戒烟门诊登记表及随访问卷

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1、 完美WORD格式编辑编码：医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表4 / 24第一部分个人资料A1性别1男2女A2出生日期：年月日A3婚姻状况1在婚或同居2离婚或分居3丧偶4未婚5不知道/不愿意回答A4教育程度1没上过学2小学3初中4高中/中专5大专6大学本科或以上A5职业1农林牧渔水产业生产人员2生产、运输设备操作人员及有关人员3商业、服务业人员4国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5办事人员和有关人员6专业技术人员7军人8其他劳动者9在校学生10未就业11离退休人员A6最近1 年内,你家庭的月平均收入是多少？11000 元21000 元33000 元45000 元57000 元690

2、00 元9不知道以下是有关你身体状况的问题A7最近三个月,你的身体健康情况是1非常好2好3一般4差5很差A8如果要你评分,由0 至100 分计,0 分最差,100 分最好,你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差最好健康状况0102030405060708090100A9你今天是否感到紧张？1非常紧张2有些紧张3不紧张A10你今天是否感到情绪低落？1情绪十分低落2有些情绪低落3没有感到情绪低落第二部分吸烟有关问题B1现阶段是否每天吸烟一支或以上？1是,每天都吸一支或以上2不是,在最近六个月内已戒烟3不是,已戒烟超过六个月B2你从几岁开始每天吸烟即每天吸一支或以上？B3你每天吸烟一支或以上多久了多

3、少年或多少个月？年或个月B4在过去30 天内,你平均每天吸多少支烟？1每天吸支烟2偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支烟3没有吸过B5在过去6 个月内,你平均每天吸多少支烟？1每天吸支烟2偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支烟3没有吸过B6在烟瘾最大时,你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7包括你自己在内,家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？请填上人数3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人B8你的配偶是否吸烟？配偶包括同居伴侣1无配偶2他/她从不吸烟3他/她以前吸烟,但已戒烟,请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4是,他/她每日吸烟少于1 支5是,他/她

4、每日吸烟1-5 支6是,他/她每日吸烟6-10 支7是,他/她每日吸烟10-15 支8是,他/她每日吸烟16-25 支9是,他/她每日吸烟超过25 支B9和你同住的其他人是否吸烟？1否跳至B112是请回答方格内问题B10B10吸烟者与你的关系例如祖父母、父母、兄弟姊妹每日吸烟数量支数1支2支3支4支B11你通常在什么情况下吸烟？可多选,1是,0否1在家时2工作时3休闲时4沉闷或消磨时间时5希望集中精力时6感到紧张时7子女不在身边时8和其他吸烟的人一起时9饭后10饮酒时11其他,请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题,请回答：B12a你起床后多久吸第一支烟？15 分钟内26 至30 分钟内3

5、31 至60 分钟内460 分钟后B12b在不准吸烟的区域内例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内,你会觉得很难忍住不吸烟吗？1会2不会B12c你觉得哪一支烟最难放弃？1早上第一支2其他B12d在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗？1会2不会B12e当你因为生病需要大部分时间卧床时,你会吸烟吗？1会2不会B12f你每天吸多少支烟？131 支或更多221-30311-20 支410 支或以下B13你曾经刻意地减少过吸烟吗？1有2没有B14你曾尝试认真地戒烟多少次？1没试过跳至B1821 次32 至5 次46 至10 次5超过10 次请回答方格内问题B15你最近一次认真地戒烟是何时

6、？1最近30 天内21 至6 个月前37 至12 个月前4超过1 年前B16最近一次戒烟时,你能维持多久不吸烟？1少于1 天或完全不能维持21 到30 天3超过1 个月,少于6 个月46 到12 个月512 个月或以上B17当时你用什么方法戒烟？可多选,1是,0否1向医护人员求助2用自助戒烟资料3使用药物4无特别方法5其他,请说明B18你现在是否想戒烟？1不想跳至B202想请回答方格内的问题B19你想什么时候开始戒烟？1我已经开始戒烟2我会今天开始戒烟3我会在7 天内开始戒烟4我会在30 天内开始戒烟5我会在6 个月内开始戒烟6我会在6 个月后开始戒烟7未决定何时戒烟以下是有关你戒烟的情况,请

7、选择最接近你自己情况的答案：B20成功戒烟对你有多重要？0表示重要性最小,100表示重要性最大最小最大0102030405060708090100重要性B21你觉得戒烟有多困难？0表示难度最低,100表示难度最高最小最大0102030405060708090100困难程度B22你有多大信心可以从此不再吸烟？0表示信心最小,100表示信心最大最小最大0102030405060708090100信心程度B23假如尝试戒烟,你估计最难面对的情况会是什么？只选一项1身边有其他吸烟者时2当感到有压力工作、人际关系、财务等时3与人争执时4感觉悲伤或挫折时5喝酒或喝咖啡时6烟瘾发作时7其他,请说明：B24在

8、你戒烟过程中,你觉得谁会给你支持？可多选,1是,0否1配偶2父母3子女4兄弟姊妹5其他亲戚6朋友7同事8医护人员9其他,请说明10没有第三部分既往使用的戒烟产品C1你是否使用过戒烟产品例如：戒烟贴/戒烟糖来帮助你戒烟？1没有跳至C32有请回答方格内的问题C2你使用过哪种戒烟产品？可多选,1是,0否1尼古丁口香糖2尼古丁贴片3尼古丁鼻喷雾剂4尼古丁含片5盐酸安非他酮6中草药/中医针灸7其他,请说明C3过去一个月内,你平均每天花多少钱来买烟？1人民币元2他人送的,自己不花钱买烟C4如果有方法使你停止吸烟,你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币元第四部分其他资料D1你从哪里知道我们提供戒烟服务？可多选

9、,1是,0否1本院的医护人员2其他医院的医护人员3医院或诊所内的海报,请注明：4报纸或传媒,请注明：5亲友、同事6其他来源,请注明：D2过去六个月内你是否看过病？1没有2有请回答方格内的问题D3过去六个月内,你看过几次病？D4看病时,是否有医生或护士建议你戒烟？可多选,1是,0否1有医生建议过2有护士建议过3其他医护人员建议过4没有人建议D5医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病,例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1有,请注明患病的时间长短：D5a患有已年或个月D5b患有已年或个月D5c患有已年或个月2没有D6如果是女性你现在是否怀孕？1有2没有3不肯定/不知道4男性,不适用D7你喝酒吗？1不

10、喝2喝请回答方格内的问题D8你多久喝一次含酒精的饮料？1我每天都喝最少一杯2我每星期有4-6 天喝酒3我每星期有1-3 天喝酒4我每个月有1-3 天喝酒5我每个月喝酒少于一次D9你是否觉得应该减少喝酒的量？1是2不是D10你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1有2没有为了帮助你更有效地戒烟,我们将会打电话给你询问相关情况,请提供你的电话以便联络。家庭电话：手机号码：家庭住址：体重：kg身高：cm血压：mm HgCO：ppm医生签字：日期：年月日编码：医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷二一月随访第一部分个人资料及吸烟习惯A1最近一个月,你的身体健康情况如何？1非常好2好3一般4差5很

11、差A2上次辅导后一个月内,你的吸烟习惯有没有改变？1没有,上次辅导后一个月内,我的吸烟习惯没有任何改变2有,我已做出以下改变可多选,1是,0否：1完全没有吸过任何卷烟2已经减少吸烟的数量3跟朋友谈过吸烟的害处4跟配偶谈过吸烟的害处5跟家人谈过吸烟的害处6不再和吸烟的朋友交往7不容许其他人在我身旁吸烟8其他,请注明第二部分戒烟进度B1这次戒烟你觉得困难有多大？1没有困难2少许困难3困难4非常困难B2开始戒烟那天年月日之后的30 天内,你吸过烟吗吸过一支或以上？1没有跳至B62有跳至B6B2a开始戒烟后的30 天内,你有没有停止吸烟达24 小时或以上？跳至B61 有2没有跳至B3B2b你有多少次停

12、止吸烟达24 小时或以上？次B2c最长那次停止吸烟有多长时间？天开始戒烟后的天内,你有没有连续吸烟一星期或以上？B2d30跳至B61有跳至B2f2没有B2e在停止吸烟期间,你是否偷偷地吸过1有,试过次2没有2 次或以上？B2f最近7 天内你吸过烟吗吸一支或以上？1有2没有,你在什么时候吸的最后一支烟？天前跳至B4B3你打算从什么时候开始戒烟？1我现在已经不再吸烟2我会在未来30 天内开始戒烟3我会在未来6 个月内开始戒烟4我会在6 个月之后开始戒烟5还没有决定B4在过去一个月内,你平均每天吸多少支烟？1每天吸支2偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支3没有吸过跳至B6B5在过去24 小时内,你吸了多少

13、支烟？支B6你对自己现在的吸烟情况满意吗？如果你已完全停止吸烟,你对自己现在的戒烟状况满意吗？1非常不满2不满意3无所谓4满意5非常满意B7这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有经历过轻微普通严重非常不适用严重未戒过烟B7a渴望吸烟123459B7b烦躁123459B7c焦虑123459B7d难以集中精神123459B7e身体不舒服123459B7f很难睡着123459B7g其他：123459B8过去7 天内,你有没有经历过以上任何一种症状？1没有2有,哪一种？跳至B8aB8a经历过哪些症状？可多选,1是,0否1渴望吸烟2烦躁3焦虑4难以集中精神

14、5身体不舒服6很难睡着7其他,请注明：如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸烟24小时或以上,但又再次吸烟,请回答问题B9如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟,请回答问题B10 B9以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a工作1234B9b精神压力1234B9c身体疲乏1234B9d难以集中精神1234B9e朋友压力1234B9f习惯1234B9g体重增加1234B9h其他：1234B10与去年相比,你现在对戒烟的问题想得比较多,想得比较少,还是同以前一样？1想得比较多2想得比较少3同以前一样B1

15、1过去一个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1有2没有跳至B13B12在倾谈后,他她们有没有停止吸烟？可多选,1是,0否1没有家人或朋友吸烟跳至B132有个家人停止吸烟3有个朋友停止吸烟4没有家人或朋友停止吸烟B12a你跟家人谈过吸烟的害处后,你估计他们有没有减少吸烟呢？1有2没有3没有跟家人谈过B12b在你跟朋友谈过吸烟的害处后,你估计他们有没有减少吸烟呢？1有2没有3没有跟朋友谈过B13你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：非常满意满意无意见不满意非常不满意B13a戒烟宣传材料1 2 3 4 5 B13b门诊提供的辅导12345B13c电话随访时提供的辅导

16、1 2 3 4 5 B13d预约安排12345尼古丁贴片12345尼古丁含片12345盐酸安非他酮12345B13e门诊电话1 2 3 4 5 B13f药物治疗-请在曾用过的药物上B13g在过去7 天里,是否每天都使用戒烟药物？1是2不是B14我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系,目的在于解答问题,鼓励你继续戒烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？1我没有收到电话2完全无帮助3有点帮助4很大帮助5不知道B15这次戒烟过程中,我们哪方面的服务对你帮助最大？1戒烟小册子2门诊提供的辅导服务3电话随访时提供的辅导服务4尼古丁贴片5尼古丁含片6盐酸安非他酮B16对于我们提供的以下各方面的

17、服务,你的感受是：不是十分喜欢喜欢无意见不喜欢十分不喜欢B16a填写问卷12345B16b戒烟小册子12345B16c门诊提供的辅导12345B16d电话上提供的辅导12345B17你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？1肯定不会2可能不会3不肯定4可能会5肯定会B18你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1没有2有,请注明：B19最近一个月内,你有没有做运动或体育活动？1有2没有跳至B21B20最近一个月内,你最常做的是哪些运动,这个月内共做过多少次？每次至少30 分钟1球类次2跑步次3体操次4游泳次5其他请注明：,次B21在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1有,增加大约公斤2有,减少大约

18、公斤3没有改变4不知道体重：kg身高：cm血压：mm HgCO：ppm医生签字：日期：年月日编码：医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷三三个月随访第一部分个人资料及吸烟习惯A1最近一个月,你的身体健康情况如何？1非常好2好3一般4差5很差A2过去三个月内,你的吸烟习惯有没有改变？1没有,上次辅导后三个月内,我的吸烟习惯没有任何改变2有,我已做出以下改变可多选,1是,0否：1完全没有吸过任何卷烟2已经减少吸烟的数量3跟朋友谈过吸烟的害处4跟配偶谈过吸烟的害处5跟家人谈过吸烟的害处6不再和吸烟的朋友交往7不容许其他人在我身旁吸烟8其他,请注明第二部分戒烟进度B1这次戒烟你觉得困难有多大？1没有困

19、难2少许困难3困难4非常困难B2开始戒烟那天年月日之后的90 天内,你吸过烟吗吸过一支或以上？1没有跳至B62有跳至B6B2a开始戒烟后的90 天内,你有没有停止吸烟达24 小时或以上？1有2没有跳至B3B2b你有多少次停止吸烟达24 小时或以上？次B2c最长那次停止吸烟有多长时间？天跳至B6B2d开始戒烟那天之后的90天内,你有没有连续吸烟一星期或以上？跳至B61有跳至B2f2没有B2e在停止吸烟期间,你有没有偷偷地吸烟2次或以上？1有,试过次2没有B2f最近7 天内你吸过烟吗吸一支或以上？1有2没有,你在什么时候吸的最后一支烟？天前跳至B4B3你打算从什么时候开始戒烟？1我现在已经不再吸烟

20、2我会在未来30 天内开始戒烟3我会在未来6 个月内开始戒烟4我会在6 个月之后开始戒烟5还没有决定B4在过去一个月内,你平均每天吸多少支烟？1每天吸支2偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支3没有吸过B5过去24 小时内你吸了多少支烟？支B6你对自己现在的吸烟情况满意吗？如果你已完全停止吸烟,你对自己现在的戒烟状况满意吗？1非常不满2不满意3无所谓4满意5非常满意B7过去三个月内,你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有经历过轻微普通严重非常不适用严重未戒过烟B7a渴望吸烟123459B7b烦躁123459B7c焦虑123459B7d难以集中精神123459B7e身体

21、不舒服123459B7f很难睡着123459B7g其他：123459B8过去7 天内,你有没有经历过以上任何一种症状？1没有2有,哪一种？B8a经历过哪些症状？可多选,1是,0否1渴望吸烟2烦躁3焦虑4难以集中精神5身体不舒服6很难睡着7其他,请注明：如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸烟24小时或以上,但又再次吸烟,请回答问题B9如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸烟,请回答问题B10B9以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a工作1234B9b精神压力1234B9c身体疲乏1234B9d难以集

22、中精神1234B9e朋友压力1234B9f习惯1234B9g体重增加1234B9h其他：1234B10过去三个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1有2没有跳至B11cB11与你倾谈后,他她们有没有停止吸烟？可多选,1是,0否1没有家人或朋友吸烟跳至B11c2有个家人停止吸烟3有个朋友停止吸烟4没有家人或朋友停止吸烟B11a你跟家人谈过吸烟的害处后,你估计他们有没有减少吸烟？1有2没有3没有跟家人谈过B11b你跟朋友谈过吸烟的害处后,你估计他们有没有减少吸烟？1有2没有3没有跟朋友谈过B11c过去7 天,你是否每天都使用戒烟药物？1是2不是B12你对我们提供的各种戒烟药物是否感到满意？请在下

23、列各项中圈出你的满意程度：没有使用非常满意满意无意见不满意非常不满意尼古丁贴剂012345尼古丁含片012345盐酸安非他酮012345使用过尼古丁贴剂的请回答B12aB12cB12a过去三个月内有没有根据医生的建议,使用8周尼古丁贴剂？1有2没有,共用了星期跳至B12cB12b在使用贴剂的8 周内,有没有总共5 天或以上的日子,错过了而没有使用？1有,总共错过了使用天2没有B12c你总共使用过多少片尼古丁贴剂片使用尼古丁含片的请回答B12dB12fB12d过去三个月内有没有根据医生的建议,服用12 周尼古丁含片？1有2没有,共用了星期跳至B12fB12e过去三个月内,有没有总共5 天或以上的

24、日子,错过了而没有使用尼古丁含片？1有,总共错过了使用天2没有B12f你总共使用过多少片尼古丁含片？片使用盐酸安非他酮的请回答B12gB12iB12g过去三个月内有没有根据医生的建议,服用12 星期盐酸安非他酮？1有2没有,共用了星期跳至B12iB12h过去三个月内,有没有总共5 天或以上的日子,错过了而没有使用盐酸安非他酮？1有,总共错过了使用天2没有B12i你总共使用过多少片盐酸安非他酮？片B13如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟,你会选用哪种？可多选,1是,0否1尼古丁贴剂2尼古丁含片3盐酸安非他酮4不会选用任何一种戒烟药物B13a使用戒烟药物时是否感到不舒服或有副作用？1没有

25、2有在出现的副作用上画圈皮肤1搔痒2红斑3开裂4 过敏性的反应1恶心2呕吐3腹泻4 便秘消化系统5 肠胃气胀6 腹痛7 口干8 异常的口水分泌或味道9打呃10 消化不良中枢神经系统1睡眠失调2 头痛3头晕心脏1心悸心慌2 胸部痛楚口腔1颚痛腮帮痛2 口腔及喉咙部不适局3口腔疼痛4 牙齿问题呼吸系统1咳嗽2 呼吸困难3鼻炎其他：请注明：B14你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1没有2有,请注明：B15最近一个月内,你有没有做过运动或体育活动？1有2没有跳至B17B16最近一个月内,你最常做的是哪些运动,这个月内共做过多少次？每次至少30 分钟1球类次2跑步次3体操次4游泳次5其他请注明,次

26、B17在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1有,增加大约公斤2有,减少大约公斤3没有改变4不知道体重：kg身高：cm血压：mm HgCO：ppm医生签字：日期：年月日编码：医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷四六个月随访第一部分个人资料及吸烟习惯A1最近一个月,你的身体健康情况如何？1非常好2好3一般4差5很差A2自从参加戒烟门诊后,你的吸烟习惯有没有改变？1没有,我的吸烟习惯没有任何改变2有,我已做出以下改变可多选,1是,0否：1完全没有吸过任何卷烟2已经减少吸烟的数量3跟朋友谈过吸烟的害处4跟配偶谈过吸烟的害处5跟家人谈过吸烟的害处6不再和吸烟的朋友交往7不容许其他人在我身旁吸烟8其他

27、,请注明A3你对自己现在的吸烟情况满意吗？如果你已完全停止吸烟,你对自己现在的戒烟状况满意吗？1非常不满2不满意3无所谓4满意5非常满意第二部分戒烟进度B1这次戒烟你觉得困难有多大？1没有困难2少许困难3困难4非常困难B2在接受辅导的六个月内,你吸过烟吗吸过一支或以上？1没有跳至B42有跳至B4跳至B4B2a在过去一个月中,你平均每天吸多少支烟？1每天吸支2偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支3没有吸过B2a1你什么时候吸的最后一支烟？天前B2b最近7 天内你吸过烟吗吸一支或以上？1有2没有,你在什么时候吸的最后一支烟？B2b1天前跳至B4B2c只选一个答案你打算从什么时候开始戒烟？1过去天已停止吸

28、烟2考虑在未来30 天内开始戒烟3考虑在未来6 个月内开始戒烟,但不是在30 天内4不考虑在未来6 个月内开始戒烟5还没有决定跳至B4B2d开始戒烟后的六个月内,你有没有停止吸烟达24 小时或以上？1有2没有跳至B3B2e你有多少次停止吸烟达24 小时或以上？次B2f最长那次停止吸烟有多长时间？天B2g开始戒烟后的六个月内,你有没有连续吸烟一星期或以上？1有2没有B3以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B3a工作1234B3b精神压力1234B3c身体疲乏1234B3d难以集中精神1234B3e朋友压力

29、1234B3f习惯1234B3g体重增加1234B3h烟瘾1234B3i其他：1234B4过去六个月内,你有没有经历下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有经历过轻微普通严重非常严重不适用未戒过烟B4a渴望吸烟123459B4b烦躁123459B4c焦虑123459B4d难以集中精神123459B4e坐立不安123459B4f抑郁123459B4g胃口增加123459B4h体重增加123459B4i很难睡着123459B4j其他：123459B5过去7 天内,你有没有经历过以上任何一种症状？1没有跳至B62有,哪一种？B5a经历过哪些症状？可多选,1是,0否1渴望吸烟2烦躁

30、3焦虑4难以集中精神5坐立不安6抑郁7胃口增加8体重增加9很难睡着10其他：B6这次戒烟时,你觉得戒烟药物对你戒烟有没有帮助？1完全没有帮助2没有帮助3有帮助4非常有帮助5不知道,没有从门诊得到过或使用过任何戒烟药物B7过去6 个月内,你有没有使用过其他戒烟方法？1有2没有跳至B8B7a使用过哪些其他戒烟方法？可多选,1是,0否1针灸2非本戒烟门诊建议使用的戒烟药物3其他戒烟药物,例如中药4其他戒烟门诊5戒烟热线6戒烟自助小组7其他：B8过去6 个月内,你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1有2没有跳至B10B9你跟谁谈过吸烟的害处？如果答案为是请划关系他/她是吸烟者吗？倾谈之后,他/她们的吸烟情

31、况有没有改变？已经戒烟戒过烟但未成功减少吸烟没有改变不知道123456配偶家人家人朋友朋友其他：B10最近一个月内,你有没有做过运动或体育活动？每次起码半小时,例如缓步跑、游泳、球类活动等1没有2有,曾参加次体育活动或运动,每次最少30 分钟B11你通常多久喝一次含酒精的饮料？1我现在不喝任何酒精类饮料2每天都喝最少每日一杯或一罐3每星期有4-6 天4每星期有1-3 天5每个月有1-3 天6每个月少于一次B12你通常多久喝一次咖啡？1我现在不饮任何咖啡2每天都喝最少每日一杯3每星期有4-6 天4每星期有1-3 天5每个月有1-3 天6每个月少于一次B13在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1有,增加大约公斤2有,减少大约公斤3没有改变4不知道调查结束,感谢你的合作调查者印象：A. 以下哪项最能描述你调查后的感觉？1我觉得受调查者已经完全停止吸烟了2我觉得受调查者现在还在吸烟B. 受调查者的合作程度:1非常合作2合作3不合作4非常不合作体重：kg身高：cm血压：mm HgCO：ppm医生签字：日期：年月日