电子病历系统建设方案设计

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1、wordXXX人民医院电子病历系统建设方案信息科2012年05月目 录1概述52医院信息系统总体功能结构5整体结构5临床资料数字化6系统之间互连互通73发展电子病历系统的价值8电子病历在临床应用中的益处8电子病历在费用上的好处94电子病历系统功能要点10以病人为中心的设计10结构化病历10整合临床医疗信息系统11病历质量控制11统计查询12数据的安全性和稳定性12支持数字签名技术12严格、安全的权限管理12扩展性强13满足医院分布式应用的要求13临床决策支持13支持临床科研、数据挖掘及随访14支持数字医疗设备14支持无线应用14技术先进，运维简单155电子病历系统主要功能模块16门诊管理模块1

2、6门诊医生工作站17门诊护士工作站19住院管理模块20住院医生工作站21住院护士工作站25中医电子病历26符合中医特色的病历模板26中医知识库26标准化的数据元素定义27标准化的中西医诊断名称27中医特色的护理容28病历质量管理模块28病历规化28病历书写时间28病历书写流程29病历完整性29三级质控29病历修改控制29病历冻结30病历安全存储30病历查阅管理30诊疗数据的准确性控制30院会诊管理系统31电子病案管理模块31病案号管理31病案的提交、审签、归档和召回31病历的网上查询和监控32电子病案借阅32病案信息统计32院感染（传染病）控制模块32院感染（传染病）上报32分类统计32临床路

3、径功能模块33业务流程33路径制定功能34路径执行功能34路径统计功能34病人随访模块34单病种管理模块35临床指南模块36临床科研数据分析模块36科研项目管理36项目定义36数据查询37数据统计37多种样式的输出方式37支持多种医学专业统计软件格式37临床诊疗智能提醒38概述38核心组件和系统功能38临床医疗质量评价与控制系统40概述40医疗质量控制41医疗质量监测分析系统41报表浏览模块42临床数据挖掘与管理决策支持系统42医学数据的特点及数据仓库的构建43临床数据挖掘功能44管理决策支持功能44系统管理模块45基本功能管理45医疗数据维护45基础数据维护45人员维护45模板制作功能466

4、电子病历项目实施方案47项目管理47项目实施组织机构47机构组成48项目管理48工作交付文件49实施流程49电子病历项目实施围49项目准备 任务049项目启动 - 任务150业务需求分析确认 任务250系统接口开发 任务350临床业务实施 任务451用户上线操作培训 - 任务55149 / 491 概述党中央、国务院在中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。电子病历是现代医疗机构开展高效、

5、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。卫生部去年已经颁布了电子病历基本架构与数据标准、卫生系统电子认证服务管理办法等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大围顺利的推广提供了保障。电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，

6、并可以伴随病人流动实现数据的传递。2 医院信息系统总体功能结构2.1 整体结构医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。其中，电子病历是核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且

7、电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。PACS系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大多附合数据的国际标准接口DI，PACS系统建设的成本投入也较大，它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，而且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。但PACS系统是成功实施数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向。目前，PACS系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。PACS系统不仅是实施数字化医院的关键，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。医院管理系统（HIS）要解决和实现的是将原来不同阶

8、段开发的管理信息系统转换到以电子病历为核心的信息查询、统计、分析的资源管理系统，它是基于电子病历和PACS上层的资源管理系统，为医院为决策提供可靠的资料分析。检验设备主要是通过管理系统（LIS）与电子病历接口，使检验数据融合到电子病历中去，它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑，以电子病历数据结构为标准进行接口程序的设计与开发。药品及物流管理系统属于医院的后勤保障体系，它要紧紧靠近电子病历来建设，它的建设是对医院的管理和运行的根本改变，牵涉到旧的管理模式的操作方式的改变，这一阶段会直接关系到一些员工的切身利益，是数字化医院推行中存在较大阻力和难度的部分。当然，数字化医院还要与社会医疗保险系统

9、有良好的接口，以及与医院的电子商务建设有一体化的扩展接口，使医院向社区延伸，变被动求诊服务为主动保健咨询服务，这是利用数字化医院扩大医院的影响力，扩大社区服务人群。2.2 临床资料数字化所谓临床资料数字化，就是电子病历。根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它包括了患者纸病历的原有容，而且反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对

10、个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历（EMR/CPR）是病人诊疗过程的完整纪录，是HIS系统的重要组成部分。电子病历包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等部分。电子病历系统应具备病历的整合视野、知识库的存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能。电子病历资料至少包含下列六种不同的格式：1.文字(Text，如SOAP、Progress Note等)。2.图形(Graphics，如临床医师手绘图形与手写注解等)。3.影像(Images，如X光、CT等)。4.数字(Numerical，如检验数据等)。5.声音(Sound，如心音、临床医师口述报告

11、等)。6.影片(Full-motion video，如视镜过程或手术过程记录等) 。在医院，1.文字资料通过医生书写形成；2.图形通过医生手绘得到；3. 影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；5.声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得到。电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。2.3 系统之间互连互通围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通。各种数据的采集完成后，将结果或索引（PACS系统数据量太大，无法将结果图象送出保存）送到电子病历系统中保存

12、。而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要。这是数据接口。另外还有工作流接口。针对不同系统在一个业务流程中的角色，各系统之间实现流程互连，达到协同工作的目的。3 发展电子病历系统的价值3.1 电子病历在临床应用中的益处1、 促进医疗病历书写的规化和标准化手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规，特别是在医学术语方面，目前临床上表述多种多样，甚至存在大量书写错误，而通过利用电子病历系统，利用病历模板、辅助输入等技术，电子病历格式将更模式化、规化，如保证病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规，病历容更完整，还可对病

13、历书写时限严格限制；这样可确保病历书写规制度的落实，及各种医疗制度的落实，可对提高医疗管理水平和学术水平起到不可估量的作用。2、 提高医疗服务的效率和质量，降低医疗差错根据病历书写的规，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，通过引入电子病历系统，可大量节约病历书写时间，能增加医生为患者服务的时间。以往可能导致医疗差错的字迹潦草问题，在电子病历中可成为历史。另外电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和

14、一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。电子病历还可让两个以上的用户同时使用，信息共享利用非常方便。医院的电子病历可与临床智能提醒系统系统、循证医学知识库、合理用药系统等系统紧密结合，通过智能化的分析，辅助临床决策，自动检查医嘱处方，从而提高医务人员的医疗水平，提高医疗质量，降低医疗差错。3、 提高临床医疗科研和医院管理水平电子病历系统中积累的大量医疗数据可通过计算机进行分析，直接用于临床科学研究，使以往耗时长、费用高的

15、科研数据采集处理工作轻而易举，推动临床科研的发展。医院病案管理人员可利用电子病历系统对电子病历进行实时质量监控，及时发现和处理质量问题。并可对电子病历的数据进行医疗质量监测和分析，提高医院医疗质量管理水平。智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、慢性病管理，患者满意度调查、患者的健康教育等。3.2 电子病历在费用上的好处 提高医疗服务效率过去由于病历样式多，质量要求高，医务人员每天需要花大量的时间去书写病历，而且这些病历的容有很多是重复的。通过电子病历的实施，大量重复的资料如患者基本信息等可同步或通过简单的拖拽就可完成，病历模板能让医生快速完成病历的

16、书写，研究表明，一份完整病历的书写时间从一到两个小时缩短到二十分钟左右；与检验信息系统和PACS系统的集成，可让医生第一时间了解到检查检验结果，并集成到患者的电子病历中去。 增加收入通过电子病历系统的实施，医务人员可通过系统针对某一类患者更好地提供医疗建议，并向患者推荐新的医疗服务。在将来，利用信息技术，通过集成电子病历，医务人员可使用远程诊疗系统通过网络对患者进行诊疗，开创新的医疗模式，这一模式目前在心理医学等方面已经得到广泛应用，远程医疗在医院也将得到很好的应用。 避免不必要的花费，降低成本尽管电子病历的实施会带来医院计算机和网络维护费用、电子病历系统升级等方面成本的增加，但同时，原有的大

17、量存储纸质病历的空间就不再需要了，原来管理病案的工作人员可通过电子病历系统对病历质量进行实时监控。对患者而言，这方面的益处更大，患者可避免不必要的重复用药和检查检验，缩短就诊等待时间等，控制医疗费用，减轻患者的经济负担。4 电子病历系统功能要点4.1 以病人为中心的设计电子病历系统要坚持以病人为中心的设计理念，所有功能都要有利于医护人员的操作，便于医院和医护人员节约时间，更好的为病人服务。首先，电子病历系统能够利用计算机管理的优势，简化了许多以往手工操作的繁杂程序，从而缩短了病人的就医过程，避免了以往病人长时间排队等待看病的现象。其次，对临床医生来说，以病人为中心，则不仅仅是就病论病，而应该了

18、解病人的整个发病过程和健康状况。电子病历系统能够详细记录有病人的诊疗相关信息（包括基本资料、过敏史、病历资料、医嘱、检验检查结果、影像、诊断等）。医生可以根据需要，快速准确的查阅病人信息和诊疗信息，从而做出正确的诊断和治疗。再次，对护理工作来说，需要根据病人不同的病情，给予不同的临床护理，以满足病人的实际需要。由于目前国医院的护士人数大大低于实际需要量，一位护士要同时管理十几位病人的现象依然存在，这就难免会出现护理不到位的情况。而电子病历系统能够提供适时提醒功能，可以根据病人的病情情况，自动提示病人需要的护理容，以便于护士及时执行。4.2 结构化病历电子病历系统要严格执行卫生部颁布的电子病历基

19、本架构与数据标准，这样才能够满足今后的数据利用和数据交换的要求。所有的病历数据都要进行原子化保存，即能够把病人的每一项症状、体征、检验结果、检查报告、用药信息分别保存。同时，电子病历系统还能够提供结构化的病历模板，满足临床诊疗工作的实际需求。病历模板可以提供多种分类方式，如按照人体系统分类，或者按照不同的临床专科分类，按照使用人群分类等。用户可以依据自身需要增加或减少病历模板，并可对病历模板容进行相应的调整。对于不同的病种和不同的专科来说，病历样式是不尽相同的，如文本式、表格式、图表式等。即使对同一个病种或专科，在不同医院也有不同的病历样式。因此，电子病历系统要提供多种病历样式的定义功能，以满

20、足临床对病历书写的要求。系统在保存的时候，会把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时，系统以保存时的样式重现，使病历数据真实地反映出原貌；对未封存的数据，则使用新的病历模板样式重现，保证医院的病案管理能够及时准确地在系统中得到响应。结构化病历要完全采用XML技术。通过结构化地描述各类病历，实现病历容的格式化和数据化，规日常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理。临床数据元提供原子化的单元结构，每个数据元素的特征，支持所有的数据类型。电子病历的存储结构完整，可容纳新的，暂未预见的数据成分，完全以目标为导向的结构化设计。同时系统支持多维数据仓库，以保证数据的实时容错；提供多种医学数据

21、相关的字典和专家知识库，方便临床决策。4.3 整合临床医疗信息系统电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其它医疗信息系统的中心环节。因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时，又需要与其他医院信息系统（HIS、PACS、LIS等）实现数据交换，形成以电子病历为核心的医院临床信息系统。产生的医疗数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、图形、图像、声音等），电子病历将完成数据的采集、存贮，并建立完整的临床诊疗数据集。通过系统对数据进行集中处理，就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。电子病历系统与其它医疗信息系统之间的数据交换要遵循统

22、一的数据交换标准，宜采用符合国要求的HL7数据交换标准。各个系统均生成符合数据交换标准的各类医疗文件，为其系统使用。电子病历系统作为其中的核心系统，可以为其他信息系统（例如：LIS、PACS/RIS、HIS等）提供数据接口。4.4 病历质量控制电子病历系统能完全遵循卫生部医疗机构病历管理规定和各省市部门卫生机构制定的病历书写规的要求。在病历质量控制方面，能够对病历书写时间、书写流程以及书写容进行相应的控制。在对病历的书写时间控制方面，如住院病历必须在病人入院24小时之完成，24小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能，只有在向上级申请，并注明详细的理由之后，才允许补充。在对病历的书写顺序

23、控制方面，如在某个病人的术前准备没有完成的情况下，是不允许医生填写手术记录容的。在病历书写容方面，能够设置关键点，要求临床医生必须填写，如果没有填写，系统会自动给予提示。4.5 统计查询电子病历系统具有基本的统计分析功能，可以进行卫生部门要求的各种统计。包括疾病的统计、科室统计、医生(主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师等)统计、病人情况统计(如职业、来源地)和单病种分析等。同时系统具备灵活多样的检索方式，包括病案首页容的查询、病案号查询、未归档病案的查询、病人查询等等。4.6 数据的安全性和稳定性采用完善和安全的身份认证机制，保障数据的安全和患者的隐私权。建立有病人/医师数据的安全机制，系

24、统登录必须输入密码，同时为不同的使用者设置使用权限。对所有访问者进行审核跟踪，并提供对审核跟踪及未授权用户访问的自动分析；查阅病历等涉及患者隐私权的信息时，均进行严格的用户权限审核并记录查阅者的基本信息和查阅目的。支持写保护装置，防止未授权者更新。医疗数据的一致性对临床诊疗是非常重要的，系统设定输入的一致性检查，尽量采用标准化的数据格式。如诊断名称、手术名称等。电子病历系统应该运行稳定，完全能够满足医院724小时的不间断工作。4.7 支持数字签名技术电子病历目前还不具备法律效力，但是，随着国家卫生系统电子认证服务管理办法的颁布，电子病历系统必须能够支持数字签名技术，以便今后的实际使用。4.8

25、严格、安全的权限管理电子病历系统中有严格和安全的权限管理模块，用户的使用权限能够细分到系统中的每一个功能模块。按照用户的不同职务、不同职称级别、不同的部门，系统都有严格的权限控制，从而保证病历资料信息不会出现泄漏，从而保证了患者的隐私权问题。主要体现在：医生、护士、医务处管理人员、病案室管理人员等不同部门的人员权限是不同的。医生只能编辑自己病人的病历，查看护士填写的护理记录容，而不能修改，反之护士也是。医生不可以随意查看其它科室的病人病历，除非病人有跨科处置或者会诊的要求，相应科室的医生才可以查阅。已经归档的病人病历资料由病案室负责保存和管理，如果临床科室有需要借阅病历，需要通过病案室的借阅审

26、核，临床人员才可以查看到。同时，每一次的借阅过程都会被系统记录。4.9 扩展性强电子病历系统要采用分立化、模块化功能设计，扩展性强，能够适合不同客户需求。即能够适应各种规模医院的需要，不仅能满足大中型医院高强度、高复杂性的业务需要，也能满足小型医院基础的业务需求。在医院实施信息化管理的过程中，医院要求可以在不同的阶段，选用一些软件产品进行实施，并在条件成熟的情况下，进一步实施其他的软件产品，同时保证整个信息建设的无缝连接与整合。以电子病历为基础构架的医院信息系统，能够切实地集成实验室信息系统(LIS)、医学影像处理系统（RIS/PACS）、医院管理信息系统（HIS）、远程医疗等众多应用系统。电

27、子病历系统中提供了数据接口，为其它系统扩展使用，以满足用户的不同需要。用户可以根据自己需求，进行局部调整，并通过外挂模块，增强系统功能。4.10 满足医院分布式应用的要求随着医院集团化的不断发展，电子病历系统也要能够满足医院分布式的应用模式。集团医院下的多个院区虽然处于不同的地理位置，但可以都统一使用电子病历系统，并通过网络实现数据交换和共享。同时，系统中采用了特有的权限控制方案和加密技术，完全能够满足各个分院数据的性、安全性和不能随意调取的总体需求。4.11 临床决策支持电子病历系统具备准确、完整的以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。临床医师详细了解病人病情之后，把诊断、治疗、预防、预后、病

28、因等方面的临床情况转换成问题形式。然后进入系统的数据库进行检索，收集问题的相关资料，包括设计较好的病例对照研究、随机对照实验、病例报告或有缺点的临床实验及个人的临床经验。再对这些资料进行分析，评价它们的正确性和有用性，以及作用的大小和临床上的实用性，从而找出针对这些问题的最佳证据。最后将最有力的病因、最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于病人。这也为今后循征医学和临床路径方法更好的应用于临床提供了可能。决策支持系统的核是包括所有知识和经验的知识库，推理程序可以根据这些知识库中的知识和经验生成建议以支持决策。决策支持系统生成建议的质量取决于知识库中医学知识的质量。医学知识一

29、般有两个来源，医学文献（指记录已归档的知识）和某一领域的专家（指专家的临床经验）。现在电子病历系统中所有的医学知识库容也都是通过这两种方法来获得。针对任何一种医学知识，系统先通过知识采集引擎把知识采集进来，然后通过解释引擎利用知识模型在知识库中查找相应的解决方案，逐步缩小目标围，最后由知识库系统判定归于何种类别的医学知识，并存储于知识库中相应的位置。4.12 支持临床科研、数据挖掘及随访病历作为医院的财富，它的研究价值在于“长期、大量”的临床数据积累的基础上的，不同的科研项目都能够从病历中获取到所需的容，因此病历中作为科研中有用的数据都应该以标识的方式保存下来。电子病历系统特有的结构化设计方式

30、，完全能够达到今后医院的临床科研与数据挖据要求，为临床提供辅助诊断，为科研、管理提供有价值的统计数据。病人随访功能是对每个系统中的病人建立随访表，并以随访表的方式对病人的随访数据进行查询。系统根据每个进入系统的病人所采集的数据项目建立随访表，随访表以数据项目为纵轴，以时间为横轴对随访数据进行查询。4.13 支持数字医疗设备电子病历系统提供接口模块，可以直接采集数字医疗设备中的各类数据（图形、声音、数值等）。这些设备包括：ICU、血液净化仪、脑电图机、心电图、数字听诊器、数字体温计等。4.14 支持无线应用由于医生和护士的许多工作都在病人的床边进行，因此，电子病历系统能够完全支持各种移动应用。系

31、统支持PDA、平板电脑、移动查房车等多种移动设备，临床医护人员可以使用这些设备访问电子病历系统，查阅病人的病历资料，医生可以直接下达医嘱信息，而护士可以使用PDA进行医嘱执行，并记录体温、脉搏等生命体征信息。无线临床信息系统运用高效、实时、移动化的信息处理方式，实时记录医院各个环节的医疗信息、医疗和收费过程，便于医院管理者及时准确地掌握医院各项信息，从而利于管理层根据情况实时做出决策判断，完善医院的考核体系，提高了医院管理效率和管理力度。4.15 技术先进，运维简单电子病历系统采用最先进的技术架构，利于今后的系统功能升级。支持目前的各种主流数据库，如DB2、Oracle、SQLserver等，

32、减少用户在数据库上的投资。 系统运维简单，用户维护人员仅需花精力维护服务器部分，改变了以往在大量终端上维护的麻烦。提供大量的跟踪日志功能，帮助维护人员处理操作失误和系统故障。5 电子病历系统主要功能模块5.1 门诊管理模块门诊管理功能模块要能够满足门诊诊疗工作的实际需要，主要用于帮助门诊医生查阅历次病历，记录病人的诊疗经过及随访资料，下达医嘱，申请检验检查项目并查看报告，开处方等。通过门诊系统的使用，医护人员可以减少许多不必要的工作环节，从而提高医院工作效率。5.1.1 门诊医生工作站门诊医生工作站有两种方案，一种是采用HIS系统的门诊医生工作站，将电子病历系统中的门诊病历编辑模块嵌入到门诊医

33、生站里，另一种是完全采用电子病历系统的门诊管理模块，医生通过电子病历系统中的医嘱和处方功能下达医嘱信息，然后由接口程序将医嘱信息传递给HIS系统进行计费和收费工作，从而完成整个病人的就医流程。5.1.1.1 门诊病历门诊病历的主要功能是记录病人在整个门诊诊治过程中的各种病历资料，包括主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等容。整份病历都是采用的结构化输入和存储方式，不仅方便门诊医生的录入，而且有利于今后科研和教学上的病例查询、分析及统计。在病人初诊时，即建立用户档案，并可以在今后的诊治过程中直接查看和使用。主要包括的容有个人信息（、性别、年龄、联系方式、出生地等），家族史（相关疾病如高血压、肾脏

34、病、糖尿病等的上两代与下两代及同代中患病人数），既往病史（过去所患相关疾病及发病年月），个人生活史（如吸烟史、饮酒史等），起病时症状。病历容主要使用结构化模板进行录入。门诊医生可以根据实际需要，建立不同疾病的门诊模板，在需要时直接进行调用。模板的使用权限分为科室级别和个人级别两种。系统中配备有多个诊断库，包括西医ICD9、ICD10、病理诊断编码，以及自定义的诊断库。临床医生可以根据需要选择使用，方便了临床操作。系统中提供了历次病历的查阅以及导入功能。门诊医生可以很方便的查看到病人既往门诊以及住院治疗的病历，并可以将相应的病历资料直接导入到本次门诊资料中，从而避免了再次录入，节省了门诊时间。门

35、诊病历可以进行实时的打印输出，交给病人保留。同时，系统还可提供PDF文件格式等其他输出方式，并将该文件刻录到光盘上，提供给病人，便于病人的保存。5.1.1.2 门诊医嘱门诊医嘱的主要功能是编辑病人在本次治疗过程中的医嘱信息，包括用药，检验，检查，嘱托等容。所有的医嘱容都采用标准的医嘱数据字典，并通过快速的拼音首字母检索方式进行录入，加快了录入时间。为了进一步提高医嘱录入时间，系统提供了医嘱组套的功能。即由门诊医生根据不同疾病的需要以及个人经验，事先将一批医嘱维护成医嘱组套，在需要的时候直接调用，并做适当的修改后进行下达。同时，门诊医嘱容也可以将以往治疗过程中的医嘱容导入后，再修改编辑。门诊医嘱

36、和处方功能可以接口合理用药监测系统，从而保证用药的安全性。5.1.1.3 电子处方电子处方的功能主要是将医嘱中的药品容转换为处方，并把处方信息发送到医院的收费系统和药房系统中，以便于病人缴费和取药。使用电子处方功能可以有两种方式：一种方式是由门诊医生在系统中编辑完处方容后，将处方打印出来，然后进行手工签名或盖章，交给病人。病人拿处方去交费处缴费，然后再去药房取药。另一种方式是要将海泰电子病历系统与医院原有的HIS收费系统以及药房系统相对接。这样，在医生编辑完处方后，提交处方信息，处方信息传递到收费系统，病人到收费处交纳费用后，该处方信息再传递到药房系统中，由药房工作人员按方拿药后交给病人。这样

37、操作的好处是能够有效的解决处方留失问题。处方和医嘱中的药品容是相同的，因此系统中提供了处方和医嘱的转换功能。即医生可以选择首先编辑医嘱还是处方，然后将相应的容转到另一个模块中，避免了重复录入。5.1.1.4 检验检查检验、检查的功能主要是让医生通过系统申请检验和检查项目。如果医院有实验室系统（LIS）或影像系统（PACS）的话，还可以通过网络将检验和检查结果返回到电子病历系统中，以方便医生的查阅。系统中记录并实时保存病人每次的检验结果，包括血尿常规、生化、肝功能、肾功能、血糖等常用检验项目结果。对于保存的结果，电子病历系统可提供了一些实用和方便的处理功能。如对异常的结果采用突出的颜色标记，以便

38、医生可以一目了然的看到。还可以根据医生的要求，按照报告时间或者单据项目将病人长期的检验结果进行排序，并动态显示出历史趋势图，这样可以让医生更直接的了解到病人检验指标的长期变化情况。对于辅助检查信息，如B超，放射科造影，病理活体组织检查等，系统可以直接从相应的PACS系统中将检查结果导入并保存。而对于在PACS系统中保存的图片信息，系统采取远程调阅的方式供医生进行查看。5.1.1.5 预约为了保证慢性病治疗的延续性，大多数病人都愿意与自己的主诊医生预约看病。因此，系统中的预约功能可以帮助医生和病人合理的安排预约时间。通过预约，医生可以了解到当天自己预约病人的人数和时间，以便为其他病人进行安排，避

39、免出现某天就诊人数过多，导致医疗质量下降。5.1.1.6 工作量统计为了方便门诊科室的管理，系统中设计了工作量统计功能，能够让门诊管理人员很方便的了解到当天本科的门诊病人量、各个医生诊治的门诊病人量等统计信息。5.1.2 门诊护士工作站5.1.2.1 分诊叫号系统分诊叫号系统主要针对院所有门急诊科室的候诊病人进行自动的分诊排队管理。通过合理的顺序呼叫病人进入诊室进行就诊，减少人为干预。并与门急诊医生工作站合为一体，从而解决病人候诊混乱的问题，进优化了患者从挂号到就诊的一系列环节，让病人候诊一目了然。帮助病人快捷有序的进行诊疗活动。该系统主要功能包括：就诊病人挂号排队管理、队列显示、语音呼叫、预

40、约调整、择医管理、插队管理、掉队处理、复诊病人处理、转科处理、退号处理等功能。5.1.2.2 门诊预约挂号系统门诊预约系统主要用来处理病人提前的预约挂号。该功能包括了现场预约挂号功能、自助预约、短信预约、网络预约功能。5.1.2.3 门诊排班门诊预约所需要的医生排班信息，来自于由护士维护的排班表，护士可提前（所排日期未过）排定门诊医生出诊的日期时间，也可以进行相关修改。当某班次的出诊医生要变化时，已预约在其名下的病人，调整至同诊疗组其它医生名下。5.2 住院管理模块海泰电子病历系统中包括有住院管理功能模块，能够满足住院诊疗工作的实际需要，主要用于帮助住院部医护人员记录各类住院病历资料和护理资料

41、，查阅历次病历和随访容，下达和执行医嘱，申请检验检查项目并查看报告，打印病历资料等。通过住院系统的使用，医护人员可以减少大量的文字书写工作，将更多的时间投入到病人的诊疗过程中。5.2.1 住院医生工作站5.2.1.1 病历书写书写各类病历资料是临床医生或护士十分重要，同时也是比较繁琐的一项工作。电子病历系统根据病历书写规的要求，将各类病历资料都整理到系统中，并进行结构化处理，提供了方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的要求。系统提供填写的病历资料包括首次病程记录、入院记录、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结

42、、手术记录、各种谈话记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、病案首页以及各类护理资料，如体温单、入院评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、各类动态观察表等等。在病历资料填写中，系统提供结构化模板的填写方式，既可以加快医护人员书写病历的时间，满足目前的病历格式要求。同时也为今后的科研统计提供基础的临床数据。在使用结构化模板的时候，系统可以根据医院的要求，不设置初始值，而由医生按照病人的实际情况顺序录入。同时，为了保证医生录入的项目不出现遗漏和差错，系统还设置有校验的功能，能够对录入容进行检查，以满足病历书写质量的要求。系统中对病历资料进行了结构化和数据化的处理，病历资料中重复的容可以由系统自动生成

43、，避免医生要重新二次输入，从而大节省了时间。5.2.1.2 病历打印由于目前电子病历还没有通过国家法律认可，所以，病历资料容仍然需要纸质保存和存档。电子病历系统提供所有病历资料的打印功能，并可以按照医院对打印格式的要求进行定制。打印功能分为两种形式。一种是整份打印，如入院记录、手术记录、出院小结等，医生可以一次性填写完成后打印。另一种是实时打印，如病程记录，医生每填写完一次病程记录后，就可以打印出来进行手工签名。在系统中是使用续打功能来完成这一操作过程的。5.2.1.3 住院医嘱电子病历系统提供有完善的住院医嘱功能。针对住院医嘱有两种解决方案。一种是使用HIS系统中医生工作站的下医嘱以及护士确

44、认计费并执行医嘱的功能，而只是通过接口方式将已经执行完毕的医嘱信息显示在电子病历系统的界面，以供医护人员查阅，此种方式的优点在于不影响医院现有的流程，两个系统之间的接口开发也比较容易，缺点是医生要同时操作两个系统，比较麻烦。另一种方式是由医生通过电子病历系统编辑和下达医嘱。由电子病历系统提供方便的医嘱编辑和下达功能，完成HIS系统中医生工作站的下医嘱操作。医生在编辑医嘱时，也可以通过与HIS系统的接口，查看到HIS系统药房模块中的药品库存量，进而编辑和下达医嘱。医生提交医嘱后，医嘱信息会传递到住院护士的执行医嘱功能模块中，由护士确认计费和执行医嘱。护士执行医嘱的模块可以使用HIS系统的护士工作

45、站，同样也可以使用电子病历系统的护士医嘱功能模块，完成整个医嘱的流程。此种方式的优点在于医生只需要操作一个系统就能够完成全部临床工作，操作简便，缺点在于电子病历系统与HIS系统之间的接口开发工作量较大。5.2.1.4 检验检查医生可在电子病历系统中为病人申请检验检查项目，该检验检查申请信息将通过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或者RIS系统。当LIS系统或者RIS（PACS）系统得出检验检查结果后，再通过接口将报告数据传给电子病历系统。这时，医生就可以通过电子病历系统查看病人的检验检查结果。如果需要将检验检查结果写入病程记录中时，还可以通过系统直接将所需容导入。整个流程中，医生不用在多个系统

46、中来回切换，方便了医生的操作。同时也实现了无纸化操作，可以大大节约医院的医疗成本，提高工作效率。5.2.1.5 医疗提醒电子病历系统中为医护人员提供有多种提醒功能，以提高医疗质量，减少医疗护理差错，更好的为病人服务。对于医生的提醒首先包括病历书写时间上的，如首次病程记录在8小时完成、入院记录在24小时完成、病程记录至少3天一记、主治医师查房5天一记、主任医师查房7天一记等。同时，为了方便医院根据自身的不同情况进行调整，系统提供了配置功能，医院可以对具体的提醒时间进行调整。其次，系统还能够针对不同的疾病诊断、检验结果、检查结果，给予临床治疗的提示。医生在病历书写以及日常工作中，能够很方便的得到系

47、统的提示。5.2.1.6 三级医生病历审核电子病历系统中体现有三级医生病历审核制度，不同职称的医生在系统中设置有不同的功能权限。这样，上级医生可以查阅到下级医生填写的病历记录，并能够对其中的容进行修改，修改完成后在病历记录中签名。下级医生能够查看到上级医生填写的病历容，但不能进行修改。5.2.1.7 重点病人申报系统提供有重点病人申报功能，当出现需要重点关注的病人，如危重、疑难病人；有医疗缺陷或医疗纠纷的病人；涉及司法案例的病人等，临床科室医生可以上报到医务管理部门进行重点关注。5.2.1.8 病历摘要病历摘要的界面显示有该病人目前的病历摘要容，供临床医护人员进行整体的查阅，从而对病人目前的病

48、情有总体的认识。病历摘要显示的主要容包括有以下几部分：病人的一般信息包括病人、年龄、病床号、入院日期、护理等级、主要诊断、主治医生等；医嘱信息包括长期医嘱和临时医嘱；病程记录信息包括最近书写的一次病程记录容；检验信息包括最新返回的检验报告结果；检查报告包括最新返回的检查报告结果；手术资料包括与病人手术相关的手术名称、手术时间、手术记录等容；护理记录包括病人最新测量的血压、脉搏等生命体征数据，以及护理记录单上填写的容。5.2.1.9 知识库海泰电子病历系统中提供了丰富的知识库功能，能帮助医生在病历书写以及临床操作过程中获得必要的临床信息。知识库包括的主要功能有各种疾病相关的期刊文献，操作指南，医

49、学字典，药物使用手册，常用医用计算公式，单位换算等多种实用容。5.2.1.10 复制粘贴由于病历的容是具有法律效力的文件，因此其重要性是不言而喻的。在使用电子病历的时候，就要求不能随意复制病人的病历容。海泰电子病历系统提供了完善的复制粘贴功能，即屏蔽医生任意复制外部文件或者其他病人的病历到本病人处。但同时又允许同一患者资料的部复制。5.2.1.11 病历归档系统提供病历归档功能。病人在出院后，由系统对出院病人的病历进行检查，在没有质量问题的情况下，根据医院医务管理部门决定的病历归档时间，系统会自动对病历进行归档。具体的时间可以由医院自己设置。归档后的病历将只能够进行查询，而不允许临床科室的医生

50、进行修改。如果需要对已经归档的病历进行修改的话，则需要通过医务管理部门的病历召回功能来执行。召回病历时，系统会记录下召回用户、召回时间和召回原因，以供质量检查。召回后的病历，在修改完成后，同样能保留修改痕迹，并经过医务处审核，最后再次归档。5.2.1.12 病历资料的借阅与共享使用海泰电子病历系统后，所有病人的病历资料都以电子的方式存放在数据库中，这样就为病历资料的借阅与共享带来了方便。传统的纸质病历都是保存在病案室中，医生要查看时，需要到病案室去借阅，而且每次只可以借阅给一位医生使用。而通过电子病历保存的病历资料，则不需要医生去病案室，只需要通过网络进行借阅查看，而且可以满足多人同时借阅查看

51、的要求。同时，系统还提供了病案借阅的审核功能，即对于未经授权的用户，是不能进行病案借阅和查看的。从而保障了病历的安全性以及病人的隐私权。5.2.2 住院护士工作站5.2.2.1 病区管理病人入院登记后，电子病历系统通过与医院HIS系统的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT执行工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同步病人的这些数据，保证两个系统的一致性，从而保障电子病历系统的正常使用。HIS系统中填写的病人基本信息容较少，护士可在本系统的护士工作站上补充录入和修改，形成完整的基本信息容，由再保存到电子病历系统中。电子病历系统中的床位管理同样需要通过与HIS系统的接口，达到病

52、人所处床位的一致性。当病人出现转床情况时，病区护士同样在HIS系统中操作，电子病历系统能够同步HIS系统数据，保证病人转床成功。5.2.2.2 填写各类护理资料临床工作中，护士也需要填写各类大量的护理资料，如体温单、一般护理记录单、各种动态观察表、特别护理记录单等等。这些工作占用了护士的大量时间。电子病历系统的住院护士工作站中，提供以上各类护理资料的功能。同时，系统还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而大大节省了时间。对于体温单（三测单）的曲线表示方式，也是由护士录入测量数据后，系统自动绘制曲线图，而不需要护士再象以前手工时，要用不同颜色的笔和尺子来完成整个绘制过程。

53、同时，系统中还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而能将更多的时间用在对患者的护理中。对于危重病人的特护记录，其每日都需要记录病人的12小时、24小时出入量。系统可以根据护士录入的摄入饮食的量和排出水分量，来自动计算出该病人的出入量，而不需要护士再手工计算了，充分体现了系统的实用性。5.2.2.3 护理资料的打印同医生书写的病历资料一样，护理资料也需要纸质存档。因此，电子病历系统提供体温单、护理记录单、特别护理记录单等护理资料的打印功能，并支持整份打印和即时打印两种方式，以满足临床需要。5.2.2.4 医嘱住院护士工作站可以接收到来自住院医生工作站下达的医嘱容。这样就省

54、去了护士转抄、校对医嘱环节，既节省了时间，又避免了差错。系统中还提供了医嘱提醒功能，当新医嘱下达后，护士可以及时发现，并执行。5.2.2.5 提醒功能由于病区护士要负责整个住院部的病人，琐碎的事情比较多，因此，电子病历系统中提供有多种护理工作提醒功能，以帮助护士及时完成工作。目前，系统中包括的提醒功能有：体温测量、血压测量、填写一般护理记录单等。5.3 中医电子病历5.3.1 符合中医特色的病历模板海泰电子病历系统根据中医病历书写规的要求，将各类病历资料都整理到系统中，并进行结构化处理，提供了方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的要求。系统提供填写的病

55、历资料包括入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、中医四诊摘要、辅助检查）、首次病程记录（病史摘要、诊断依据、中西医鉴别诊断、治疗计划）、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种谈话记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、病案首页等等。其中，在很多功能模块中专门针对中医病历的要求提供了更人性化的功能，如在首次病程记录中提供中医辨证依据的录入功能；入院记录中提供了中医望、闻、问、切四诊信息的快速录入；发病节气由系统根据当前时间自动计算等等。同时，系统具有灵活的模板定义功能，可以根据医院不同科室、不同医生的要求，很容易的对模板容

56、进行修改。5.3.2 中医知识库海泰电子病历系统已经在省中医院、省中医院、中医药大学一附院、省中医院、西苑医院实施了电子病历系统。系统中拥有完善的中医知识库，并在这些国大型中医医院都得到应用。5.3.3 标准化的数据元素定义中医药学是最富有中国特色的生命科学，也是最有希望对全人类做出贡献的我国特有的科学。在中医药漫长的发展过程中，经过无数中医名家的研究和努力，形成了一套比较完整的中医理论体系。在这个理论体系中，中医临床标准术语是最最基本的东西，是中医学科发展的基础。海泰电子病历系统按照国家、地方等各级卫生管理部门制定的中医临床诊疗规和中医临床诊疗标准，对系统中使用到的数据元素进行了标准化定义，

57、涉及疾病、征候、病证分类、治法、中药等多方面，并在系统中提供有详细的容供参考，能够满足临床医护人员的日常工作需要。系统提供了方便快捷的检索功能，以提高用户使用效率。同时，统一的规术语也便于今后的医疗统计工作。随着医学的不断发展，会随时产生新的名词和术语应用于临床。因此，就需要在临床信息系统中及时增加，以适应中医药学科的发展。海泰电子病历系统设计有完善的知识库功能，可以很方便的为临床各科医生添加新的名词和术语，满足临床医护人员的需要。5.3.4 标准化的中西医诊断名称按照中医病历书写规的要求，在病历中必须同时写出病人的中医和西医两种诊断。海泰电子病历系统根据这一要求，结合中西医诊断的特点，提供了

58、诊断编写功能。系统中提供了中华人民国国家标准的中医病症分类与代码进行定义，包括中医病名分类（科别类目、专科系统分类目）；中医征候分类（征候分类目、征候细类目）。西医诊断名称是按照ICD-9、ICD-10进行定义。由于采用了国际和国家标准，并由计算机实现编码管理，大帮助了医院病案中心人员的统计工作，减轻其工作量。随着医学的发展和分科越来越细，一两套诊断标准已经不能够满足临床的实际需要了。目前，一些医院和临床专科已经设计规定了自己的诊断名称应用于临床。为了解决这一问题，海泰电子病历系统提供了方便的诊断名词知识库维护功能，可以添加诊断名词标准库，以适应临床需要。5.3.5 中医特色的护理容由于中医治

59、疗的特殊性，因此，在护理方面也体现出很多中医的特色。海泰电子病历系统中提供了具有中医特色的护理容，包括各种护理常规、护理计划、护理记录和动态观察表等。5.4 病历质量管理模块5.4.1 病历规化传统病历是采用手写的方式来记录病历的容，由于每个临床医生的习惯不同，再加上医疗水平的差异，造成了同一种疾病，不同医生写出来的病历容都不相同，这就给病案管理部门在进行病历质量评定上造成了困难。另外，传统病历由于是手写的缘故，有的医生的笔迹比较潦草，给病历容的辨认也带来了一定的困难。电子病历系统记录病历容采用了结构化病历模板的方式。结构化病历模板的容可以由卫生主管部门根据病历书写规的要求统一制定，每个疾病制

60、定一个病历模板。医生在填写病历的时候，按照病历模板容和格式逐项填写，这样每个疾病写出来的病历不但格式和容可以符合病历书写规要求，而且医疗术语的使用也达到的规化的要求，为病历质量评定带来了方便。同时计算机的标准字体也解决了手写病历笔迹难以辨认的问题。5.4.2 病历书写时间病历资料的书写都具有其时效性，每份医疗相关方面的资料都要求对其填写的时间进行严格控制，需要在规定的时间完成。如住院病历根据病案质量要求必须在住院24小时完成。传统病历在这方面就只有通过人工方式进行控制，临床医生可以根据自己的情况选择任意时间来书写病历，而病历质量管理部门不可能按时去检查所有的病历，只能通过抽查的方式来进行随机检

61、查，造成了部分病历书写时间的不准确。电子病历系统则可以根据记录的病人入院时间来判断什么时候该填写哪些资料。如果有医生在规定的时间即将到来的时候，没有完成某份医疗文书的记录，系统会自动发出提醒信息到该医生的工作站中。在有无线网络的医院中，系统还可以把该提醒信息以短信的形式直接发送到医生的手机上。而医院的病历质量管理部门可以通过电子病历系统的统计查询功能，随时从系统中查询到在规定时间中病历填写的情况。对于在规定时间到达时，病历中还没有填写完成的医疗文书，系统将自动关闭该部分医疗文书的填写功能，必须在得到科室上级医生的批准，同时还需在系统中注明没有按时完成的原因后，该部分医疗文书的填写功能才可能重新

62、开通。针对一些医院不同意系统封闭病历书写的实际情况，系统采取了变通措施。仍然允许医生超时写病历，但系统将把违规行为准确地记录下来，供医务处检查备案。5.4.3 病历书写流程病历书写是具有其流程性的，不可以任意无序的填写病历。比如不可能在医嘱执行后再去补开医嘱的申请。传统病历在这方面也无法进行控制。电子病历系统具有流程控制功能，每个医院都可以按照自己的流程在电子病历系统中进行预先定义，定义完成后，电子病历系统就将按照这一个流程来对病历的书写流程进行控制，避免了病人在出院的时候，医生才去补写一些相关的医疗文书。5.4.4 病历完整性病历中所有相关的医疗文书都是需要完整齐全的，特别是像手术同意书这类

63、需要病人签署的知情通知书。所有的医疗文书都是在发生医疗纠纷的时候，可以作为有效的法律证据的。由于医生的遗忘，可能会造成病历中某些医疗文书的遗漏。传统病历在这方面是无法进行保证的。电子病历系统可以在某项特殊治疗进行的时候，对其相关医疗文书的容进行检查，确定其是否完整齐全。如果缺少的话，系统会自动发出提醒信息到医生的工作站中，提醒医生缺少哪些相关的医疗文书。5.4.5 三级质控三级查房是病历质量控制中一个重要的环节，是各医院病历质量控制关注的重点。在传统病历中对三级查房的控制没有办法在过程中进行，只能在病历归档后，由病案管理部门对每份病历进行检查，检查该份病历是否满足三级查房的规定。电子病历系统就

64、可以做到在中间过程及时进行管理监控，由系统根据病程记录中记录的上次主任医生查房的时间来自动判断下次需要主任医生查房的时间。到了下次查房的时间，如果主任还没有来查房，系统就会发出提醒信息，提醒管床医生去通知主任来查房。并且，系统设置有三级医师的权限功能模块，即同级别医师书写的病历是不可以互相修改的，只有上级医师才能够进行修改。同时，系统会保留修改的痕迹，以备查询。平常情况下，系统会显示出最终修改后的病历容，如果要查看修改情况，可点击审阅修订功能，系统会采用颜色加标注的方式来显示出三级医师对病历的修订情况。最后，病历的打印输出还是以最后修订好的病历容为标准。5.4.6 病历修改控制传统病历在上级医生检查、审核，并进行修改的时候，都是在原病历上直接修改，并在修