外科病区检查表单

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1、上海市二级综合医院现场评审表单医政检查外科组10外科病区现场评审流程图病区设置床位、各级医师名单、排班表选择追踪患者p1病史记录（病情评估）三级医师查房p1医师资质查房内涵诊疗规范p2培训考核三基、制度、职责计划适宜合理检查合理用药会诊管理医嘱规范口头医嘱p3危急值报告p3患者安全p4-5腕带 查对手卫生患者参与抢救设备完好率紧急替代特殊药品患方告知p5-6诊断风险诊疗方案有创操作费用告知康复指导p6健康宣教出院指导定期随访质量控制p78质量小组规章制度年度计划质量讲评临床路径单病种实施小组相关病历月报表单病种诊疗规范手术科室围手术期评审流程图术前评估p5术前告知p5病情诊断手术方案手术风险患

2、方选择p5方案选择术式选择手术部位标识p8制度流程患者参与现场察看手术安全核查p8制度流程核查记录手术分级管理p1手术分级制度、目录手术、麻醉能力评价p1手术、麻醉医师授权授权手术室配置p9麻醉风险评估、讨论、风险告知p9药品管理p10麻醉药品高浓度电解质麻醉前访视、评估手术台麻醉医师镇痛管理p10复苏室管理p9-10人员、床位、设备镇痛器材药品效果评价记录非计划再次手术p8使用规范人员知晓围手术期抗菌药物p3知晓度术前讨论风险评估病区或手术室麻醉科和手术室现场评审表单医政组（手术科室、手术室、麻醉科）被评审医院 科室 专家签名 时间 评审内容分值检查方法检查地点评审结果及扣分原因得分24.1

3、.4 入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确。1入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确。病区24.1.1.1 三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。2三级查房医师资质符合要求，抽查2个科室（病区）三级医师资质情况。病区25.2.1 制定围手术期管理制度与工作流程。2查资料：（1分）(1) 查围手术期管理制度与工作流程。现场检查：（1分）(1) 抽考手术医师知晓情况。病区20.1.2建立手术医师能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。17查资料：（12分）(1) 手术能力定期评价与再授权的机制。（

4、2分）(2) 抽查手术科室医师分级手术准入指标、审核记录、公示情况。（5分）(3) 查手术室医师授权名单。（2分）(4) 查手术医师定期评价再授权的相关资料。 （3分） 查病史：（5分）抽查手术记录，查手术医师手术权限。病区或麻醉科44.6.3定期对全体员工进行教育培训，掌握心肺复苏技术。1(1) 查全员心肺复苏技术培训资料。(2) 根据培训资料，抽查医师对紧急意外事件处置知晓度和掌握心肺复苏技术的熟练程度。病区18.3.2 开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室根据不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。3查资料：(1) 查“三基”培训考核制度

5、。（0.5分）(2) 查科室三基考核记录。（0.5分）现场考核：(1) 抽考医务人员对三基技能（心肺复苏等） 掌握情况。（2分）病区18.5.3 新进人员的岗前培训，内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。2.5查资料：（0.5分）(1) 查岗前培训资料。现场询问：（2分）(2) 抽查新员工（一年内）核心制度知晓度。病区42.4.2开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。1.5(1) 查开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育的资料。（0.5分）(2) 根据培训资料，抽员工的知晓情况。（1分）病区24.1.2 患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提

6、供同质化服务。1查病史，住院指征明确、诊疗计划适宜，有 患方签署知情同意和委托书。病区24.1.3合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血液制剂、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。1查病史，做到合理检查和安全用药。病区30.6.2.2 成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年4 次。1查住院病史，是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。病区25.4.1 医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程，并进行培训。1.5(1) 查预防性抗菌药物临床应用的制度、使用 流程。（0.5分）

7、 (2) 抽考手术医师或麻醉师对制度知晓度。 （1分） 病区25.4.2 预防性抗菌药的选择，无特殊原因，应使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，术后 24、48、72 小时停止使用。1查手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间）。 病区24.2.2.2各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。一般科室间会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。1.5查相关病史，普通会诊记录、时限和会诊医师资质符合要求。病区9.1.2在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。4抽查医生，对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况。

8、病区13.1.4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。1查病区“危急值”登记，记录数值的准确性。病区8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。3现场询问员工对使用“腕带”标识知晓情况。病区8.2.3.手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。1查有创诊疗活动前，严格查对，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。病区11.2.1.2.医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关

9、部门和员工反馈。4查医师实施手卫生“六步法”程序的知晓度和现场执行情况。病区16.2.1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。3询问患者在接受介入等有创检查和治疗前对身份识别及操作前告知内容的知晓况。病区49.3.2 主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%。1.2查抢救用呼吸机、心电图、除颤设备各2台。病区49.4.1 制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和流程，相关人员知晓。1(1) 查医疗器械安全控制与风险管理工作制度与流程。(0.5分)(2) 查医护人员知晓度。(0.5分)病区12.1.2. 制定高浓

10、度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。3查病区对高浓度电解质药品单独存放，毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。病区25.2.2 实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。25.2.3 完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。4查手术病史：病情评估、手术风险评估的记录；手术方案制定的完整性；术前讨论、术前小结、术前告知书完成情况。病区16.1.2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。2询问患者对诊疗方案的理解与知晓情况。病区25.

11、3.1 由主刀医师或一助在术前向病人或委托人告知手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗材的使用，及可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。3(1) 查病史中术前知情同意书告知内容的完整性。（1分）(2) 查病史核对手术谈话医师的资质。（2分）病区6.1.3.2患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术或创伤性操作、麻醉和输血前，均须获得患方书面知情同意。1询问已签署手术同意书患者（或委托人）是否知晓自己的病情和手术名称、有无保守治疗或其他替代手段等。病区25.3.2 术中按冰冻病理诊断需调整手术方式的，术前应告知病人或委托人。1查病史术中因冰冻病理诊断结

12、果需要调整手术方式，手术前向患者、家属或委托人充分说明的同意签署记录。病区5.1.3.告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。1询问病人或查病史：对医保患者自费项目有无告知及患方同意。病区16.1.1. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。 3查住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。病区24.3.1出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。2查出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。病区4.2.2.2 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。1抽查骨科等出院患

13、者医护人员是否进行康复指导病区24.3.2 严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形式。由主治医师以上进行首次随访治疗。特定病人（根据病情诊疗或科研需要）采用定期随访制度。2(1) 查病区出院随访记录或出院小结。（1分）(2) 查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录。（1分）病区5.2.2 提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。1查住院患者医院是否能提供“一日清”账单、住院费用明细清单。病区4.1.1.2 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。1察看出院是否有指引，出院事项是否实行床边告知。病区4.1.3

14、.2制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。0.5察看转院或转科患者有无医护人员护送，并按制度内容进行交接。病区31.5.1.2 病理诊断报告书写规范。5个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本除外），相关科室接收人应有签字记录。0.5查出病理诊断报告时限及临床科室的接收记录。病区25.1.4 科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。1询问科室负责人对质量管理小组及质量管理工作（计划、目标、存在问题及改进措施）的知晓情况。病区17.4.2 制定本科年度质量管理工作计划和目标。1查科室年

15、度工作计划和小结，有质量管理计划和目标。病区42.5.4. 各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。1科室年度工作计划，与医院计划、目标的一致性及完成情况。病区17.4.3进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并报医院职能部门。1查科室医疗质量讲评分析记录，每季度评价1次。病区25.1.5定期评价手术质量和手术安全核查与手术风险评估制度执行情况，有并发症预防和控制措施，有记录。1抽查科室（病区）定期评价手术质量记录情况，体现持续改进。病区25.7.1.2 医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。0.5查医师“非计划再次手

16、术”相关制度知晓度。病区25.1.1 制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，各科室开展学习。0.5查科室医疗、护理文件存档情况和学习的资料。病区10.2.1. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。2抽考手术医师对手术部位标识的知晓情况。手术室10.2.2 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，应让患者参与（在患者意识清醒状态下）。3抽双侧、多重结构、多平面部位手术患者，查是否有统一标记及患者参与情况。 手术室26.1.3 执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。

17、2(1) 查手术安全核查与风险评估制度（0.5分）(2) 查麻醉风险评估和手术安全核查记录。（1.5分）手术室或麻醉科10.1.1. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。1查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。手术室10.1.2. 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。2查患者临手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士应再次核对的情况。手术室26.1.1 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室规章制度、岗位职责、诊疗规范。1(1) 查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。（0.5

18、分）(2) 查相关规章制度、岗位职责、诊疗规范。（0.5分）麻醉科26.1.2麻醉科主任具副高以上职称。麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立实施。全麻由主治医师以上主持执行。1(1) 查麻醉科主任资质（副高以上）（0.5分）(2) 查麻醉医师培训考核记录（包括心肺复苏）， 全麻医师资质（主治以上）（0.5分） 麻醉科26.2.1 麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上。至少做到每张手术台具1名主治医师以上的麻醉专职人员。0.5查麻醉医师与手术台配置情况，达到2：1 以上给分。手术室26.5.1 麻醉后复苏室床位与手术台比 1：3。1查复苏室床位配置。手术室26.5.2 每张

19、复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（ 1台）。0.5查复苏室设备配置。手术室26.5.3 麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1位能独立实施的麻醉医生。0.5查复苏室人员配置。手术室26.5.4 病员收入和转出麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。1(1) 查复苏室出入标准。（0.5分）(2) 查复苏记录完整、正确。（0.5分）手术室26.3.1 建立麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与书写标准。0.5查麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。麻醉科26.3.2 由具资质的麻醉师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术

20、的麻醉进行麻醉前讨论。1.5(1) 查麻醉风险评估和计划/方案。(2) 抽查高风险择期手术麻醉记录。麻醉科26.3.3 执行麻醉前访视、术后随访制度，访视率100%。1抽查手术病史，麻醉前、后访视记录。手术室26.4.2 落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。1.5查手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。 手术室26.4.1 制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。0.5查麻醉及镇痛操作分级与授权相关管理制度。麻醉科12.1.2 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。3查麻醉科对高浓度电解质药品单独存放，

21、对毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。手术室26.2.2 实施麻醉药品管理制，相关记录完善。1(1) 查麻醉药品管理制度。（0.5分）(2) 查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。（0.5分）手术室26.2.3 制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。0.5查资料：（0.5分）(1) 查手术用血的相关制度与流程。(2) 查领血的记录资料，领血人员签名。麻醉科26.6.1 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。0.5查镇痛治疗指南或常规。麻醉科26.6.2 医师掌握操作规程与程序，使用合格

22、的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。2.5查病史： (1) 查病史中镇痛规范执行情况及镇痛效果记录。（1分） 现场检查：(1) 查镇痛器材、药品是否合格。（0.5分）(2) 查麻醉师对镇痛治疗指南或常规的知晓度。（1分）麻醉科25.1.7 制定主动报告手术医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程，并定期整理分析。1查资料： (1) 查“手术医疗安全（不良）事件上报”记 录及分析。（0.5分）现场询问： (1) 询问医护人员手术医疗安全（不良）事件上报制度知晓程度。（0.5分） 手术室26.1.4 制定主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程，并定期整理分析。2查资料：（2分）(1) 主动报告麻醉医疗安全（不良）事件制度。 （0.5分）(2) 查麻醉医疗安全（不良）事件上报记录及 分析。（1.5分）麻醉科