记分管理办法

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1、临床及医技人员违规记分管理办法一、医疗管理违规记分（一）住院病历书写质量管理违规记分细则1、主诉有缺陷记一级医师0.5-1分；现病史遗漏与鉴别诊断有关的阴性症状记一级医师1分；遗漏其他病史记一级医师0.5分。2、体格检查遗漏一个部位或器官检查及专科情况记一级医师1分。3、诊断不准确或不规范记医疗组长1分，遗漏重要诊断一项记医疗组长1分，遗漏次要诊断一项记医疗组长0.5分。4、首程缺鉴别诊断记医疗组长0.5分；诊疗计划过简、不适宜、不合理记医疗组长0.5-1分。5、病程记录中主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同记一级医师0.5分；未按规定记录使用抗菌药物、输血前

2、评估和输血后评价各记一级医师0.5分；缺患者病情评估、手术风险评估和手术安全检查记一级医师1分，记录不规范记0.5分；核心制度不执行、不落实记责任医师2分。6、特殊检查及治疗、输血、麻醉、手术未履行医疗说明及签字同意手续记责任医师1分。1、住院归档病历检查，发现一份丙级病历，经治医疗组长记30分，一级医师记20分，三级医师记10分。2、住院归档病历检查，发现一份乙级病历，经治医疗组长记10分，一级医师记6分，三级医师记4分。3、住院运行病历检查，入院记录、首次病程记录未在规定时间内完成者，记责任医师5分；入院超过48小时缺入院诊断，入院48小时内缺上级医师查房记录者，记责任医师2分；术前缺麻醉

3、医师访视记录的记责任医师2分；术前小结、手术记录、术后连续3天病程记录未按规定书写者每例/次记责任医师2分；上级医师查房记录，未在查房后48小时内进行审核修改、签名的，记责任医师1分。4、门诊病历质量不合格，每份记书写责任人1-2分；处方不合格，每份记0.5分，医技检查申请单填写不合格，每份记1分。5、一级医师或二级医师未按规定在24小时内对未取得执业医师资格者书写的医疗文件全名签署、签改，每例记1分；临床医师及医技检查报告人未亲自签全名，每例记1分，在空白处方上签名交他人使用，每例记3分。6、门诊病历封面信息不完整、缺过敏史记责任医师0.5分；门诊病历书写内容过简记责任人0.5分。7、实习生

4、及试用期医务人员代写入院记录及首程记一级医师5分。8、死亡病例缺死亡前抢救记录记责任医师5分。9、疑难危重病例缺科主任或副主任医师及以上人员查房记录记一级医师5分。10、缺特殊检查治疗操作记录记责任医师5分。11、术中更改手术方案未取得患者家属签字同意记医疗组长5分。12、病历复印未办理相关手续和未经医务处、病案室同意，擅自复印或交由他人复印记责任人2分。 （二）临床用药和门诊处方及住院医嘱单管理违规记分细则1、医嘱（含口头医嘱）错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分

5、。2、违反用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院抗菌药物分线管理原则越权使用抗菌药物，每例记1分。3、违反用药常规，超疗程、超量或选用药物不当的，每份记3-5分。造成纠纷者，每份记10-20分。4、擅自使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的记50分。并按有关规定处理。36、违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的记30分。5、药剂人员配错处方发错药，每例记5分，造成纠纷者，记20分。6、药剂人员未检查核对处方质量（如签名者是否有处方权、是否超大剂量、是否符合药典规定等）违规发药，每例记2分。7、急救药品配备不足或过期未更新、抢救仪器使用后未整理归位，损坏未及时维

6、修、每例次记1-2分。8、违反病房药品管理制度及毒麻药品管理制度，视情节轻重每项次记1-2分。9、未按规定查对医嘱每少1次记1分，无特殊情况急诊医嘱执行不及时每次记1分，拒绝执行医嘱每次记10分；发现医嘱违反有关规定，未及时向开具医嘱的医生提出的记1分。10、不合理处方每张记0.5分。11、违反合理用药、抗生素使用、中药注射剂使用、中成药使用及恶性肿瘤辅助用药规定每次记责任人1-2分。12、违反用药常规开具大处方者，每份记3-5分。（三）临床输血管理违规记分细则1、输血病人未签署“输血治疗同意书”的，每例记责任人3分，造成医疗纠纷的记20分；缺输血前检查记录记一级医师及责任医师1分；缺输血前评

7、估和输血后评价记录记一级医师1分。2、不合理无适应症输血记医疗组长每例1分。3、缺输血前治疗同意书记一级医师1分，缺输血前9项检查记录记1分，缺输血前评估及输血前评价记录记0.5分，无适应症输血记医疗组长1分。（四）公共卫生与传染病管理违规记分细则1、未及时完成健康教育专栏（每年6期），每期记责任人5分。2、法定传染病和死亡病例迟报，每例记3分；法定传染病和死亡病例漏报，每例记10分。3、发生医疗事故或发现重大传染病疫情，不按规定及时报告的，记30分。（五）医疗质量与安全核心制度违规记分细则1、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记10分。16、病情不允许或不符合

8、转科、转院条件，擅自将病人转科院者，责任人每例记10分。2、危重病人未进行床边交接班者，每次记2分。3、对危重病人未及时告知家属并填写“危重病人通知单”，记5分。4、班外时间抢救危急重症病人时，门诊及医技科室工作人员不服从急诊科带班科主任、护士长指挥的，每次记3分。5、遇疑难危重病例，未及时报告上级医师的；应请他科会诊而未及时邀请的记责任人5-10分；造成纠纷的，记10-20分。6、违反三级医师查房制度，上级医师查房不检查医嘱、不核对体征；下级医师擅自离岗不参加查房，或参加查房不作查房前准备未收集有关医技检查资料，每次记3-5分。患者入院后三级医师（主任、副主任）每周查房1-2次，二级医师每日

9、查房一次，一级医师每日至少查房一次以上，缺一次记责任医师3分。7、类以上手术未进行术前讨论者；入院一周未确诊或疗效不佳，未提交科内疑难病例讨论者，入院二周未确诊未报送医务处组织全院性会诊（病例讨论）的记三级医师5分。已进行讨论而未及时整理归入病历中的记责任医师3分。病例讨论记录未按规定格式记录或未签名的记责任医师1分。8、违反手术分级管理规定，擅自越级手术，每例记10分，上级医师知情未制止记5分；未执行手术安全核查制度，每例记3分;无特殊原因超过预约手术时间30分钟进入手术室，每例记3分。9、违反会诊制度，无特殊情况急诊病人会诊超过10分钟未到位或未委托住院总以上的医师会诊，记5-10分，一般

10、会诊超过24小时未到位的，记3分，造成纠纷者，记10-20分。限于本科或本院技术设备条件，未提请相关科室会诊或未提请上级医院会诊的，记5分，酿成医疗纠纷的，记20分。10、无特殊情况，因病人病情需要，在接到护士报告后5分钟内上班医师或值班医师未到位，每次记5-10分，造成纠纷者，记10-20分。11、对截肢等可能导致残疾的重大手术，未填写“截肢（重大手术）手术请示报告单”，未履行签字及审批手续，每例记10分，造成纠纷的，记20分。12、死亡病例未按时填写“住院病人死亡报告”及死亡小结者，当班医师记5分；无特殊情况一周内未组织死亡讨论的，医疗组三级医师记5分。13、交接班不认真记1-2分；未按规

11、定巡视病人，没有及时发现病情变化记1-3分；病情变化未及时报告医生每例次记3-5分。发现患者病情危急未立即通知医师，导致严重后果的记10-20分。14、无特殊情况，因病人病情需要，在接到护士报告后5分钟内上班医师或值班医师未到位，每次记5-10分，造成纠纷者，记10-20分。15、未经医务处批准擅自邀请外院或到院外会诊记责任医师5分，未及时参加科间及急会诊记1分。16、疑难、危重、术前、死亡病例未及时申请、组织会诊讨论记医疗组长1分。17、危重病人有抢救医嘱无抢救记录记责任医师1分。18、在各种检查中对核心制度不了解或基本不掌握记责任人每项2分。19、值班医师夜班有处置但病程中未记录记责任人1

12、分，交接班 记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过简单、无记录医师签名等）记1分。（六）医疗纠纷管理违规记分细则1、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定），负完全责任者，记60分，主要责任者，记40分，次要责任者，记30分，轻微责任者，记15分。2、每发生1例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同），负完全责任者记20分，主要责任者记15分，次要责任者，记10分，轻微责任者，记6分。三级医疗事故完全责任者记30分，主要责任者，记20分，次要责任者，记15分，轻微责任者，

13、记9分。二级医疗事故负完全责任者记40分，主要责任者记25分，次要责任者记20分，轻微责任者记12分。3、发生医疗事故不按规定及时报告的，记30分。4、发生医疗纠纷当事人、医疗组长和科主任不配合医务处处置记责任人1分。5、医疗不良事件（医疗差错、事故及医疗意外、并发症等）未及时报告和填写报告表记责任医师1分。（七）医疗其他管理制度违规记分细则1、各级医师违规跨执业范围主刀手术（特殊情况紧急抢救除外），每例记10分。2、推诿病人每例记20分。3、未经亲自检查，签署诊断、治疗证明文件或有关出生、死亡等证明文件的，记40-50分。4、隐匿、伪造、擅自销毁医学文书资料的，每例记50分，涂改的，每处记0

14、.5分。因医学文书及各种医技检查原始资料保管不善，导致举证不能的，责任人承担全部责任。每月10日前未归档上月病案，每份记责任人3分，并按病案管理规定处罚。5、违反现行法律法规和本院有关规定，私自在外院或诊所进行医疗活动；非技术设备原因介绍病人到其他单位做检查、治疗或购买药品，或为外院无偿提供医技检查服务的，每次记50分。6、未经患者及家属签字同意，对患者进行实验性临床医疗的，记30分，造成纠纷的记50分。7、泄露患者隐私造成纠纷的记20-30分，造成严重后果的，记40-50分。在患者或家属前泄露医生之间不同看法造成纠纷的记10-20分。在手术中谈论与手术无关的话题，造成纠纷记5分。8、诊疗活动

15、中未履行各项告知义务及患方签字手续的，入院未及时签署“病员病情告知书”、“病员授权委托书”的记3分。9、进行手术或特殊检查、特殊治疗前，未告知患者或家属，未签署“手术知情同意书”或“特殊检查、特殊治疗同意（拒绝）书”，未履行签字手续的，每例记3分。10、无故拒绝参加会诊、出诊、义诊、体检、保健等行政指令性医疗活动的，记10-20分。11、院感漏报，每例记一级医师2分，违反院感管理规定，存在较大安全隐患，发现一次，记相关责任人分。12、麻醉人员在为病人实行麻醉期间，擅离岗位者，每例次记10分。13、麻醉人员术前未亲自诊察病人，导致患者手术不能按时进行的，每例次记5分。14、遵守所在医院的规章制度

16、，或未履行请假报告，或未按要求完成帮扶任务的，每次记10-20分。15、未按诊疗规范给患者进行医技检查检验，每次记责任3分。16、一般新病人入院，在正常情况下，15分钟尚未妥善安置，记0.5分；急危重症病人入院，5分钟内未妥善安置记1分。17、危重病人急查的各项标本违反送检规定每次记1分。18、无菌操作不戴口罩，每次记0.5分；操作前后没洗手，每次记0.5分。19、科室不按规定提供规范的收费一日清单，对有关责任人员记5分/次；虽有提供收费一日清单，但不及时、不规范，或患者对日清单有疑问未作认真解释的，对有关责任人员记0.5-2分。20、违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，

17、记30分。21、未经患者及家属签字同意，对患者进行实验性临床医疗的，记3分，造成纠纷的记10分。22、泄露患者隐私造成纠纷的记20-30分，造成严重后果的，记40-50分。在患者或家属前泄露医生之间不同看法造成纠纷的记10-20分。在手术中谈论与手术无关的话题，造成纠纷记5分。23、在诊疗活动中未履行各项告知义务及患方签字手续的，入院未及时签署“病员病情告知书”、“病员授权委托书”的记3分。25、无故拒绝参加会诊、出诊、义诊、体检、保健等行政指令性医疗活动的，记10-20分。26、住院总医师未履行应尽职责，每项记3分。27、未经病人或家属签属“医保患者自费药品使用同意书”，使用目录外药品的，记

18、责任人3分。并按有关规定处理。28、科主任或负责人无故对医院决策不执行，每项次记10分。29、医技人员对危及生命的检查结果，未及时告知经治医师或值班医师者，每例记5-10分，造成纠纷者，记20分。临床科室接收危急值报告后应按规定进行登记、报告、处置，违反规定，每项次记10分，造成医疗纠纷者，记20分。30、医技科室医师超越执业处方权限，开具临床治疗处方或疾病证明书，每例记5分。31、医技人员对急诊病人不及时检查、检验，不按规定及时出具报告，每例记10分；急诊检验、检查完成后，未按规定及时电话告知申请科室医师，每例记3分；临床医师未及时跟踪急诊检验报告者，每例记3分；造成纠纷者记20分。32、非

19、医学需要，利用B超或染色体检查，非法进行胎儿性别鉴定的，记责任人60分，并按有关规定处理。未按规定进行查验相关证件即行妊14周以上人工终止妊娠手术的，记责任人40分。33、无特殊原因，医技检查预约超过规定时限，责任人每例记3分，报告时间超过规定时限，责任人每例记3分。34、检查报告漏诊、误诊主要诊断典型病变，每例记10分，造成纠纷者，每例记20分；属不典型病变，报告有一定难度，但未向上级医师报告或组织全科讨论者，每例记10分，造成纠纷者，每例记20分。35、检验报告不符合规范记5分，检验结果明显误差者，每例记10分；造成纠纷者，每例记20分。36、检验人员违反血液管理制度，每例记5分。37、检

20、验标本漏检、错检或标本丢失，每例记20分。38、放射科检查未对患者或陪伴人员实行防护性医疗措施，每人次记2分。39、放射检查时摄片部位错误，报告部位错误或姓名与资料不符，每例记10分；造成纠纷者，每例记20分。40、临床及医技检查私自收费或巧立名目涂改检查治疗单，涂改处方套取现金的，每例记50分，并按有关规定处理。41、未经批准参加由药械商提供经费的学术、参观等活动，每次记10分。42、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或牟取其他不正当利益的，每例次记50分，并按有关规定处理。43、临床、医技人员不按市物委核定的标准，有意多收或少收费的，记10-20分，并按有关规定处理。44、医师因事不能出

21、门诊，未提前一周向门诊部报告的，每次记2分；因事紧急外出未及时报告门诊部的，每次记1分。45、未按照医疗新技术准入制度进行审批备案，擅自开展新技术、新项目，每项记10分，未按规定进行追踪随访及其它有关新技术管理规定的，每项次记5分。未经批准开展医疗技术记责任医师2分46、发生药品、输液、输血等严重不良反应时，未按规定进行处置及实物封存的，每次记5分，造成举证不能的，记责任人10-20分。47、未按本院陪检制度进行陪检，每次记3分，造成不良后果或医疗纠纷者，每次记10分。48、医疗质控记录本未记录记责任人1分，记录不规范记0.5分。49、临床危急值未报告（医技报告临床、接获报告者报告相关医师）记责任人2分；医师未处置（治疗及病程记录和交班）记责任医师2分。10