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1、.PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响临床注册研究病例报告表研究单位：长海医院心内科患者信息入选病人序列号：研究者/填表人：病案号：ID号：患者姓名：性别：男女年龄：职业：联系住址1：邮编1联系住址2：邮编2宅电手机：传真1传真2Email1：Email2：、介入治疗时间：年月日II病史背景：既往病史病症及治疗用药情况吸烟史是否不知道支/年糖尿病是1型2型否不知道血糖控制水平：胰岛素治疗：是否高血压是1.原发性2.继发性否不知道血压控制水平：mmHg用药：ACEIARB受体阻滞剂CCB利尿剂冠心病是否不知道1.亚临床症状或无症状2.稳定性心绞痛3.不稳定心绞痛4.急性心肌梗死：NSTEMIS
2、TEMIKillip分级：部位：5.陈旧性心肌梗死时间次数：部位：用药：ACEI受体阻滞剂ARB他汀阿斯匹林玻立维硝酸酯类IIb/IIIa受体阻滞剂血运重建史：无有时间：溶栓再通是否PCI直接补救置入支架数目：位置：类型：CABG既往病史病症及治疗用药情况高胆固醇症是否不知道血脂水平：用药：他汀类生活控制未干预高甘油三酯症是否不知道血脂水平：用药：贝特类生活控制未干预心力衰竭是否不知道LVEF：LVEDV：NYHA功能分级：IIIIIIIV发作日期：肝病是否不知道类型：慢性肺病是否不知道类型：脑血管事件是否不知道类型：癌症是否不知道类型：其他威胁生命的疾病是否不知道类型：术前主要临床诊断：12
3、34术前实验室检查：心肌酶谱：CK-MB：TNTHsCRPECG：贴图心脏彩超：EF：LVEDV：室壁运动：正常异常部位：程度分级：运动减弱运动消失反常运动室壁瘤其他：64排冠脉CT：术前用药：药名商品名剂量用药次数及时间用药方法阿司匹林氯吡格雷肝素低分子肝素硝酸酯类他汀类受体阻滞剂介入治疗基本数据术者：助手：造影结果：冠状动脉分布右优势型左优势型均衡型治疗的靶病变个数：支架总数：靶病变1：靶病变2：靶病变3：靶病变4：靶病变5：靶病变6：靶病变7：靶病变8：术中用药：药物治疗记录总剂量（单位）给药途径PO口服IV静脉注射IC：经冠状动脉IM肌肉内IA经桡动脉靶病变1时间：年月日时术前病变解释
4、目测参考血管内径：血流：诊断造影数据1.1靶血管病变特点：病变的靶血管其他病变位置近段中段远段靶病变范围病变形态向心型偏心型冠脉近段扭曲病变无或轻度：个扭曲中度：个重度个冠脉成角病变否轻度中度：4590重度90病变钙化程度否轻度中度重度血管狭窄程度夹层类型无有等级：ABCDEF血栓无有不确定完全闭塞否完全闭塞3个月病变处存在分支无有则详填1.2表1.2分支特点：分支TIMI血流：参考血管内径分支来源源于靶血管与靶血管同干来源源于其他血管的侧枝分支直径3.0mm分支与靶病变解剖关系成角度数投影位投照位1投照位2左前斜位右前斜位头位足位度数：4545459045909090分支病变无有50%狭窄分
5、支病变类型：Safian分型I型ABII型ABIII型ABIV型分支长度mm操作过程：途径：桡动脉股动脉其他指引导管：French病变预处理：直接支架置入预扩张支架置入：是否应用远端保护装置：是否术中分支变化及处理：术中分支变化及处理未处理双钢丝保护对吻球囊扩张支架前支架后双支架置入术TCrushCulotte其他分支无病变分支如前分支轻度受压50或消失分支病变分支如前分支轻度受压50或消失置入支架类型支架名称支架长度（mm）支架直径（mm）最大扩张压力（atm）总共扩张时间（S）扩张次数靶病变分支病变术后病变解释目测 主支血管靶病变残余狭窄程度：TIMI血流：被治疗部位夹层：无有近端远端靶病
6、变支架前支架后选择类型：ABCDEF被治疗部位血栓：无有支架前支架后 分支血管残余狭窄程度：TIMI血流：被治疗部位夹层：无有近端远端靶病变支架前支架后选择类型：ABCDEF 被治疗部位血栓：无有支架前支架后操作并发症及相应处理：无有穿越失败处理未被置入支架修复的夹层或穿孔处理不满意的支架置入处理冠状动脉痉挛处理急性冠状动脉靶血管闭塞处理分支闭塞处理其他血管闭塞处理急性支架内血栓形成靶血管分支血管处理无血流现象处理支架脱载处理 其他：处理介入治疗结论靶病变治疗成功：是否若未成功原因：分支病变治疗成功：是否若未成功原因：出院结果出院日期：年月日住院期事件引起住院期延长否是原因是否仍有胸痛：否是不
7、知道主要不良心血管事件（MACE）否有再发心绞痛频率和次数：ECG改变：否是描述：生化检查：CK-MB：心肌梗死日期发生：术中术后/出院前心梗证据：ECG改变否是描述：生化检查：CK-MB：TNT：血运重建术CABG日期紧急选择性搭桥血管：靶病变靶血管靶病变所辖分支血管其他结果：成功失败、PCI日期紧急选择性PCI：靶病变靶血管靶病变所辖分支血管其他结果：成功失败靶病变评估：狭窄程度：TIMI分级：具体处理：置入支架所累及的分支血管评估：狭窄程度：TIMI分级：具体处理：死亡非心源性心源性心肌梗死心脏猝死其他其他不良事件：否有穿刺部位并发症：血肿出血假性动脉瘤动静脉瘘过敏反应：皮疹喉头水肿过敏
8、性休克其他并发症：急性左心衰心源性休克肺栓塞心包填塞其他出院用药医嘱：药名商品名剂量mg/天用药维持时间备注阿司匹林氯吡格雷ACEIARB硝酸酯类他汀类受体阻滞剂如果有糖尿病则具体用药：PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响临床注册研究30天临床随访病历报告表研究单位负责人：研究单位填表人：填表日期：病历报告表30天临床随访日期：年月日方式：电话或信访门诊或入院复查及复诊资料记载：心肌酶谱：CK-MB：TNTHsCRPECG：心脏彩超：EF：LVEDV：室壁运动：正常异常部位：部位与靶血管相关部位与分支血管相关程度分级：运动减弱运动消失反常运动室壁瘤其他：64排CT：靶病变评估：置入支架所累及
9、的分支血管评估：其他：冠脉造影：靶病变及置入支架评估：置入支架所累及的分支血管评估：其他：主要不良事件发生再发心绞痛频率和次数：ECG改变：否是描述：生化检查：CK-MB：心肌梗死日期发生：术中术后/出院前心梗证据：ECG改变否是描述：生化检查：CK-MB：TNT：早期支架内血栓形成：否有突发胸痛伴支架部位血管供血区心电图缺血或梗死改变。ECG：血运重建术CABG日期紧急选择性搭桥血管：靶病变靶血管靶病变所辖分支血管其他结果：成功失败、PCI日期紧急选择性PCI：靶病变靶血管靶病变所辖分支血管其他结果：成功失败靶病变评估：狭窄程度：TIMI分级：具体处理：置入支架所累及的分支血管评估：狭窄程度
10、：TIMI分级：具体处理：死亡非心源性心源性心肌梗死心脏猝死其他PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响临床注册研究3个月临床随访病历报告表研究单位负责人：研究单位填表人：填表日期：病历报告表90天临床随访日期：年月日方式：电话或信访门诊或入院复查及复诊资料记载：心肌酶谱：CK-MB：TNTHsCRPECG：心脏彩超：EF：LVEDV：室壁运动：正常异常部位：部位与靶血管相关部位与分支血管相关程度分级：运动减弱运动消失反常运动室壁瘤其他：64排CT：靶病变评估：置入支架所累及的分支血管评估：其他：冠脉造影：靶病变及置入支架评估：置入支架所累及的分支血管评估：其他：主要不良事件发生再发心绞痛频率和次数：ECG改变：否是描述：生化检查：CK-MB：心肌梗死日期发生：术中术后/出院前心梗证据：ECG改变否是描述：生化检查：CK-MB：TNT：晚期支架内血栓形成：否有突发胸痛伴支架部位血管供血区心电图缺血或梗死改变。ECG：64排CT：CAG：血运重建术CABG日期紧急选择性搭桥血管：靶病变靶血管靶病变所辖分支血管其他结果：成功失败、PCI日期紧急选择性PCI：靶病变靶血管靶病变所辖分支血管其他结果：成功失败靶病变评估：狭窄程度：TIMI分级：具体处理：置入支架所累及的分支血管评估：狭窄程度：TIMI分级：具体处理：死亡非心源性心源性心肌梗死心脏猝死其他.34
PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响
