失認知威脅管理威脅認知疏失管理疏失認知非預期飛機狀態管理非預期飛機狀態發生事故【請參閱圖

5、一】，預防與管理並重，課程分為七個單元：(1)導論、(2)CRM的歷史、(3)威脅、(4)威脅與疏失模式、(5)對策、(6)威脅與疏失管理模式、(7)安全管理體系。深入淺出，簡明易懂，卻又耐人尋味。第三天分組實習，讓學員有機會將前兩天所學，予以發揮與應用，加強學員講授經驗的交流與學習，對擔任種子教官在實作上有很大的助益。 威脅Threat組員疏失Crew Error非預期飛機狀態失事 避免疏失Error Avoidance威脅管理疏失管理非預期飛機狀態管理管理圖一威脅與疏失管理模式課程安排合乎邏輯，針對威脅、組員疏失、非預期飛機狀態，分別提出對策。在對策方面，按解決問題的基本邏輯設計，分為團隊

6、氣氛、計畫、執行、檢視與修正等四大項，各項對策係針對威脅、組員疏失、非預期飛機狀態三個不同性質與階段的問題，透過全世界各國的飛安專家學者審慎研討，做出最佳搭配，例如威脅管理階段的對策係以團隊氣氛、計畫、檢視與修正為主；組員疏失管理對策則以團隊氣氛、執行為主；非預期飛機狀態對策是以團隊氣氛、檢視與修正為主。很明顯地，團隊氣氛是各階段所須採取對策的主體，因此，團隊氣氛有特別摘要說明的必要。基本上，團隊氣氛的兩個要件是良好的溝通與有效的領導，如何運用到威脅與疏失管理上呢？先賣個關子，在附錄二課程詳細內容，再予以說明。三天課程中，除接受專業講師教授新知及理念外，從參與課程的他國受訓人員學到許多寶貴的經

7、驗。例如日本全日空航空公司副機師YUKIO OKADA，他在日本國內已參加過類似課程訓練，心得筆記都帶來參與本課程，課前準備與積極參與的態度，令人佩服，在讀過他的筆記後，發現該國CRM訓練教材已將符合航空公司的案例整合於教案內，值得借鏡。從課程中也瞭解到CRM對飛航安全有多大的威脅與影響，並非只有飛航組員才需要CRM訓練及認知，應該推廣到所有相關的人，如此才能將潛在的飛安危險因子降至最低。既然CRM課程如此重要，繼續派人出國研習或邀請國外專業講師來台授課，讓更多的人接觸這個課程，進而應用至自己工作單位，再推廣至其他單位，共同連結成一個強大的安全網，相信這個工作將是我國飛航業界的當務之急。此外，

8、從決策面來看，航空業界絕對需要由上而下的指導與支持，才可能將CRM推展落實，從執行面來看，必須由種子教官由下而上的熱心教學才能建立共識，研習各種管理威脅與疏失的技術，精進飛航安全。本次課程中，講師引用大量的飛地安事故案例研討，多次結合課程主題作狀況演練，讓我們很容易體認出威脅與疏失，以及如何改進之道。多年來，雖我國的飛行訓練教範有CRM章節，但有些學員及考試官未能充分瞭解其精義。術科考試項目欄雖有涵蓋，卻也只針對個人，不太重視機組員的考試標準，造成飛行員的自我表現，不太注意機組員的團隊氣氛，往往是產生失事或意外的元兇。CRM雖是一套威脅與疏失管理系統，適用於座艙、機組員、各分站駐地、及公司等，

9、最重要的還是要獲得主管背書肯定、及資深工作人員之推動。同時也需要其他安全作業系統，如MRM、FOQA、LOSA、ASMS等相輔相成。CRM/威脅與疏失管理不是萬靈丹，一吃見效。大家必須先建立威脅與疏失管理觀念，按照威脅與疏失管理模式邏輯不斷蒐集統計資料，不斷檢視與修正，及不斷練習，方可見效。參、建議一、 人員篩選：基金會在報名表內增加語文能力及講師經驗欄，請送訓單位篩選具有語文與教學經驗能力、對課程具有熱忱、訓後可擔任本土化儲備師資者，對不具備上述條件者應避免送訓，以免浪費公帑。二、 行前說明：儘量能涵蓋衣、食、住、行、育、樂及國際禮儀等特別注意事項，例如：國際航線CHECK-IN及登機時間說

10、明；需攜帶名片交換；某些國家禁止攜帶口香糖、買免稅煙、或送煙；某些國家電壓電流差異；如何撥打國際電話等。若能將出國受訓心得報告格式化，例如本次受訓心得報告，則對未來出國受訓者，幫助一定很大。三、 行程安排：本次受訓行程為上課前一天中午到新加坡，結訓第二天中午離開，應為理想。若在不同時區之國家地點受訓如美國或英國等，上課效果恐將受時差影響而打折扣，建議有一至兩天調整時差為宜。另有關住在台灣南部人員之班機行程，是否亦應納入考量，以利人員轉機往返。四、 任務分配：受訓期間若需錄音、照相、拷貝上課資料內容如PPT、PDF、WORD、MPEG檔等或攝影時，應於行前分配以利任務遂行。另為能完成受訓心得寫作

11、，行前分配心得寫作內容，可能會與受訓時課程內容不同；建議在受訓第一天下午，根據最新課程內容重新分配負責寫作之範圍，這項工作可委託學員長實施。五、 攜帶裝備：受訓期間，為因應課程心得寫作及/或教案製作需要，應攜帶手提電腦、錄音機、數位相機、隨身硬碟等，建議於行前說明時一併提出。六、 上課時間：對學習新觀念的人而言，90分鐘一節課似嫌太長；若能改成60分鐘一節課應較為容易吸收。七、 引用數據：引用IATA、ICAO、或FSF民航機事故統計資料，對直昇機單位不一定適用，若能根據直昇機事故之威脅與疏失統計資料，設計專屬直昇機的管理威脅、疏失及對策課程，進而強化SOP、檢查手冊或其他作為，此外對直昇機單

12、位所引用之案例研討，均應以直昇機事故為主。八、 後續訓練：建議日後持續派員參加相同或類似課程，以學習更新進的技能，更得以落實威脅與疏失管理之安全系統。肆、課程摘要一、 本課程分為七個單元：(1)導論、(2)CRM的歷史、(3)威脅、(4)威脅與疏失模式、(5)對策、(6)威脅與疏失管理模式、(7)安全管理體系。二、 目的：(1) 減少威脅與人為疏失，增進飛地安全。(2) 強調CRM必須是所有作業人員的生活方式；作業疏失是正常的，可以預期威脅管理不當之後果。(3) 發展以認知與管理威脅，辨識與管理疏失，將疏失後果減至最小之預防性策略與對策。(4) 藉威脅與疏失管理模式處理飛地安事故，增進對人類個

13、性與限制之瞭解，發揮團隊精神、改善溝通障礙，進而建立安全系統。(5) 課程結束後，學員能引用威脅與疏失管理模式與對策到實務工作，並擴大其功能。三、 對策：(1) 避免疏失之首要條件是保持身心健康、維持高水準之訓練與熟練度、遵守SOP、適當使用檢查手冊、將分心事物減至最少、預先計畫、開放雙向溝通、及維持狀況警覺等。(2) 管理威脅的對策是團隊氣氛、計畫、檢視與修正。(3) 疏失管理的對策是團隊氣氛、執行。(4) 管理非預期飛機狀態的對策是團隊氣氛、檢視與修正，重點在管理飛機之偏航、錯誤外形、及空速等作為。四、 管理對策技巧：(6) 發展與維持良好的溝通環境、建立有效之領導風格，是建立團隊與氣氛之

14、要項。(7) 良好之提示、陳述計畫、工作量分配、及應變管理，是計畫不可缺之要素。(8) 監視與交互檢查、工作量分配、警覺性、及自動化系統管理，是執行階段的必要項目。(9) 評估計畫、徵詢、及必要的堅持，是檢視與修正重要的一環。伍、參考文獻1. “Threat and Error Management”, IATA Initial CRM Training Course, Train-the-Trainer Workshop. October 2004.2. “Developing Advanced Crew Resource Management Training” FAA Human Fac

15、tor AAR-100. March 2004.3. “US Department of the Interior Aviation Safety Review Fiscal Year 03”, Page 30. National Business Center, Aviation Management Directorate, Aviation Safety and Evaluation Division. April 20044. “Crew Resource Management Training” CAP 737, UK CAA. March 31, 2003.5. 中華民國交通部民用

16、航空局飛航作業管理規則6. 中華民國交通部民用航空局組員資源管理訓練實施要點7. 空軍官校航安訓練中心組員資源管理概論8. 空軍官校航安訓練中心飛地安主官班案例報告9. 張有恆航空安全人為因素探討及案例分析民國九十年七月10. 崔海恩航空人為失誤管理課程講義民九十二年三月附錄一：行前說明資料（新加坡IATACRM/威脅與疏失管理班）l 參訓時間：2004年10月4日 6日l 參訓人員：陳道千（飛安基金會）曾興華（空中勤務總隊）諸真之（空中勤務總隊）王承宗（飛安教育訓練中心） 王浩任（飛行員協會）FLIGHT: EVA Air10/3TPESINBR-2250740120010/7SINTPEB

17、R-22613101730l 匯率：台幣對新幣匯率約為1：20.18（9/29中國國際商銀匯率）。l 每人投保300萬旅遊平安險（含醫療）。l 返國後請將機票票根繳回飛安基金會報銷。l 結訓報告請於10月30日前以電傳或郵寄方式繳交。l 請推選一名學員長，互留台灣聯絡電話，並留新加坡聯絡電話予基金會。l 請注意個人及行車安全，自由活動時請告知學員長。COURSE TITLECRM / Threat and Error ManagementDATESingapore, 04 - 06 October 2004TIME9.00am - 5.00pm each day Class will begi

18、n promptly at 9.00 am.COURSE VENUE:IATAAviation Training and Development Institute77 Robinson Road0500 5th Floor, SIA BuildingSingapore 068896Tel : +65-62397252 / 251Fax : +65-65362620email: ongsiata.org / training.siniata.orgCOURSE CONTENTCourse material will be distributed during the programme. LA

19、NGUAGE OF INSTRUCTIONA good level of English comprehension and writing skills is a requirementfor this course.HOTEL ACCOMMODATIONAs requested, we will reserve a total of 5 single rooms with breakfast eachat the Swissotel Merchant Court Hotel, 20 Merchant Road (tel: 65-63372288,fax: 65-63340606). The

20、 rate per night is SGD110 (approx USD65) per roomper night for a single room with breakfast. The Swissotel Merchant CourtHotel will provide transport from hotel to the IATA Office in the morningand return in the evening. Please advise flight details, when available. TRAVELWe recommend that you trave

21、l on confirmed tickets as late arrival couldmean denied participation. We also suggest that you plan for a minimum ofSGD60 per person per day for meal expenses. Please ensure that you obtainall required visa, health and insurance documents prior to travel, as IATAis not in the position to process or

22、 guarantee such documentation.DRESS CODEBusiness Casual附錄二：課程詳細內容第一單元導論（含空軍航安訓練中心補充資料）一、前言無論民航界或軍方，改善飛行安全一直是最重要的課題。相較於先進國家，國內失事率相對偏高，提高飛安水準與降低失事率成為當務之急。就民航界而言，過去二十年，飛機失事統計及調查分析，發現人為因素比例高達百分之七十以上，其中百分之七十以上事件乃肇因於飛行員未充分應用所有資源。共通問題則是溝通不良、領導不當、決策錯誤、以及分心(Mckinney 2001)。1951年，美國空軍督察長根據1948-1951年的7,518次重大飛安

23、事件，發表了一份團隊合作不良造成飛機失事報告，重點是不良組織、人為錯誤及團隊合作不良是造成大多數飛機失事的主要原因。該報告更進一步指出，人為因素與良好的團隊合作是減少飛機失事率的主因。該報告已建議實施團隊合作訓練方案，然而經過了二十多年，這項訓練才開始受到重視(Krause 1996)。1977年3月27 日，正在起飛滾行的荷蘭航空（KLM）波音747與滑行中泛美航空（TWA）波音747，在非洲西班牙屬地的泰納綠島（Tenerife）機埸跑道上相撞，造成583人死亡，目前仍是世界上死傷最多的空難事件。同年，KLM即依據此失事事件發展一套公司飛行人員的人為因素訓練課程，算是歐洲最早進行之人為因素

24、或相關組員資源管理課程（何立己1997）。1978年12月28日，聯合航空一架DC-8在奧勒岡的波特蘭墜毀，當時曾引起廣泛的注意。從此以後，航空界才重新重視有關人為因素訓練。失事當天，空勤人員為了探究起落架到底發生了什麼問題，竟然在一個萬里無雲的夜晚，讓飛機在機場四周盤旋，直到燃油耗盡為止。1981年，在美國FAA許可下，聯合航空進行了第一代組員資源管理課程，FAA並要求美國各航空公司實施該項訓練（何立己1997）。此項訓練付諸實施以後，美國各航空公司開始注意到其飛機失事率為之大減。美國軍方對組員資源管理訓練起步要比民間晚，大摡在1980年代中期，海軍安全中心與原來的空運司令部開始實施航空公司

25、這項方案，成效良好。在1980年代與1990年代初期，這種訓練方案極受歡迎，幾乎所有的航空公司均採用之(Cardosi and Huntley 1993)。事實上，美國民航界與軍方均極重視組員資源管理訓練，所有空勤人員均須接受這種訓練；同時新進人員也將接受不同程度的組員資源管理課程。有些軍事單位甚至針對飛機型別實施特殊組員資源管理訓練方案，以使飛行員能將其從前學到的技巧有效運用到新武器上。今天，先進國家之軍民航單位大都擁有非常良好的組員資源管訓練方案，雖然各單位均針對其所需，設計特別的組員資源管理訓練方案，不過，大部分的訓練方案都包含下列要項(Butler 1993, Cardosi 1993

26、, Kern 1997, Mermerrit 2000)：（一）溝通與人際技巧CommunicationInterpersonal Skill：此單元應練習有禮貌的自信（polite assertiveness）與參與、主動傾聽與回饋。在訓練時文化的因素應納入，考量階級、年齡等因素。（二）狀況警覺Situational Awareness此單元應包含：繼續（on-going）詢問、工作負荷分配、計畫與警覺、個人及團隊對環境的認知等。（三）解決問題下達決心判斷Problem SolvingDecision MakingJudgment此單元重點在不同意見出現時應該如何解決問題。（四）領導與追隨領

27、導者素養LeadershipFollowership此單元包含：領隊與組員（非領隊）之互動與必備條件。（伍）壓力管理Stress Management：此單元包含心理與生理的壓力及其影響。（六）批評與評定CritiqueEvaluation：此單元包含真誠地表達看法或判斷及積極的傾聽。根據世界各國資源管理課程的經驗心得，確實已使得飛行比以前更安全、飛行訓練與飛行運作更具效益(Mermerrit 2000)，故基於持續增進國內飛航安全，有系統地建立國內飛行單位的組員資源管理訓練計劃有其迫切必要性。二、組員資源管理訓練組員資源管理訓練是人為因素實際應用的一項課程，它可以設計成各種形式，結合於飛行訓

28、練中(OHare 2000)。這項訓練是把飛行組員看成一個團隊的成員，而不僅是一個擁有技術能力的個體。訓練應該提供組員機會練習成為有效團隊領導與成員的技巧。它提供組員瞭解正常或緊急情況下，各種人為反應的情形；亦解釋組員正常飛行情況下的某些行為，可能對飛行中高工作負荷或壓力情況下的表現有所影響，它也協助組員如何應用個人各項能力及領隊素養來增進團隊表現及飛行安全。基本上，組員資源管理訓練可分為以下三個階段：（一） 認知階段：組員資源管理的問題將在課堂中介紹及討論。諸如：溝通技巧、問題解決，決策、領隊素養、壓力與疲勞的處理以及飛機意外、失事案例研討等。（二） 練習及討論階段：學員將親身體驗到建立團隊

29、默契與團隊合作的技巧。（三） 持續要求的階段：組員資源管理的原則，將透過組織的各種管理方式及規定，長期的要求及重視。組員資源管理是一項持續的工作，而不是一次就結束的訓練。有效的CRM應包含以下的特徵：l 整體的應用人為因素的概念來增加組員表現。l 包括所有操作人力。l 納入所有組員訓練形式。l 集中於組員態度與行為，以及對安全的影響。l 以全體組員為訓練的單位，一起工作，一起學習。l 要求所有組員參與，提供機會讓他們檢視自己的行為，並決定如何改善機艙的團隊工作。三、組員資源管理目的組員資源管理的主要目的是增進飛行員在判斷、決策、溝通、領導、團隊合作及面對壓力、疲勞的處理能力，降低疏失。雖然我們

30、知道個性會影響個人上述的表現，但組員資源管理訓練不是設計來改變個人的個性(Lauber 1996)。基本上，個性是比較難改變的。大部分的航空心理專家認為，個性問題通常是在極端的特殊情況時，才會突顯出來(Trollip 1980, Jensen 1989, Chidester 1991)。個性這項因素，是航空公司飛行員甄選時應有的考量。相對於個性，個人的工作態度是較容易改變的。在飛行座艙內，飛行員面對風險及各項操作的態度，可透過訓練來培養或修正。因此，可以說組員資源管理之目的，是經由建立、強化或改變飛行員的態度，來增進飛行員的判斷與決策能力。針對大部分已經制度化、標準化的飛行環境而言，飛行員接受

31、組員資源管理訓練的目標有下列兩要項：（一）明確的授權或分派工作：雖然我們的飛行環境中，已透過操作手冊、標準作業程序及檢查卡等協助我們完成飛行任務，但仍然還有許多狀況是手冊、程序及檢查卡無法涵蓋的，需要適時正確的處置。（二）適時不斷的建立或修正工作優先順序：我們每次飛行總是會面對不同的飛機、天氣、旅客、航管的狀況及需求。如果不能依當時情況建立工作優先順序，將會影響飛行任務的完成與安全。四、CRM與人為疏失管理（一） 全球的航空公司體認到飛行員疏失，大部分的意外與失事中佔有相當重的比率，開始雷厲風行CRM。1980年代早期，CRM被視為消弭疏失的一項工具，1990中期，許多飛行員已對其目的產生錯誤

32、認知。根據一項非正式研究顯示，當問及飛行員貴單位CRM目的為何？，通常答案不外乎是幫助我們彼此相處更加和諧，反而降低或管理疏失已不再被視為CRM的目標(Kern 1997)。（二） 從1980年初期以來，CRM經歷許多重大變革，1995年發展到所謂第五代CRM。第五代CRM訓練其主要的目地就是管理人為疏失。第五代CRM是築基於瞭解人為過失是無所不在且不可避免的。為了有效的達成此一目的，訓練必須考量人類先天上生理及心理的能力限制與壓力下之能力表現。如果能讓飛行員知道錯誤是無法避免的，而在CRM中所傳授之行為方式就是針對人為疏失的管理措施，也就是對人為疏失加以控制或轉移，訓練就可收事半功倍之效（何

33、慶生2001）。（三） 人為疏失管理的目的就是允許部屬或資淺人員對長官或資深人員的作為提出質疑，並提報問題所在。雖然避免疏失為反制措施之極致表現，但是在CRM訓練中仍必須強調即使盡了最大的努力，人為疏失仍有發生的可能。既然如此，那麼是不是CRM訓練對人為疏失就束手無策了呢？其實不然，人為疏失反而可以成為強大的學習工具，因為個人與組織可從疏失與管理經驗中，獲致個人能力和系統功能等相當有價值的資訊回饋。Kern（1997）認為從犯錯與成功的疏失管理經驗中，可學習到未來複雜情況的處理方法。他認為嘗試錯誤代表人類能力的限制，而嘗試成功則是判斷與信心來源所在；不許犯錯則無異於與學習絕緣。（四） 將人為疏

34、失管理的觀念帶進CRM的課程中，並不代表在飛行座艙中的飛行員其行為會有明顯的改善。安全文化必須首重於處理人為疏失所導致的情況，而非對犯錯之個人加以譴責或處分。組織應體認人類之績效與表現有其先天的限制且無法避免人為疏失，其中或許最有益安全文化的就是對人為疏失採取非處罰為手段之態度，並且建立政策以鼓勵飛行員提報人為疏失與影響安全的問題（何慶生2001）。（五） 亞美利堅航空（American Airlines）、其機師工會與美FAA共同建立一套航空安全行動夥伴計畫（Aviation Safety Action Partnership, ASAP）, 該計畫鼓勵所屬機師報告人為疏失並且承諾不會據以處

35、分，並立即針對報告的事件採取行動，成效相當良好。由於沒有將人為疏失予以隱藏，因此該公司對人為疏失的開誠佈公，加上有效的人為疏失管理，已成為CRM訓練成功之一大助力。五、飛行教育與訓練Benjamin S. Bloom將教育的目的分為三種：一為知識領域（Cognitive domain）,二為情意領域（affective domain）,三為心理和動力領域（Psychomotor domain）。在此三種教學目的中，以心理動力方面的教育目的最易測出學習成果。因為心理動力是關於技術和能力的傳授。其中以情意方面的目的最難評量，因為人的情緒、態度和愛惡是很難以教授方式轉變的，縱使能花長時間讓受訓人員養

36、成如課程目的所要求的標準，也很難以現有的測驗方法查出。所以很多行為學派的理論和教育家們，都主張在知識與情意方面，應轉變為能在受訓人員行為中表現的教育重點。因此在CRM訓練教材中必須強調正確合適的工作態度而非嘗試改變人的個性。在飛行教育與訓練裡，首先注重初始知識模型的建立。知識模型的建立可藉系統設計理念與設計時所使用的指導原則的介紹產生。對初學者而言，飛行員是不太可能全盤吸收過於複雜的系統介紹；但是理念與指導原則的理解可幫助基模的建立，提供飛行員日後訓練時經驗累積的知識架構。藉此知識架構，隨著飛行員的訓練經驗累積，飛行教官可以藉討論強化實際經驗與知識架構的對應關係，以及不足之處。（一）國內外CR

37、M訓練現況目前國外CRM訓練的內容，重心比較偏向於觀念與知識的加強，並輔以實例或模擬錄影帶強化這些概念。例如課程在針對CRM的核心-溝通方面，除了輔教活動讓學員深切體認雙向訊息的傳遞較單向有較高的效率與正確性外，並對良好溝通模式作全盤的說明(Wiener et al.1993)。判斷與決策而言，許多訓練是強調讓飛行員清楚地知道判斷與決策的過程，及每一步驟可能犯的錯誤。其中包括介紹決策模型、危險的態度、錯誤鏈理論與風險評估的思考與判斷。由於大部分人在決策與判斷上受到許多的變數影響，加上飛行員常具有時間上的急迫性，如何教導飛行員正確且有效地執行判斷與決策，已成為許多航空心理學家亟須突破的課題。狀況

38、警覺（situational awareness）而言，可由過去發生的失事案例中，調查與分析其重要性。雖然狀況警覺對民航與一般航空也非常重要，但與軍事相關的作戰飛行，則更能一探狀況警覺的重要性與本質，其重要原因有三：1.加諸在年輕飛行員的多種任務要求。2.作戰任務與訓練先天具有的競賽本質。3.歷史資料之顯示。從1989至1995年美空軍發生的飛行失事件中，過度專注某項事物導致喪失狀況警覺，進而影響決策判斷常是意外發生的主因(Kern 1997)。從許多案例顯示，分心是狀況警覺的殺手，而且團體狀況警覺易受個人所左右，特別是團隊中的領隊（機長）可能會使整組機員變得一樣低能。團隊合作或顉隊/組員者素

39、養的訓練而言，有效的團隊不只是一群有才華的人集合在一起而已，愈來愈多的研究顯示(Damos 1996, Funk 1999)，一定程度的熟悉有益於團隊的表現，也就是說，彼此能了解之間的優點，缺點，恐懼、能力及限制。然而有些研究(Klein 1989)卻認為，過於熟悉會產生自滿，並且會因為組員之間彼此太過熟悉，反而創造了一個不願指出對方錯誤的環境出來。這種自滿可以透過良好的顉導素養來加以避免。組員素養也是組員資源管理訓練值得重視的一部分，例如：訓練過程中，將鼓勵組員能夠以比較積極的態度，提供資訊給領隊（機長）；並指導組員座艙氣氛的營造與溝通的技巧，讓顉隊可以欣然接受。壓力管理（stress ma

40、nagement）的訓練而言，目前的訓練課程比較偏重在座艙裡如何面對工作時的壓力與暸解日常生活所可能帶來的壓力，進而傳授情緒管理的技巧，將壓力對飛行員決策、判斷與能力表現所造成的負面影響減至最低。（二）建立國內CRM的重要性近年來國內民航界引進許多國外的訓練課程，CRM課程全部係原文未經轉換，案例檢討也缺乏衝擊與警惕性。因此，往往造成說者有心，聽著藐藐，事倍功半的窘境，且課程內容未考慮國內文化的特質以及本土航空界的文化，常造成理論與實際症候群，無法真正融入機艙內的互動。國內CRM的訓練並不是將材料改為中文或用國內的事件案例就可，而是需要深入瞭解國內文化如何影響機艙內的互動。因此必須考量複雜差異

41、的文化因素，用來加強訓練和改善作業程序，以降低航空事故的機率。所以要改善台灣飛行安全的狀況，必須以台灣民航飛行安全為主軸，設計國內的飛航組員資源管理訓練。六、組員資源管理概論1959年至1995年間，全球總計發生1,063件商用噴射機之意外事件，在已知原因的921件中，有593件為飛行組員之人為過失，約所有原因的64,4% (Wells 1997)，可見飛航駕駛員之人為因素，在飛安事件中佔了絕大部分。根據民航局資料（張有恆 2001），自民國59年至89年間國內固定翼民航機失事肇因屬天氣因素（如圖3.1所示）：8、機械因素：15、設計：3、人為因素者佔七成以上。反觀我國空軍1978-1997歷

42、年失事調查統計（吳富堯2001）:飛安事件420件、墜機181件、人為因素佔60%。這些人為因素大致是由於：疏忽、大意、錯誤判斷及決策、溝通及不適當領導等所造成（如表3.1所示）。圖3.1：我國民航重大失事事件分析（張有恆 2001）由上述數據可知，航空事故的肇因以人為因素所佔比例最高，故國內外航空界普遍認為加強航空從業人員之管理與訓練乃為確保飛航安全之迫切課題，進而發展出組員資源管理，而組員資源管理已成為目前降低人為疏失及確保飛航安全之最佳方案。航空器失事的原因有很多，在複雜的運作環境中每一方面都牽涉到人的因素，且人是最後一道防線。足見人為因素是飛航安全領域中愈來愈需注重的未來趨勢與課題。

43、人為因素的研究萌芽於第二次世界大戰（圖3.2）。大戰期間軍備工廠應用人體工學特性改善生產線效率，以達成生產目標。就航空而言，在1940年代，也就是二次世界大戰時，主要的發展在於如何改良人員甄選的方式。1950年代則廣泛的注重於座艙設計，以改良人機界面的關係。至1960年代，則又著重於飛行訓練系統的設計，透過科技來改變飛行員訓練的方式，因此逐漸發展出高可信度的模擬機。 航空界於1975年由荷蘭航空(KLM)的Capt. Frank Hawkings 揭開人為因素研究的新頁。飛行員都是經過嚴格訓練、定期複訓及考核，為什麼還是經常發生不該有的錯誤？總歸-人類乃是不完美的動物。列舉兩件CRM重大意外：

44、1977年3月27日，在非洲西班牙屬地的泰納綠小島（Tenerife）機場，荷航(KLM) B747起飛滾行時，撞及同一條跑道上滑行的美國泛美航空B747客機，發生地面相撞失事，造成583人死亡，是目前世界上死傷最多的空難事件。同年，荷蘭航空即依據此件失事事件發展了一套公司飛行人員的人為因素訓練課程，算是歐洲人為因素或相關組員資源管理課程之濫觴。1978年12月28日，美國聯合航空（UA）DC-8於波特蘭機場進場時，因鼻輪指示燈故障，組員於待命空域執行檢修程序，因燃油耗光而墜毀於距跑道4浬處。美國在1978年聯合航空DC-8失事後，發展出組員座艙資源管理（Crew/Cockpit Resour

45、ce Management）觀念。1981年，在美國FAA許可下，聯合航空進行了世界上第一個組員資源管理課程。1990年，CRM已成為全球不論是民航或軍方飛行訓練不可或缺的一部分。同時，這樣的觀念及訓練亦普及至空服員、簽派員、航管人員及維修人員等。CRM是航空界為減少飛航組員人為疏失（Human Error）及提昇飛航安全為目的所發展出之非技術性計劃訓練。目前CRM仍為降低人為疏失，確保飛航安全的最佳方案。CRM的定義是什麼？簡單的說，就是有效運用全部可供使用的資源，獲得安全和有效率的航務運作。CRM是有效的運用所有硬體、軟體及人力資源，安全有效的完成飛行任務。對飛行員而言，全部可供使用的人力

46、資源包括：其他飛行組員、航管人員、空服員、旅客、簽派員、氣象人員、維修人員或公司其他人員等。硬體資源則包括了飛機座艙儀表、操縱器、飛行管理系統、導航系統等；軟體資源則包括了檢查卡、操作手冊、航行及離到場穿降圖等。 CRM不是心理學課程，既非設計謀取機長權責，也不是僅憑CRM就可以預防未來飛機失事。第二單元CRM的歷史1981年，在美國FAA許可下，聯合航空進行了世界上第一個CRM課程。1998年，CRM已發展至第五代疏失管理Error Management，事實上，已成為全球不論是民航或軍方飛行訓練不可或缺的一部分。針對2001年的新趨勢，CRM朝向第六代發展為威脅及疏失管理 Threat &

47、 Error Management。第一代CRM 座艙資源管理（Cockpit Resource Management）第一代CRM是1981年由聯合航空公司發展而來，重點在個人管理與人際關係技巧，根據進一步的研究顯示，其中共通的問題是失事係由飛行組員間的不良溝通、不當領導、錯誤決策、分心等所造成，因此需加強個人管理與人際關係技巧。 第一代CRM主要目標在”修正”不適合的機長態度：例如先入為主、轉彎抹角、傾向爭論、聽而不見等。第二代CRM組員資源管理（Crew Resource Management）自1986年起，第二代的CRM顧名思義已表示資源管理的部分並不僅限於座艙組員飛行訓練與操作的一

48、部分，重點在強調團隊觀念、加強狀況警覺能力與壓力管理，並同時發展出錯誤鏈與個人決策模式。第三代CRM公司資源管理 (Corporate Resource Management)第三代的CRM以系統式的方法來作管理並強調特別的技巧與行為，以增進飛行員在判斷、決策、溝通、領導、團隊合作及面對壓力、疲勞的處理能力。針對飛行教官考核官實施特別訓練，並擴大訓練對象涵蓋空服員、簽派員、維修人員與所有空勤人員。第四代CRM 先進組員資源管理(Advanced CRM)第四代的CRM重點將CRM整合至飛行操作訓練中，並予以標準化（列入檢查卡中）與自動化課題結合（將Autopilot及Navigation Sy

49、stem等納入管理範圍），並作為全真模擬的人為因素評估：例如運用航線導向飛行訓練（LOFT）模擬完整飛行任務訓練，除了可以像傳統模擬機訓練增進飛行員操作飛機能力外，亦可真實的模擬實際飛行中，遭遇到組員協調合作及人機界面等問題的人為因素評估。第五代CRM 疏失管理(Error Management)第五代CRM訓練主要的目地是管理人為疏失。築基於瞭解人為過失是無所不在且不可避免的。為了有效的達成此一目的，訓練必須考量人類先天上生理及心理的能力限制與壓力下之能力表現。如果能讓飛行員知道錯誤是無法避免的，而在CRM中傳授之行為方式就是針對人為疏失的管理措施，也就是對人為疏失加以控制或轉移，那麼訓練就

50、可收事半功倍之效。第五代CRM將疏失分為以下五大類：(一)人為蓄意疏失Intentional Error：疏失發生歸因於組員蓄意不遵守既定規則或標準作業程序。(二)溝通疏失：疏失發生歸因於溝通錯誤、翻譯錯誤、或消息傳遞錯誤。(三)熟練度疏失：疏失發生歸因於缺乏知識或操控飛機熟練度不夠。(四)決策疏失：疏失發生歸因於無規則或無標準作業程序可循。(五)作業疏失：疏失原因不屬於上述四類者。第六代CRM 威脅與疏失管理(Threat and Error Management)2001年開始IATA針對日益增加的各項威脅，邀集全世界飛安專家成立研討小組，獲得共同結論： 威脅與疏失管理模式為CRM主軸，從

51、避免疏失開始，並須認知威脅，實施威脅管理，然後進行組員疏失管理，再進入非預期飛機狀態管理階段，若以上各階段管理得宜，則可避免意外與失事的發生。於是發展出全世界各IATA訓練中心一致的基本教範，並依此為基礎，繼續發展，因此IATA稱其講師為發展師(Affiliator)。第三單元 威脅一、何謂威脅？威脅是飛行駕駛艙外的狀況，這些狀況是駕駛艙組員每天飛行時必須予以管理的。這樣的事件會增加飛行的複雜性，並對飛行造成某種程度的安全風險者。二、發揮任務的最大效果組員資源管理旨在訓練組員，如何在承受壓力且時間受限的環境中，發揮任務的最大效果。發揮任務的最大效果可從下列三方面著手：（一）達成目標：這包括到達

52、目的地，炸中目標，或及時運交物品。（二）保存資源：它的意思是不要讓飛機毀或讓人員喪命或受傷，節省燃油，及防止人員造成的飛機受損，例如超高G力或結構上的受損。（三）訓練效率：良好的訓練效率代表學生與教官之間較融洽的關係、互動與比較有效的溝通（在空中與地面上實施訓練時均如此）。它也表示以有效的方式來使用訓練時間與油料。所謂一切現有資源的意思是指硬體、軟體、書面資料、人員、環境（風、太陽、地形）、時間、燃油等等。許多調查結果顯示，很多組員根本弄不清楚他有那些資源可運用，更遑論在時間急迫的緊急情況下，能善加運用此等源資。總而言之，組員資源管理訓練的目的是使小組成員在時間緊迫又充滿壓力的環境中，能做出正

53、確的判斷，下達正確的決定並能獲得所需資源，所以CRM的目標為：1. 瞭解人類表現的限制與犯錯的本性：犯錯是大腦的缺點、願意承認自己錯誤。2. CRM協助避免錯誤或轉移錯誤的結果：當我們身處一個複雜的工作環境中，又因工作超過負荷、壓力過大或因工作量太少而感到無聊，這時候發生錯誤的機會就變大了。而有效的組員資源管理則是減少錯誤發生的機會，在形成操作影響之前，”掌握”錯誤，進而轉移事故至最低的影響層面。3. 藉由的CRM訓練及技巧以增進團隊工作的績效與能力。團隊合作是CRM訓練的重要目標之一，針對這次意外事件，若能確實做好團隊分工，事實上可以有效的予以避免。第四單元威脅與疏失模式THREAT ERR

54、OR MODEL 第六代的CRM除延續第五代的疏失管理外另增加威脅管理，其目的是為了讓相關人員瞭解到威脅和疏失同樣重要不可輕忽，讓人們重視威脅所造成的傷害也是非常大的，且威脅的肇因可擴大到政府政策、飛機製造廠、單位組織、公司等。 威脅（THREAT）：是一種潛在的、容易輕忽的問題或狀況，且此問題或狀況本應瞭解並察覺但未注意或忽略，且未來將可能導致危險的發生。 疏失（ERROR）：是一種本來應該注意而未注意或刻意略過，且立即性可能導致危險發生的狀況。 威脅和疏失管理為CRM最新產物，除要相關人員瞭解威脅和疏失為何種狀況，且能預判可能發生的威脅和疏失，並轉而強化實際的反制作為（對策）。此外再加入另

55、一新觀念安全管理系統SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS，早期做好並瞭解各項安全管理作為，建立良好的雙向溝通，除送出資訊外，能接收回傳反映的訊息，以便將潛在的問題先予消除，提昇飛航安全。第五單元 對策威脅與疏失管理對策有以下四個組群：一、 團隊與氣氛。二、 計畫。三、 執行。四、 檢視/修正。一、團隊與氣氛* 大多數的飛地安事件，有人知道疏失而未告知，任由其發生!* 大多數的飛地安事件，溝通最多的機組員，犯的疏失最少!（一）團隊氣氛如何創造建設性團隊空間?1. 發展並維持良好溝通環境。2. 有效的領導風格。以任何安全觀點言，均很重要 ( CRM/TEM)。（一） 溝通環境（二）

56、建立並維持溝通管道。1. 要堅持，卻又尊重對方。2. 徵詢資訊與建議。3. 創造批評環境捨與取。4. 良好回應之指導為何?（三） 良好回應指導（四） 回應必須是明確且不模稜兩可的。1. 回應不應讓人逐漸感到恐懼，而是告知改進意見。2. 置重點於改進行為模式，而非針對個人。3. 適時給予回應很重要。4. 回應為特定性而非一般性。5. 不是用來“奚落”某人。6. 好的回應不會使人受不了或不知所措。7. 好的回應是共同承擔以發展其他個人。8. 好的回應不會“凸顯”我比其他人更好;絕非上級指示的。9. 回應需為極度機密。10. 回應(特別是從機長/上級) 必須給與指導與可達成之目標。（五） 某些溝通技

57、巧1. 詢問問問題。2. 積極聆聽確認消息。3. 明確清楚的溝通。4. 適當堅持視狀況給予適當的堅持。（六） 好領導者之特質為何?1. 有指揮能力的。2. 有決心的。3. 鼓勵參與。（七）領導風格技巧1. 目的-說明任務原因。-為團隊做對的事情。2. 指導-分配各機組員責任。-良好之影響力。3. 動機-建立團隊-捨與取之回應。-維持焦點於目標。“ 機長示範飛行作業職責，為最後權力與決策者”。（八）衝突管理如何處理駕駛艙衝突與客艙衝突?團體練習: 衝突管理1. 在團隊中2. 如何處理駕駛艙與客艙衝突?3. 在駕駛艙與客艙衝突環境中，你的建議為何?.二、計畫對策（一）計畫處理威脅與避免疏失，可使用

58、以下方式：1. 良好提示。2. 陳述計畫。3. 工作量分配。4. 應變管理。（二） 任務提示n 何謂任務提示？n 為何良好任務提示很重要？n 如何完成？（三） 提示重點n 必須簡短，少於十項以便完全瞭解。n 若項次內容太長，最好分割成兩段。n 各自準備每次的飛行計畫，自動化提示當作例行公事，完全不需使用記憶力且記憶力不受影響。n 必須為所有機組員瞭解，最好有一個簡單易懂任務提示，勝過完美卻易誤解的提示！（四） 計劃陳述1.發展計畫徵求其他資源輸入。貢獻於決策過程是所有機組員的責任。2.陳述計畫讓機組員、公司及企業其他等人員知道相關計劃。明確傳達決心，降低混淆與誤解。1. 分享思維模式建立並維持

59、狀況的共同景像。2. 同步的想法。（五） 工作量分配(2-1)1.評估決定需完成之工作。計算可用資源及所需時間。2.優先順序以可用時間執行可完成的事情。避免分心。1. 分派工作依據機組員經驗與工作量分配工作。2. 發出明確易懂指示或指導。（六） 工作量分配(2-2)1. 低工作量時，維持一位飛行員監控，高工作量時，盡可能兩位飛行員監控2. 脆弱時段，例如存放航圖、進場提示、精確進場時，策略性規劃最大監控工作量（七） 應變管理：1.應變計畫：-預測可能結果。-超過預定限制時，啟動預備計畫。2.建立極限：-評估可用時間。-評估完成任務的能力。-設定極限。（八） 迷失進場政策備用計畫忙碌時段減少壓力

60、。貴公司或單位政策為何?團體練習:計畫作迷失進場案例1. 繞場進場練習。2. 掌操縱系之飛行員(PF)執行單引擎失效之繞場進場，進場提示時，PF未提及萬一迷失進場之待命航線進入點及航向為何。3. 通過FAF時，PF因處置自動飛操指令不當而讓飛機下降通過MDA，PF發現疏失並解除自動飛操改出。4. 在短五邊時，一輛卡車駛離跑道，迫使實施迷失進場。由於飛機操控之複雜性，致使迷失進場程序操作困難。5. 到達待命航線時，PF在其他飛行員抱怨後，仍然進入錯誤待命航向；PF即使意識到錯誤亦未實施改正。6. 列出計畫對策，協助管理本案狀況。（九） 對已知威脅之計畫計畫為何?n 診斷-辨認、知識、記憶、問題處

61、理技巧。n 產生解決方案尋找替代方案，在壓力下難以執行。n 評估風險預測結果與成功機率。三、執行對策（一）執行威脅與疏失之對策運用：1. 監視/交互檢查。2. 工作量管理。3. 警覺。4. 自動化管理。（二）評估目前監視能力的一種方法是問:在系統讀出高度1000呎前，我是否經常錯過?（三）監視/交互檢查交互檢查系統與操作諸如：1. 飛機軌跡。2. 自動化系統與模式狀態。3. 飛機系統及/或組件。空勤機組員不當的監視，已被大多數調查單位列舉為飛安問題。（四）對疏失之監視：1. 飛行員必須主動監視飛機。2. 考慮將未掌操縱系的飛行員(PNF)頭銜改變為監視儀表的飛行員(PM)。3. 描述什麼是飛行

62、員應做，(監視)，相對於他/她未做，(未飛行)。本案評論：監視與交互檢查.起飛/爬升機組員發現燃油泵壓力低注意燈亮。當所有機組員都面朝下處理問題時，ATC指示他們爬升到FL350。副駕駛(PNF)回應FL350，但在MCP未執行ATC指示，機組員在MCP也未能指出並改正高度變化。過些時間後，ATC發現飛機仍保持在FL270，隨即呼叫機組員改正問題。（五）監視/交互檢查這就是所謂內心飛飛機，即使在自動飛操模式或其他飛行員在飛。1. 手動飛行操控時，監視飛行儀表。2. 若飛機系統，或操控飛行員未做其應該做的事，採取適當行動改正。（六）自負：n 自滿。n 新進機組員。n 疲勞。（七）可靠記憶減少項目

63、漏失：1. 注意力降低-視野變狹隘，目視掃描次數減少。2. 退縮心態-接受更多的自我疏失。3. 操作動作粗猛調整能力差。（八）工作量管理1. 有能力管理所需的任務。2. 知道機組員的能力與可靠性。3. 偵測工作超量。4. 視需要開始協助。（九）工作量管理對策1. 感到工作超量時，要說出來。2. 改變使用自動飛操系統層級。3. 要求更多的時間-維持、延遲向量。（十）有效工作量管理的障礙為何?1. 壓力。2. 疲勞。3. 分心。（十一）壓力曲線（略）（十二）在壓力狀況下，若機長不掌操縱系，將更能管理問題!（十三）分心（2-1）干擾能形成防禦漏洞。何者可預防分心?1. 不被干擾的駕駛艙。2. 鎖駕駛艙門。（十四）分心（2-2）1. 辨識干擾。2.