湖南省儿科质量控制与评估标准

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1、撰写人：_日 期：_湖南省儿科医疗质量控制与评价标准第一部分 儿科标准化建设第一章 儿科设置原则二级甲等、三级甲等医院必须设立儿科，作为医院的独立一级临床科室。儿科应独立分区，布局合理。儿科床位数量不得少于医院总床位数5%。三级医院可以争创区域性儿科医学中心，每一个行政区域（地级市）最多设置一个。二级、三级其他等次医院参照进行儿科建设。一、儿科基本条件与规模（一）二级甲等医院 二级医院进行标准化儿科建设，包括儿科门诊、急诊和病区。1、病区 有独立设置的医疗护理单元病区，床位3040张，病区内设置有抢救室和新生儿室。2、门诊 有单独设置的儿科门诊，包括诊室、测量与治疗室及候诊区，有条件者可开设儿

2、童保健门诊。3、急诊 在医院的急诊室内必须设置儿科诊室，配备儿科输液床位，急诊抢救室或监护室可与成人共用，但需要配备必要的儿童抢救设备。（二）三级甲等医院三级医院在二级医院儿科标准化建设的基础上建立三级学科组（即儿科亚专业学科）不少于3个，其中新生儿病区、重症监护单元必须设置。1、病区 设置2个独立的医疗护理单元的儿科病区，床位6080张。重症监护单元可以设置在病区内，新生儿病区须单独设置。2、门诊 独立形成区域，诊室与候诊区环境具有童趣，有健康教育专栏，须设置三级学科的专科诊室，包括儿童保健门诊。3、急诊 单独设立儿科急诊区，隶属于儿科管理，有规范的儿科留观输液区域及儿科抢救室。 （三）儿科

3、医学中心 鼓励和培育区域性儿科医学中心，儿科规模大且综合实力较强，设置床位在150张以上，三级学科组不少于5个，新生儿病区内设NICU，PICU单独设置成为一个医疗护理单元。至少1-2个三级学科专业在省内处于先进水平。二、儿科人员配备各级医师必须取得执业医师（或执业助理医师）资格，经卫生行政部门注册取得医师执业证书，其执业范围为儿科，方可执业。护士必须取得护士执业证书，方可执业。（一）人员资历1、科主任 要求具有副高专业技术职务及大学本科以上学历，原则上三级医院具有正高技术职称，儿科医学中心具有硕士研究生以上学历。2、三级学科学术带头人 要求副高以上专业技术职务，或中级以上专业技术职务二级医院

4、具有本科学历、三级医院具有硕士学位、儿科医学中心具有博士学位。3、护士长 要求具有中级以上专业技术职务，或护师工作8年以上及大专以上学历。4、亚专科人员：三级学科人员需要进行准入培训，需要有半年以上专科进修经历。（二）学科梯队 1、专业技术职务 二级医院高级：中级：初级=1：3：6；本科以上学历者须达到80%。三级医院为3:4:3；本科以上学历者须达到100%，研究生学位人员比例达到30%；儿科医学中心研究生学位人员比例达到50%。2、人员数量 病床与护士人数比例要求1:0.4，逐步达到1:0.6；医师与护士的比例1:2。新生儿室（科）、PICU及无陪管理科室需进一步增加医护人数，PICU、N

5、ICU监护床与护士人数比例要求1:1以上，可根据医院实际情况配备适当数量的护理员、陪检人员、工人及保卫人员等。三、儿科亚专业的条件三级学科要求有符合条件的学术带头人和学科组成员，每周开设2次以上的专科门诊，病区内有固定的专科床位，能够开展与本专业相关的标志性诊疗技术，亚专科疾病收治疾病谱需排在前10位。对于人员和技术要求进行准入管理。1、呼吸专业 开展小儿肺功能检查、支纤镜技术。2、消化专业 开展小儿小儿胃肠动力检查、胃镜、肠镜技术。3、心血管专业 开展小儿心血管疾病介入诊疗技术、心脏超声技术。4、肾脏专业 开展小儿血液净化技术、肾活检技术。5、神经专业 开展儿童（录像）脑电图监测、多导生理参

6、数睡眠监测技术、血药浓度监测。6、血液专业 开展骨髓穿刺与活检、白血病分型、溶血与凝血检查技术。7、其他：遗传代谢专业开展染色体核型分析，具有质谱色谱技术条件，开展常见遗传代谢病的筛查检测。内分泌专业开展各种激素的测定。免疫风湿专业具有开展细胞免疫和体液免疫的条件。感染专业符合专业布局、院感和管理要求。四、教学培训与科研（一）二级甲等医院1、具有带教医学生临床实习、培训乡镇全科医师和相关人员的教学能力及设施条件。接收乡村医师的进修。2、能够有效开展适宜卫生技术的推广应用。具有开展多中心研究的协作条件和能力。3、科室内至少1/2医师（1/5护士）接受过半年以上的进修学习。年度内主任（护士长）参加

7、1次以上的省级学术交流，1/3以上医师（1/5护士）参加省级以上继续医学教育培训。（二）三级甲等医院1、承担高等医学院校学生儿科学授课和临床带教实习。2、接收二级以下医院的儿科进修医师。3、举办省级以上继续医学教育培训班或承担省级以上学术会议。4、指导下级医院卫生技术人员，推广适宜卫生技术。5、有一定的临床科研能力，承担市以上各类科研课题和合作项目，获得院内外科研经费，积极参与多中心临床科研协作，发表一定数量的统计源期刊专业论文。6、科室内至少1/2医师（1/5护士）接受过半年以上的进修学习或在职研究生培养(包括全日制)。年度内主任（护士长）参加2次以上的省级或全国性学术交流，1/2以上医师（

8、1/5护士）参加省级以上继续医学教育培训或学术交流。（三）儿科医学中心1、应具有较强的教学科研能力和相应的条件设施，设立实验室或研究室。2、承担本科生教学和实习，有一定数量的硕士研究生导师，具有研究生培养的能力。3、具有开展新技术、多中心研究和推广适宜卫生技术的条件和项目。4、承担有省厅级以上的科研课题和科技成果奖励。5、承担有国家级或省级的继续医学教育项目。能够接受省内外儿科及其亚专业的进修培训。6、科室内至少1/2医师（1/5护士）接受过半年以上的国内外进修学习或研究生培养。年度内主任（护士长）参加2次以上的省级和全国性学术交流，2/3以上医师（1/5护士）参加省级以上继续医学教育培训或学

9、术交流。第二章 普通儿科病房质量控制标准一、布局与设施（一）布局病室应具备良好的通风、采光条件。包括病室、抢救室、治疗室、配药室、治疗用物处置室、污物处理室、医师办公室、护士工作站、工作人员更衣室、值班室、储藏室等。病房床位30-40张，有卫生间和阳台，床单元面积为6平方。应根据年龄、病种进行分区，至少划分感染性疾病病区和非感染疾病病区。（二）设施设备1、病房基本设施 设备带、输液固定带、病床、床头柜、治疗车、应急灯等。配置室内空气消毒设备（如紫外线灯、臭氧电子移动器）。2、诊疗设备 心电监护仪、输液泵和微量注射泵、床旁心电图机等，抢救室和新生儿室设施齐全。3、儿科亚专业设备 三级医院可根据专

10、业设置进行添置，如小儿支纤镜、小儿胃镜、小儿肠镜、小儿脑电图机、床旁超声仪、持续肾脏替代治疗设备、床旁X光机等。4、儿科实验室设备 可创造条件开展，如血气分析仪、肾脏病理检测设备、血液病检测、血药浓度监测设备等。二、技术指标（一）收治范围1、二级医院 以收治常见病、多发病为主，疾病种类以A型、B型病例为主。包括肺炎、肠炎、急性肾炎、颅内感染、贫血、营养不良等。2、三级医院 以收治疑难重症疾病为主，疾病种类以C型、D型病例为主。具有一定数量的三级学科相关亚专科疾病。（二）诊疗技术1、二级医院 掌握临床常用的诊疗技术，如胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、导尿术、洗胃、上氧、雾化、静

11、脉留置技术、心肺复苏等。2、三级医院（1）儿科亚专业技术及新项目开展（2）建立儿科常见疾病诊疗护理常规（三）质量指标1、患者安全技术指标（1）建立查对制度，识别患儿身份 佩戴患儿腕带，至少同时使用两种方法核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。（2）防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。（3）特殊药物的管理 建立严格的药品管理规章制度，对于高浓度电解质、化疗药物、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药物，确保用药安全。（4）临床“危急值”报告制度 根据儿科实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。2、死亡病例（包括放弃患儿）讨论和报告

12、制度 每月进行1次讨论，有专门的登记本，包括住院号、病历摘要、讨论意见、死亡原因总结。每年12月31日前将讨论报告表报至省儿科质量中心办公室。3、临床质量指标报送制度 病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，按年报送省儿科质量中心办公室。4、合理用药管理 遵守抗生素使用及有关规定。5、院内感染的控制和管理 设置科内院感控制小组，定期对本科室感染控制工作进行检测和管理。6、临床路径和单病种质量管理 以儿科常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则制定并执行。三、制度落实1、科室核心制度 包括首诊负责制度、三级医师查

13、房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历基本书写规范与病案管理制度、临床用血审核制度、新技术准入及医疗事故责任追究制度等。2、岗位职责与责任 包括儿科主任职责、儿科主任医师、副主任医师职责、儿科主治医师职责、儿科总住院医师职责、儿科住院医师职责、护士长职责、各级护士职责。3、特殊患者的识别标志 对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。4、谈话、告知制度 设立家长谈话室，与患者或患者家属沟通，重要诊疗需及时告知，并签署知情同意书。5、健康教育和随访管理制度 建立出院患者健康教育和随访预约，以提高患者健康知识水平和出院后医疗、

14、护理及康复措施的知晓度。6、儿科医师进产房制度 高危妊娠，病理产科，儿科医师必须进产房、手术室参与和组织对新生儿接生和抢救工作。7、仪器设备管理制度 建立保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备（氧气、吸痰器、抢救药物、复苏囊，呼吸机，除颤仪）要始终保持在待用状态。确定仪器设备管理责任人，制定各种仪器使用与保养记录，详细的仪器使用操作流程，操作人员需经过培训和通过考核，制定仪器或部件的清洗消毒制度。8、人员培训制度 有明确的人才培养计划和人员培训制度，包括科内固定人员、新进人员、进修医生、院内轮科人员。9、科室绩效 医院须有合理的收入分配机制，确保儿科医务人员收入稳定

15、，正常运转。建议儿科临床一线的医师、护士奖金达到医院的中上水平。第三章 新生儿病房（室）质量控制标准一、新生儿室（一）布局儿科病房内应有独立的区域，设置床位不少于6张。需设置接待室、配奶间、沐浴区、隔离间、有条件者可设置早产儿间。可根据条件选择有陪或无陪管理两种模式。无陪病区每床使用面积不低于3 m2，床间距不小于1米；有陪病区实施母婴同室者，每床使用面积不低于6 m2。（二）设施设备1、基本设施 每个房间至少设1套非手触式的洗手设施及干手设施，及连续24小时不间断的空气消毒设备。2、诊疗设备 暧箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、经皮胆红素测定仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用监护仪、

16、氧浓度监测仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管、低负压吸引器等。（三）技术指标1、病人收治范围 胎龄34周、或出生体重在2000g以上的新生儿；不需呼吸机辅助呼吸的各类新生儿呼吸系统疾患；不需静脉营养的低出生体重儿；不需换血的新生儿病理性黄疸。2、转诊指标 胎龄34周，出生体重在2000克以下的低出生体重儿；需要呼吸机辅助呼吸及合并器官功能损害的重症疾患；先天畸形等需外科诊治者；其他需要转诊的患者。3、诊疗技术 新生儿复苏术及气管插管术、新生儿氧疗（FiO2可调）及nCPAP的使用、静脉途径建立（含静脉留置）、无创监测、蓝光治疗、新生儿听力筛查、疾病危重程度评分、出院病人管理等。二、新生

17、儿病区（一）布局为独立设置的医疗护理单元病区，设置床位在20张以上。需设置早产儿室、隔离室和抢救室，设置接待间、配奶间、沐浴区、治疗间、处置间、仪器间等辅助用房。（二）设施设备1、在新生儿室的基础上配备中心供氧设备、中心吸引设备（终端数床位数）。2、诊疗设备 暖箱和辐射式抢救台1/2床位数，有件者可购置有创呼吸机、血气分析仪、配备设备齐全的新生儿专用抢救车。（三）技术指标1、病人收治范围 胎龄32周以上的新生儿；出生体重在1500克以上的低出生体重儿；各类新生儿常见疾病和重症；因严重疾病在级NICU中治疗后处于恢复期的婴儿。2、诊疗技术 要求掌握新生儿室医师必须掌握的临床常用诊疗技术外。还要求

18、掌握以下技术：开展PS治疗；开展ROP筛查；能开展新生儿换血术、静脉营养技术；有条件者开展深静脉及动脉置管技术、有创血流动力学监测技术、心包穿刺术及胸腔闭式引流术、高频通气、NO的使用；危重新生儿出院后随访门诊。三、新生儿重症监护病房（NICU）（一）布局1、在新生儿病区内设置NICU，床位2030张，设置6个以上的抢救单元，实行全无陪管理模式。每床使用面积不低于5m2，床间距不低于1.5m。提倡设计单间或家庭式NICU，每床使用面积不低于12m2。2、设置化验室。（二）设施设备1、每一个抢救单元的设备要求 新生儿专用多功能多参数监护仪每床1台；辐射式抢救台和/或暧箱1台；输液泵、静脉推注泵各

19、12台；有创呼吸机或无创CPAP装置1台。2、其它须配置的设备 血气分析仪；能行高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机；床旁X线仪及X线屏蔽设备1组。3、选配设备 有条件者可选配如下设备：床旁B超仪；亚低温治疗仪；床旁脑电图机；体外膜肺；设备齐全的新生儿专用抢救车；其他：新生儿转运车、新生儿支纤镜。（三）技术指标1、病人收治范围 胎龄32周以下或出生体重在1500克以下的早产儿；需要机械通气在24小时以上者；窒息、严重感染合并多器官功能障碍者；昏迷患儿，频繁惊厥；有换血指征的高胆红素血症；低血压、休克、严重心律紊乱、心力衰竭；重度贫血，各部位严重出血，DIC，严重溶血；严重先天畸形（如气管食道瘘、

20、胃肠道闭锁，膈疝、脊髓脊膜膨出、脐膨出等）、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、输尿管异位或狭窄、先天性心脏疾患等）需要外科治疗者；严重水电解质酸碱平衡及糖代谢紊乱等；重度硬肿症，体温30 或 41者；原因不明需要进一步诊治的病例。2、诊疗技术 除要求掌握新生儿科医师必须掌握的临床常用诊疗技术外，还要求掌握以下技术：能开展危重新生儿的转运工作；持续血液净化技术；配备PACSX系统；相关科室可以开展严重先天畸形（如气管食道瘘、幽门肥厚、胃肠道闭锁，膈疝、脊髓脊膜膨出、脐膨出、输尿管异位或狭窄、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、先天性心脏疾患）等外科手术，NICU中可以提供专科护理。第四章 儿童重症监护质量控制

21、标准一、儿科病房抢救室（一）布局 应设在方便患者转运、检查和治疗的位置，接近护士站及医师办公室。面积1520平方米，摆放床位24张，每床占地面积至少为68m2。（二）设施设备1、基本设施 每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持，有调温设备、消毒灭菌设备、墙上挂抢救程序图。2、抢救设备 配备心肺复苏抢救装备车，复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、急救药品等。3、诊疗设备 多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创CPAP等。4、医院支持设备 血气分析仪、床旁B超、移动X光机等。（三）技术指标掌握17项儿科急诊适宜技术，包括儿科急诊的转运、小儿危重病例评分的应用、小儿急性

22、心力衰竭的认识与处理、儿童脑水肿和颅内高压综合征处理、儿童休克的处理、儿童急性中毒与意外的急救、儿童高热惊厥处理、儿童肺炎的处理、氧气疗法、脱水与儿童液体疗法、儿童社区获得性感染的抗菌药物应用、婴儿与儿童发热的管理、腹泻病与口服补液盐的使用、高级生命支持、无创CPAP技术等。二、重症监护单元 设置床位数8张。配备12台呼吸机、除颤仪、血气分析仪、电子降温设备及保温设备、床旁血糖仪、床旁X光机、肠内营养输注泵及肠外营养配置净化装置等设备。三、儿童重症医学科（一）布局 设置医疗用房和医疗辅助用房，其面积比为1：11.5。医疗辅助用房包括医师办公室，护士工作站、治疗室、配药室、配奶室、仪器室、库房、

23、化验室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室，家属接待室等。1、病房 PICU每床的占地面积至少8M2-12M2，至少配备一个单间病房，且面积大于15M2。病房具备良好的通风、采光条件，病房的功能设计及建筑装饰均须符合PICU病房的基本要求。病房应该设置单间或隔离区收治严重创伤，感染及免疫力低下的病人。2、人流、物流通道 PICU要有合理的包括医护人员、病人及家属和污物医疗垃圾流向,设置不同的进出通道。（二）设施设备1、病房设施 要求安装感应式或脚踏式洗手设施，配备独立控制室内温度和湿度的设施，安装噪音检测装置。2、诊疗设备 除配备基本的抢救设施外，需配备以下设备：监护仪（每张PICU床

24、位配置1台）、呼吸机（每张监护床配1台）、纤维支气管镜。3、选配设备 依据医院的实际情况可选配：乳酸分析仪、持续肾脏替代治疗（本科有或院内及时提供）、有创或无创血流动力学及代谢等监测设备、床旁超声仪（本科有或院内及时提供）、床旁X光机（本科有或院内及时提供）、心脏起博相关设备、床边脑电图和颅内压监测设备等。（三）技术指标1、病人收治范围儿童急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）；儿童重症感染；儿童急性心肌炎；电击、溺水，急性中毒；急性心肺脑复苏；严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严重代谢紊乱；严重创伤、多发伤、重大手术后、急性重症胰腺炎；休克、严重心律失常、高血压危象、

25、重症哮喘等；其他需住PICU的重症患者。2、诊疗技术 除掌握17项儿科急诊适宜技术外，还需掌握如下技术：机械通气技术；腹腔及胸腔闭式引流术呼吸机的使用；床旁血液净化技术；纤维支气管镜检技术。3、院内感染的控制和管理 PICU必须设置院感控制小组，定期对感染控制工作进行检测和管理。4、PICU诊疗护理常规 各级医院PICU必须建立PICU诊疗护理常规，技术操作规范及工作流程。第五章 儿科门急诊质量控制标准一、布局门诊区域应单独设置，设置候诊室。儿科急诊室应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并邻近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。应当符合医院感染管理的要求，提供适合患儿的就诊环境。急诊区域设

26、立“急救绿色通道”醒目标志。（一）二级医院 儿科留观输液床位可设置在成人区域内，但床位必须固定；儿科留观病床应紧邻儿科急诊诊察室，便于医生观察病情。儿科留观输液床位设置1020张。（二）三级医院 儿科留观输液区域须设置在儿科急诊区内。床位设置30张。（三）儿科医学中心 留观输液室设置床位50张。需设置预诊分诊台、医师诊室，护士工作站(登记区)、配药室、穿刺区、输液区、抢救室、雾化治疗区、病人候诊区、仪器室、库房、清洁室、污物处理室、厕所、开水房、更衣室、值班室等。二、设施与设备（一）基本设施1、通讯设备 必须设有急诊通讯装置(电话、传呼或对讲机)。2、留观输液室 配备功能良好的病床传呼系统、治

27、疗带（包括中心供氧、吸痰、电源）、雾化器、输液设备、输液泵等。3、配药室 配备生物安全柜，净化工作台。有条件的可以将静脉输液药物集中配制，成立静脉药物配制中心。4、雾化治疗区 配有氧气雾化装置、空气雾化泵、超声雾化装置、吸氧、吸痰等设施。（二）抢救车必备药品 包括：盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因、新福林、西地兰、速尿、地西泮（安定）、苯巴比妥钠（鲁米那）、地塞米松、纳络酮、胺碘酮、葡萄糖酸钙或氯化钙、25%葡萄糖、生理盐水（10mL、500mL）、林格氏液、碳酸氢钠、肌松剂（万可松）、注射用水等。急救药品齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管。三、技术指标（一）急诊病人收治

28、范围 心跳呼吸骤停；严重呼吸困难或呼吸窘迫；哮喘急性发作（中、重度）；休克；急性心功能不全；心律紊乱；先天性心脏病伴缺氧发作或严重低氧血症；各种原因引起的惊厥或昏迷；急性消化道出血；严重内环境紊乱；急性严重贫血；新生儿疾病及早产儿；高热（口表温度39，肛表温度39.5）或低体温（肛表温度低于36）；各种中毒；各种严重意外伤害或创伤；急腹症；其他需要急诊救治或监护的疾病或症状。（二）转运指征 二级或三级医院如没有专门的儿童重症监护病室，当病情危重时必须向上一级有重症监护病室的医院转运。转入儿童重症监护病室治疗的指征是：儿童急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）；儿童重症感染；

29、儿童急性心肌炎；电击、溺水，急性中毒；急性心肺脑复苏；严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严重代谢紊乱；严重创伤、多发伤、重大手术后、急性重症胰腺炎；休克、严重心律失常、高血压危象、重症哮喘等；其他需住PICU的重症患者。（三）诊疗技术1、监测技术 掌握各种监测技术，包括体温、无创血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、呼吸功能状态。2、诊疗操作技术 掌握17项儿科急诊适宜技术，掌握呼吸衰竭及昏迷的抢救程序、心肺复苏术、电复律、除颤术、吸痰、导尿及洗胃、静脉穿刺、动脉穿刺、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、心包穿刺术等技术。3、仪器使用 熟练使用输液泵、多种生理监护仪、血糖仪

30、、心电图仪及分析血气报告，掌握复苏囊及电除颤仪的使用等。（四）质量指标1、抢救程序 各级医院儿科急诊必须建立儿科常见常见危急重症抢救程序，技术操作规范及工作流程，并张贴在抢救室及另立专用文件夹保存。2、急会诊 急会诊医师（10分钟）及二线咨询班医师（20分钟）应召能在规定时间内到达急诊现场。3、门急诊病历 门急诊病历、患儿留观病历及病情记录、危重病人的抢救记录均应符合2010年卫生部发布的病历书写基本规范。4、质量控制标准要求 预检分诊正确率95%； 急诊诊断正确率：三级医院90%，二级医院80%；病历合格率100%，优良率85%，无病历丢失；急危重症抢救记录和监护记录合格率95%，三测单、医

31、嘱单、护理记录单准确、详细且全面，合格率95%；处方合格率达100%；危重病人抢救成功率：三级医院85%：二级医院80%；医疗事故零发生。 第六章 儿童保健质量控制标准一、布局 保健门诊与疾病门诊必须分隔，预防交叉感染，空气要流通，光线充足。包括候诊区、测量室、诊室、智测室和训练室，有条件者可建立心理测试室、听力室、眼保健室和口腔保健室。二、设施设备1、测量室 面积12平方米。配置室温控制及通风设备、洗手池。配置各种量具，包括儿童三用磅秤或电子称、卧式身长板、立式身高坐高计、标准软尺等。3、诊室 室内设施符合诊室基本要求。配置小儿诊察床、听诊器、叩诊槌、电筒、压舌板、消毒液杯、洗手池、红球、响

32、板或铃铛。4、智测室 地板须防滑，面积1215平方米，室内布置符合智测要求，环境安静。智测工具齐全，包括小梯、小床、脚踏车、镜子、智测工具箱及量表等。5、训练室 感觉统合训练室的面积30平方米，室内墙壁离地1米以上需要软装饰，配备感觉统合器材。其他训练内容按照专业要求进行布局和添置相应设施。6、其他 心理测试与咨询室需独立设置，环境安静，配备电脑、量表和测试软件。听力室8平方米，安静环境，本底噪声小，40dB，备有听力筛查仪、响板、圆舞板。眼保健室7平方米，房间长度3米，暗室装备，固定视力灯箱，指棒、眼罩、近视力表、聚光手电筒、带状光检影镜。口腔保健室8平方米，牙科治疗椅、消毒设备、光固化机、

33、儿童口腔预防保健等相关材料和用品等。三、技术指标（一）儿童保健主要内容 包括出生缺陷筛查与管理(含新生儿疾病筛查) 、生长发育监测与偏离的干预、喂养与营养指导、早期综合发展、心理行为发育评估与指导、免疫规划、青春期保健、常见疾病防治与随访、意外伤害与健康安全保护、健康教育与健康促进、五官保健等。（二）建立保健手册 首页内容包括出生情况、母孕期情况，预防接种史、既往史、过敏史、6个月内喂养方式，辅食添加时间等。每次体检记录包括食欲、大小便、睡眠等及就诊时主要病史，体检包括身高、体重、头围、前囟、毛发、皮肤及全身各系统的阳性体征，体格发育评价、疾病诊断，处理建议等内容。（三）质量指标 建立、健全并

34、落实各项规章制度，包括儿童保健门诊工作制度、体格测量室工作制度、健康检查和生长监测工作制度、心理行为评估工作制度、听力保健工作制度、视力保健工作制度、口腔保健工作制度、疑难病例转诊制度、健康教育工作制度等。第二部分 质量评估内容、标准与方法一、二级甲等医院儿科质量评估细则（共1000分）序号检查内容标准分检查方法评分标准备注一普通儿科病房质量控制标准300(一)布局50实地考察必须设置独立的医疗护理单元，如果没有单独设置，此项50分全扣。1儿科床位设置10实地考察病床总数30张，每少5张扣2分，少于15张床位不得分。每张病床净使用面积5查医院有关文件，并实地查看每张病床净使用面积6平方米。每减

35、少1平方米，扣2分；少于4平方米不得分。病房环境、房内设施10实地考察病室具备良好的通风、采光条件、清洁、整齐，房内设流动水洗手池、卫生间、阳台。一项不符合要求扣2分,扣完本项为止。2病房功能用房设置10实地考察治疗室、配药室、治疗用物处置室、医师办公室，护士工作站、工作人员更衣室、值班室、储藏室、污物处理室、盥洗室等。缺一项扣2分，扣完为止。3病房分区10实地考察划分感染性疾病病区和非感染性疾病病区，没有分区扣10分。(二)设施设备501病房基本设施15设备带、输液固定带、病床、床头柜、治疗车、应急灯等，缺1项扣5分，扣完本项为止。2床单位设施10实地考察床单位设施完整，配备功能良好的病床传

36、呼系统。发现1个床单位设施不符合要求扣2分，扣完本项为止。3床旁心电图机5实地考察没有配备床旁心电图机或仪器不能使用，扣5分。4输液泵和微量注射泵5实地考察输液泵和微量注射泵46台，每缺1台或不能使用，扣2分，扣完本项为止。5多功能心电监护仪5实地考察缺多功能心电监护仪或仪器不能使用，扣5分6消毒设施10实地考察配置室内空气消毒设备，（如：紫外线灯，臭氧电子移动器，快速空气消毒片）。无消毒设施或不能正常工作，扣10分。(三)技术指标2001病人收治范围20实地考察 查看记录查超出收治范围的病历10份。检查诊断是否明确、治疗是否合理正确，如有缺陷，1份病例扣2分，扣完本项为止。2诊疗技术60实地

37、考察胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、导尿术。抽查2名医师，每人抽查1项操作技术，按照操作技术的要求评分。3质量指标合理用药20实地考察 查看记录查5份病历，抗生素使用是否合理、是否遵守管理有关规定。有缺陷每份病历扣4分。临床路径和单病种质量管理20实地考察 查看记录查病历5份，查看是否执行临床路径和单病种质量管理制度。有缺陷每份病历扣4分。院内感染的控制和管理15实地考察 查看记录科室感染控制管理。每一缺陷扣3分，扣完本项为止。患者安全查对制度 识别患儿身份10实地考察患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。缺1项扣6分。防范意外事件10实地考察 查看记录是否有防范意

38、外事件发生的措施。缺陷扣10分。特殊药物的管理10实地考察 查看记录对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。缺陷酌情扣10分。临床“危急值”报告制度10实地考察 查看记录是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。缺陷扣10分。临床质量指标报送10实地考察 查看记录是否按年向省儿科质控中心报送：病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，有缺陷每1项扣2分。死亡病例（包括放弃患儿）讨论和报告15实地考察 查看记录查看1年的死亡或放弃抢救治疗病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病例扣2分，其它缺陷酌情扣分。扣完本项为止。二新生儿室

39、质量控制标准100实地考察必须设置独立的区域，否则此项分100分全扣。(一)布局1床位设置6实地考察病床6张，每少1张扣2分，少于4张床位不得分。每张病床净使用面积6查医院有关文件，并实地查看无陪病区每张病床净使用面积3平方米，每减少1平方米，扣2分。有陪病区，实施母婴同室者，每张病床净使用面积12平方米，每减少1平方米，扣2分2病房功能用房设置8实地考察需设置接待室、配奶间、沐浴区。还必需设置隔离间，有条件者可设置早产儿间。缺一项扣3分，扣完为止。(二)设施设备201病房设施5实地考察病室除具备基本条件外，每个房间至少设1套非手触式的洗手设施及干手设施，及连续24小时不间断的空气消毒设备。一

40、项不符合要求扣2分,扣完本项为止。2设备15实地考察暧箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、经皮胆红素测定仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用监护仪（至少1台可监测无创血压）、氧浓度监测仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管、低负压吸引器等。缺1项扣3分，扣完本项为止。(三)技术指标601病人收治及转诊30查看记录及病历查超出收治范围的病历10份。检查诊断是否明确、治疗是否合理正确，如有缺陷，1份病例扣3分，扣完本项为止。2诊疗技术30实地考察现场抽考两名医师，每名医师抽考要求掌握的诊疗技术1项。不合格者每人扣15分。三儿科病房抢救室质量控制标准100实地考察必须设置，否则此项分100分

41、全扣。(一)布局设置位置6实地考察设置在接近护士站及医师办公室，否则此项6分全扣抢救室面积8实地考察面积1520平方米。每少1平方米扣2分，低于12平方米不得分。每张病床净使用面积6实地考察每张病床净使用面积6平方米，每减少1平方米，扣2分，低于4平方米不得分。(二)设施设备1基本设施5实地考察每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持，有调温设备、消毒灭菌设备、墙上挂抢救程序图。缺1项扣2分，扣完本项为止。2抢救设备5实地考察配备心肺复苏抢救装备车，复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、急救药品等。缺1项扣2分，扣完本项为止。3诊疗设备5实地考察多功能心电监护仪、微量输液泵

42、、心电图机、无创CPAP等。缺1项扣2分，扣完本项为止。4医院支持设备5实地考察血气分析仪、床旁B超、移动X光机等。缺1项扣2分，扣完本项为止(三)技术指标60实地考察现场抽考2名医师，查看其对17项儿科急诊适宜技术的掌握情况。四儿科门急诊质量控制标准150(一)布局1门诊10实地考察门诊区域应单独设置。否则此项10分全扣2急诊10实地考察急诊室设置的位置必须符合要求，急诊区域设立“急救绿色通道”醒目标志。不符合要求扣10分。3留观输液10实地考察留观输液床位必须固定设置1020张；无固定床位扣10分。每少一张床位扣2分。(二)设施设备1通讯设备10实地考察必须设有急诊通讯装置(电话、传呼或对

43、讲机)。没有通信设备者扣10分。2留观输液室10实地考察配备功能良好的病床传呼系统、治疗带（包括中心供氧、吸痰、电源）、雾化器、输液设备、输液泵等。缺1项扣2分，扣完本项为止。3抢救车必备药品10实地考察查看急救药品是否齐全、有无过期，摆放位置是否固定，是否专人保管。缺1种药品或不符合要求扣2分，扣完本项为止。(三)技术指标901急诊病人收治、转诊20实地考察当本院没有专门的儿童重症监护病室，当病情危重时需要向上一级有重症监护病室的医院转运而没有转运者，每1例病人扣3分，扣完本项为止。2诊疗技术监测技术15实地考察掌握各种监测技术，包括体温、无创血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、呼吸功能

44、状态。抽考2名医师，一项不合格者扣8分。操作技术20实地考察掌握17项儿科急诊适宜技术，掌握呼吸衰竭及昏迷的抢救程序、心肺复苏术、电复律、除颤术、吸痰、导尿及洗胃、静脉穿刺、动脉穿刺、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、心包穿刺术等技术。抽考2名医师，一项不合格者扣5分仪器使用15实地考察熟练使用输液泵、多种生理监护仪、血糖仪、心电图仪及分析血气报告等。抽考2名医师，一项不合格者扣8分。3质量指标抢救程序5实地考察必须建立儿科常见常见危急重症抢救程序，技术操作规范及工作流程。每缺1项扣3分急会诊5实地考察现场抽查急会诊医师、二线咨询班医师是否能在规定时间内到达急诊现场。不符合要求

45、者每人扣3分。门急诊病历5实地考察现场查看门急诊病历、患儿留观病历及病情记录、危重病人的抢救记录是否符合2010年卫生部发布的病历书写基本规范。有缺陷者，每1项扣2分，扣完此项为止。质量控制标准5实地考察及查看记录查看预检分诊正确率、急诊诊断正确率、病历合格率、处方合格率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率等是否符合规定。每1项缺陷扣2分，扣完此项为止。五人员100(一)医护人员的基本资质要求30实地考察,查看文件查看相关证件，医师、护士必须依法执业。重症监护、新生耳等专业，医师和护士须经过专科培训。一人未达标扣5分，扣完本项为止。(二)配备人员的资历1科主任20实地考察、查看相关证书要求具有

46、副高技术职称及大学本科以上学历。未达标扣10分。2护士长10实地考察、查看相关证书要求具有中级技术职称，或护师工作8年以上及大专以上学历。未达标扣5分。(三)学科梯队1学历要求15查看相关证书要求本科以上学历者须达到80%。每少5%扣3分。2技术职称10查看相关证书高级：中级：初级=1：3：6。没有达到要求扣5分3人员数量15实地考察,查看文件 通儿科病房病床与护士人数比例要求1:0.4，医师与护士的比例1:2。新生儿室（科）、PICU及无陪管理科室需进一步增加医护人数.每缺1人扣1分。六制度落实1001谈话、告知制度5实地考察，查看病历查看病历及现场，了解病人家长是否清楚病情、诊断、治疗措施

47、，重要诊疗是否及时告知，并签署知情同意书。每1项缺陷扣2分，扣完本项为止。2特殊患者识别标志5实地考察对传染病、药物过敏等特殊患者是否识别标志（腕带与床头卡）。没有者扣5分。3儿科医师进产房制度5实地考察是否建立儿科医师进产房制度及落实情况，缺陷者扣5分。4健康教育和随访管理制度5实地考察是否建立健康教育和随访预约管理制度。没有者扣5分。5科室核心制度20实地考察现场抽考两名医师，对各项规章制度是否熟知。回答不出者每人扣10分。6岗位职责与责任20实地考察现场抽考两名医师，对岗位职责是否熟知。回答不出者每人扣10分。7仪器设备管理制度15实地考察 查看记录是否建立保障设备处于完好状态的制度与规

48、范，对用于急救、生命支持系统仪器设备是否始终保持在待用状态。制度不健全、仪器管理缺陷者，扣10分。8人员培训制度20实地考察 查看记录有明确的人才培养计划和人员培训制度，包括科内固定人员、新进人员、进修医生、院内轮科人员。每项缺陷扣5分，扣完本项为止。9科室绩效5实地考察 查看记录医院须有合理的收入分配机制，确保儿科医务人员收入稳定，正常运转。缺陷者扣5分。七教学培训与科研1001教学和培训能力30实地考察 查看记录配有教学场地及设施得5分，有能力承担教学并经过培训的教学师资得5分，带教医学生临床实习得5分，培训乡镇全科医师和相关人员得5分，接收乡村医师的进修得10分。2推广适宜卫生技术和开展

49、科研30实地考察 查看记录能有效开展适宜卫生技术的推广应用得20分，参与和开展多中心临床研究项目得10分。3科室人员继续医学教育40实地考察 查看记录科室内至少1/2医师（1/5护士）接受过半年以上的进修学习，每少5%扣3分；年度内主任（护士长）没有参加过省级学术交流，每人扣5分；1/3以上医师（1/5护士）参加省级以上继续医学教育培训，每少5%扣3分。二、三级甲等医院儿科质量评估细则（共1000分）序号检查内容标准分检查方法评分标准备注一普通儿科病房质量控制标准250(一)布局301医疗护理单元病区及床位设置10实地考察设置两个独立的医疗护理单元病区，病床总数60张。只有1个独立的医疗护理单

50、元病区者扣5分。每少5张床扣1分，少于40张床位不得分。每张病床净使用面积5查医院有关文件，并实地查看每张病床净使用面积6平方米。每减少1平方米，扣2分；少于4平方米不得分。病房环境、房内设施5实地考察病室具备良好的通风、采光条件、清洁、整齐，房内设流动水洗手池、卫生间、阳台。一项不符合要求扣2分,扣完本项为止。2病房功能用房设置5实地考察治疗室、配药室、治疗用物处置室、医师办公室，护士工作站、工作人员更衣室、值班室、储藏室、污物处理室、盥洗室等。缺一项扣1分，扣完为止。3病房分区5实地考察划分感染性疾病病区和非感染疾病病区，没有分区扣5分。(二)设施设备401病房基本设施5实地考设备带、输液

51、固定带、病床、床头柜、治疗车、应急灯等，缺1项扣2分，扣完本项为止。2床单位设施5实地考察床单位设施完整，配备功能良好的病床传呼系统。发现1个床单位设施不符合要求扣2分，扣完本项为止。3诊疗设备10实地考察配备心电图机、输液泵和微量注射泵、多功能心电监护仪。有缺项者扣10分。4儿科亚专业选配设备15实地考察选配3个亚专业所需要的设备。如：小儿支纤镜、小儿胃镜、小儿肠镜、小儿脑电图、床旁超声仪、持续肾脏替代治疗设备等。1个亚专业配备不足扣5分。5消毒设施5实地考察配置室内空气消毒设备，（如：紫外线灯，臭氧电子移动器，快速空气消毒片）。无消毒设施或不能正常工作，扣5分。6儿科实验室加分项目实地考察

52、创造条件开展儿科实验室。如肾脏病理检测设备、血液病检测、血药浓度监测设备等。每具备一项，加1分。没有者不扣分。(三)技术指标1801病人收治范围15实地考察 查看记录C型、D型病例低于20%扣分，每降低1%扣3分，扣完本项为止。2诊疗技术诊疗护理常规15实地考察 查看记录每建立1个儿科常见疾病诊疗护理常规者，得0.5分。总分不超过15分儿科亚专业90实地考察 查看记录至少建3个儿科亚专业，少1个亚专业扣30分。3质量指标合理用药10实地考察 查看记录查5份病历，抗生素使用是否合理、是否遵守管理有关规定。有缺陷每份病历扣2分。临床路径和单病种质量管理5实地考察 查看记录查病历5份，查看是否执行临

53、床路径和单病种质量管理制度。有缺陷每份病历扣1分。院内感染的控制和管理5实地考察 查看记录科室感染控制管理。每一缺陷扣2分，扣完本项为止。患者安全查对制度 识别患儿身份3实地考察患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。有缺陷扣3分。防范意外事件3实地考察 查看记录是否有防范意外事件发生的措施。缺扣3分。特殊药物的管理4实地考察 查看记录对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。缺陷扣4分。临床“危急值”报告制度5实地考察 查看记录是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。缺陷扣5分。临床质量指标报送10实地考察 查看记录是否按年向省儿科质控中心报送：病床使用率、平

54、均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，有缺陷每1项扣2分。死亡病例（包括放弃患儿）讨论和报告15实地考察 查看记录查看1年的死亡或放弃抢救治疗病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病例扣3分，其它缺陷酌情扣分，扣完本项为止。二新生儿病房质量控制标准100实地考察必须设置独立的区域，否则此项分100分全扣。(一)布局1床位设置8实地考察独立设置医疗护理单元病区，设置床位20张。无独立医疗护理单元病区者扣6分，每少1张床扣2分，少于15张床不得分。每张病床净使用面积4查医院有关文件，并实地查看实行无陪管理制度。每张病床净使用面积3平方米，每减少1平方米，扣3分。2

55、病房功能用房设置8实地考察需设置早产儿室、隔离室和抢救室，还需设置接待间、配奶间、沐浴区、治疗间、处置间、仪器间等。缺一项扣2分，扣完为止。(二)设施设备201病房设施5实地考察在新生儿室的基础上配备中心供氧设备、中心吸引设备（终端数床位数）。一项不符合要求扣2分,扣完本项为止。2设备15实地考察除新生儿室的基本配置外，暖箱和辐射式抢救台1/2床位数，有件者可购置有创呼吸机、血气分析仪、配备设备齐全的新生儿专用抢救车。缺1项扣1分，扣完本项为止。(三)技术指标601病人收治及转诊30查看记录及病历查超出收治范围的病历10份。检查诊断是否明确、治疗是否合理正确，如有缺陷，1份病例扣3分。2诊疗技

56、术30实地考察现场抽考两名医师，每名医师抽考要求掌握的诊疗技术1项（人工气道建立与管理、机械通气技术、脐动静脉置管技术、静脉营养技术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、导尿术、胸腔及腹腔穿刺术、疾病危重程度评估方法）。不合格者每人扣15分。三重症监护单元质量控制标准100实地考察(一)布局20设置位置6实地考察设置在接近护士站及医师办公室，否则此项6分全扣设置床位8实地考察床位8张。每少1张床扣2分，低于4张床不得分。每张病床净使用面积6实地考察每张病床净使用面积6平方米，每减少1平方米，扣2分，低于4平方米不得分。(二)设施设备301基本设施5实地考察每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功

57、能支持，有调温设备、消毒灭菌设备、墙上挂抢救程序图。缺1项扣2分，扣完本项为止。2抢救设备5实地考察配备心肺复苏抢救装备车，复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、急救药品等。缺1项扣2分，扣完本项为止。3诊疗设备20实地考察多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创CPAP、呼吸机、除颤仪、血气分析仪、电子降温设备及保温设备、床旁血糖仪、肠内营养输注泵及肠外营养配置净化装置、床旁X光机等。缺1项扣5分，扣完本项为止。(三)技术指标50实地考察现场抽考2名医师，查看其对17项儿科急诊适宜技术的掌握情况。四儿科门急诊质量控制标准150(一)布局301门诊10实地考察门诊区域应单独设置。否则此

58、项10分全扣2急诊10实地考察儿科急诊区须单独设置，设置的位置必须符合要求，须设立“急救绿色通道”醒目标志。不符合要求扣10分。3留观输液10实地考察须设置在儿科急诊区内。床位设置30张。留观输液区没有设置在儿科急诊区内者，扣10分；每少一张留观输液床位者扣2分，低于20张床不得分。(二)设施设备301通讯设备10实地考察必须设有急诊通讯装置(电话、传呼或对讲机)。没有通信设备者扣10分。2留观输液室10实地考察配备功能良好的病床传呼系统、治疗带（包括中心供氧、吸痰、电源）、雾化器、输液设备、输液泵等。缺1项扣2分，扣完本项为止。3抢救车必备药品10实地考察查看急救药品是否齐全、有无过期，摆放位置是否固定，是否专人保管。缺1种药品或不符合要求扣2分，扣完本项为止。(三)技术指标901急诊病人收治、转诊20实地考察当本院没有专门的儿童重症监护病室，当病情危重时需要向上一级有重症