安全生产行政执法文书

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1、安全生产行政执法文书式样目录1 立案审批表2 询问通知书3 询问笔录4 勘验笔录5 抽样取证凭证6 先行登记保存证据审批表7 先行登记保存证据通知书8 先行登记保存证据处理审批表9 先行登记保存证据处理决定书10 现场检查记录11 责令改正指令书12 整改复查意见书13 强制措施决定书14 鉴定委托书15 行政处罚告知书16 当事人陈述申辩笔录17 听证告知书18 听证会通知书19 听证笔录20 听证会报告书21 案件处理呈批表22 行政处罚集体讨论记录23 行政当场处罚决定书单位24 行政当场处罚决定书个人25 行政处罚决定书单位26 行政处罚决定书个人27 罚款催缴通知书28 延期分期缴纳

2、罚款审批表29 延期分期缴纳罚款批准书30 文书送达回执31 强制执行申请书32 结案审批表33 案件移送审批表34 案件移送书35 案卷首页36 卷内目录安全生产行政执法文书立案审批表 安监管立字第号案由案件来源时间案件名称当事人 当事人基本情况当事人地址邮政编码案件基本情况：承办人意见：承办人签名：证号：证号：年月日审核意见：审核人签名：年月日审批意见：审批人签名：年月日安全生产行政执法文书询问通知书 安监管询字第号：因,请你于年月日时到接受询问调查,来时请携带下列证件材料见打处：#营业执照法定代表人#明或者委托书如无法按时前来,请与时联系.安全生产监督管理部门地址：_联系 ：安全生产监督

3、管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被询问人.安全生产行政执法文书询问笔录询问时间年月日时分至月日时分第次询问询问地点被询问人#性别年龄#号工作单位职务住址 询问人单位与职务记录人单位与职务在场人我们是安全生产监督管理局的执法人员、,证件为、,这是我们的证件出示证件.我们依法就的有关问题向您了解情况,您有如实回答问题的义务,也有陈述、申辩和申请回避的权利.您听清楚了吗？询问记录：询问人签名：记录人签名：被询问人签名：年月日共页第页续页询问人签名：记录人签名：被询问人签名：年月日共页第页安全生产行政执法文书勘验笔录 安监管勘字第号勘验时间年月日时分至月日时分勘

4、验场所天气情况勘验人单位与职务勘验人单位与职务当事人单位与职务当事人单位与职务被邀请人单位与职务记录人单位与职务我们是安全生产监督管理局的执法人员、,证件为、,这是我们的证件出示证件.现依法进行勘验检查,请予以配合.勘验情况：勘验人签名：勘验人签名：当事人签名：联系方式：当事人签名：联系方式：被邀请人签名：记录人签名：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的,可另附页.共页第页续页勘验人签名：勘验人签名：当事人签名：联系方式：当事人签名：联系方式：被邀请人签名：记录人签名：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的,可另附页.共页第页安全生产行政执法文书抽样取证凭证 安监管抽字第号被抽样取证单位现场负责人单

5、位地址联系 抽样取证时间年月日时分至月日时分抽样地点依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定,对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证.序号证据物品名称规格与批号数量被抽样取证单位现场负责人签名：安全生产监管执法人员签名：证号：证号：安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被抽样取证单位.安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表案件名称：当事人与基本情况案件基本情况证据名称与数量提请理由与依据保存方式承办人意见：承办人签名：年月日部门负责人意见：负责人签名：年月日机关负责人意见：负责人签名：年月日安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书 安

6、监管先保通字第号：你单位涉嫌行为.为确保调查取证工作,依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定,本行政机关决定对你单位的有关证据证据名称、数量等详见附后清单采取先行登记保存措施.注意事项：1.对先行登记保存的证据,本行政机关将在七日内依法作出处理决定.请你单位于年月日到接受对先行登记保存证据的处理决定.2.对就地先行登记保存的证据,在本行政机关作出处理决定前,你单位负有妥善保管的义务,不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为.3.请核对证据清单后,签字确认.安全生产监督管理部门公章年月日被通知人或被通知单位负责人签名：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一

7、份交被取证人单位.先行登记保存证据清单序号证据名称规格型号产地成色品级单位价格数量备注上述物品经核无误.物品所有人签名：承办人签名：承办人签名：年月日安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理审批表案件名称：当事人与基本情况案件基本情况证据名称与数量提请理由与依据承办人意见：承办人签名：年月日部门负责人意见：负责人签名：年月日机关负责人意见：负责人签名：年月日安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理决定书 安监管先保处字第号：本机关于年月日对你的等物品进行了先行登记保存文号：安监管先保通字第号.现依法对上述物品作出如下处理：.安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部

8、门备案,一份交被取证单位.新源县安全生产行政执法文书现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人负责人：职务：联系 ：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、,证件为、,这是我们的证件出示证件.现依法对你单位进行现场检查,请予以配合.检查情况：检查人员签名：、被检查单位意见：被检查单位现场负责人签名：年月日共页第页续页检查人员签名：、被检查单位意见：被检查单位现场负责人签名：年月日共页第页新源县安全生产行政执法文书责令改正指令书 安监管责改字第号：经查,你单位存在下列问题：此栏不够,可另附页.现责令你单位对上项问题立即整改；对第项问题于年月日前整改完毕.逾期不整改

9、的,依法给予行政处罚；由此造成事故的,依法追究有关人员的责任.安全生产监管执法人员签名：证号：证号：被检查单位负责人签名：安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被检查单位.共页第页安全生产行政执法文书整改复查意见书 安监管复查字第号：本机关于年月日作出了的决定安监管字第号,经对你单位整改情况进行复查,提出如下意见：.被复查单位意见：被复查单位负责人签名：安全生产监管执法人员签名：证号：证号：安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被复查单位.新源县安全生产行政执法文书强制措施决定书安监管强措字第号：我局在

10、现场检查时,发现你单位现场存在下列问题：以上存在的问题无法保障安全生产,依据,决定采取以下强制措施：安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被检查单位.安全生产行政执法文书鉴定委托书安监管鉴字第号：因调查有关安全生产#案件的需要,本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定.物品名称规格型号数量备注鉴定要求：请于年月日前向本行政机关提交鉴定结果.安全生产监督管理部门公章年月日注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书,并由鉴定人员签名或盖章,加盖公章.安全生产行政执法文书行政处罚告知书安监管罚告字第号：经查,你单位有的行为.以上行为违反了的规定,依据的规定,拟对你

11、单位作出的行政处罚.如对上述处罚有异议,根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定,你单位有权陈述和申辩.你单位要求陈述申辩的,应在收到本告知书之日起3日内向安全生产监督管理局提出.逾期未提出的,视为放弃陈述申辩的权利.安全生产监督管理部门地址：_联系 ：邮政编码：安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被处罚当事人.安全生产行政执法文书当事人陈述申辩笔录时间：年月日时分至日时分地点：陈述申辩人：性别：职务：工作单位： ： ：_承办人：记录人：我们是安全生产监督管理局的执法人员、,证件为、,这是我们的证件出示证件.现对一案听取你单位的陈

12、述申辩.陈述申辩记录:陈述申辩人签名：承办人签名：记录人签名：年月日共页第页续页陈述申辩人签名：承办人签字：记录人签字：年月日本页不够,可另附页.共页第页安全生产行政执法文书听证告知书 安监管听告字第号：经查,你单位有行为.以上行为违反了的规定,依据的规定,拟对你单位作出的行政处罚.根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定,你单位有要求举行听证的权利.如你单位要求举行听证,请在接到本告知书之日起3日内向安全生产监督管理部门提出书面听证申请.逾期不提出申请的,视为放弃听证权利.特此告知.安全生产监督管理部门地址：_联系 ：邮政编码：安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产

13、监督管理部门备案,一份交被处罚当事人.安全生产行政执法文书听证会通知书 安监管听通字第号：根据你单位申请,关于一案,现定于年月日时分在公开、不公开举行听证会议,请准时出席.听证主持人#职务听证员#职务听证员#职务书记员#职务根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定,你单位可以申请听证主持人回避.注意事项如下：1.请事先准备相关证据,通知证人和委托代理人准时参加.2委托代理人参加听证的,应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明.3.申请延期举行的,应当在举行听证会前向本行政机关提出,由本行政机关决定是否延期.4.不按时参加听证会且未事先说明理由的,视为放弃听证权利.特此通知.安全生产

14、监督管理部门公章年月日_联系 ：邮政编码：安全生产监督管理部门地址：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交申请听证人.安全生产行政执法文书听证笔录案件名称主持听证机关地点听证时间年月日时分至年月日时分主持人听证人书记员调查人员证号调查人员证号申请听证单位法定代表人#性别年龄工作单位职务委托代理人性别年龄工作单位职务委托代理人性别年龄工作单位职务第三人其他参与人员听证记录：申请听证单位法定代表人或其委托代理人签名：主持人签名：书记员签名：年月日共页第页续页申请听证单位法定代表人或其委托代理人签名：主持人签名：书记员签名：年月日本页不够,可另附页.共页第页安全生产行政执法文书听证会

15、报告书 安监管听报字第号案件名称主持人听证员书记员听证会基本情况摘要：详见听证会笔录,笔录附后主持人意见主持人签名：年月日负责人审核意见负责人签名：年月日安全生产行政执法文书案件处理呈批表 安监管处呈字第号案件名称：当事人基本情况被处罚单位地址法定代表人职务 被处罚人年龄性别所在单位单位地址家庭住址联系 #事实与处罚依据当事人的申辩意见承办人意见承办人签名：、年月日审核意见审核人签名：年月日审批意见审批人签名：年月日安全生产行政执法文书行政处罚集体讨论记录案件名称讨论时间年月日时分至年月日时分地点主持人汇报人记录人出席人员#与职务：讨论内容：讨论记录：结论性意见：出席人员签名：安全生产行政执法

16、文书行政当场处罚决定书单位安监管罚当字第号被处罚单位：地址：邮政编码：法定代表人负责人：职务：联系 #事实与证据：此栏不够,可另附页以上事实违反了的规定,依据的规定,决定给予的行政处罚.罚款的履行方式和期限见打处：当场缴纳自收到本决定书之日起15日内缴至,账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款.如果不服本处罚决定,可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议,或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼,但本决定不停止执行,法律另有规定的除外.逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行.安全生产监管执法人员签名：、当事人或委托代理人签

17、名：安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被处罚单位.安全生产行政执法文书行政当场处罚决定书个人安监管罚当字第号被处罚人：性别：年龄：#号：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：联系 ：#事实与证据：此栏不够,可另附页以上事实违反了的规定,依据的规定,决定给予的行政处罚.罚款的履行方式和期限见打处：当场缴纳自收到本决定书之日起15日内缴至,账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款.如果不服本处罚决定,可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议,或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼,但本决定不停止执行,法律另有规定的除外.逾期不申请行政复议、不

18、提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行.安全生产监管执法人员签名：、当事人或委托代理人签名：安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被处罚人.安全生产行政执法文书行政处罚决定书单位安监管罚字第号被处罚单位：地址：邮政编码：法定代表人负责人：职务：联系 #事实与证据：此栏不够,可另附页以上事实违反了的规定,依据的规定,决定给予的行政处罚.处以罚款的,罚款自收到本决定书之日起15日内缴至,账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款.如果不服本处罚决定,可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议,或者在三个月内依

19、法向人民法院提起行政诉讼,但本决定不停止执行,法律另有规定的除外.逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行.安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被处罚单位.安全生产行政执法文书行政处罚决定书个人安监管罚字第号被处罚人：性别：年龄：联系 ：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：邮政编码：#事实与证据：此栏不够,可另附页以上事实违反了的规定,依据的规定,决定给予的行政处罚.处以罚款的,罚款自收到本决定书之日起15日内缴至,账号,到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款.如果不服本处罚决定,可以依

20、法在60日内向人民政府或者申请行政复议,或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼,但本决定不停止执行,法律另有规定的除外.逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行.安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被处罚人.安全生产行政执法文书罚款催缴通知书 安监管催字第号：本机关于年月日发出号行政处罚决定书,要求你单位于年月日前将罚款缴至.因你单位至今未履行该处罚决定,现要求你单位立即缴纳罚款,并根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的3加处罚款.加处的罚款由代收机构直

21、接收缴.安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被通知当事人.安全生产行政执法文书延期分期缴纳罚款审批表案由处罚决定书文号当事人地址#事实与处罚决定当事人申请延期分期缴纳罚款的理由承办人意见承办人签名：、年月日审核意见审核人签名：年月日审批意见审批人签名：年月日安全生产行政执法文书延期分期缴纳罚款批准书 安监管缴批字第号：年月日,本机关对你单位发出号行政处罚决定书,作出了对你单位罚款大写的决定,现根据你单位的申请,本机关依据中华人民共和国行政处罚法第五十二条的规定,同意你单位：延期缴纳罚款.延长至年月日大写止.分期缴纳罚款.第期至年月日大写前,缴纳罚

22、款元大写每期均应当单独开具本文书.此外,尚有未缴纳的罚款元大写.代收机构以本批准书为据,办理收款手续.逾期缴纳罚款的,依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的3%加处罚款.加处的罚款由代收机构直接收缴.安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交申请人.安全生产行政执法文书文书送达回执安监管回字第号案件名称：受送达单位个人送达文书名称、文号收件人签名或者盖章送达地点送达日期送达方式送达人安全生产监督管理部门公章备注：注：1、一个案件各类文书的送达,统一使用一份送达回执.2、各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行. 3、他

23、人代收的,由代收人在收件人栏内签名或者盖章,并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的,在备注栏说明情况,并由证明人签字.安全生产行政执法文书强制执行申请书 安监管强执字第号人民法院：本行政机关于年月日对被申请执行人作出了的行政处罚决定文号：,被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定.根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条的规定,特申请贵院强制执行.附有关材料：安全生产监督管理部门公章年月日_联系 ：安全生产行政执法文书结案审批表 安监管结字第号案件名称：当事人基本情况被处罚单位地址法定代表人职务 被处罚人年龄性别所在单位单位地址家庭住址联系 处理结果执行情况承办人签名：、年月日审核意

24、见审核人签名：年月日审批意见审批人签名：年月日安全生产行政执法文书案件移送审批表案由当事人地址受移送机关案情简介移送理由承办人员拟办意见承办人签名：、年月日部门负责人审核意见审核人签名：年月日机关负责人审批意见审批人签名：年月日安全生产行政执法文书案件移送书安监管移字第号：本机关于年月日对一案立案调查,因在调查中发现,故此案已超出本行政机关管辖范围,根据的规定,移送你单位对该案件进一步审理,依法追究责任.审理结案后,请将处理结果函告我单位.附该案件有关材料：共份页.安全生产监督管理部门公章年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被移送单位.安全生产监督管理局安全生产#案件案卷首页安监管案字第号案件名称：案由处理结果立案：年月日结案：年月日承办人：、归档日期：年月日归档号：保存期限：卷内目录序号文件名称与编号日期页号备注35 / 35