2022年医院感染管理十七项核心制度范本

《2022年医院感染管理十七项核心制度范本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年医院感染管理十七项核心制度范本（31页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、2022年医院感染管理十七项核心制度范本第一部分护理核心制度一、护士注册、执业管理制度(一)严格按照_护士条例执行护士注册、执业管理。(二)凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。(三)必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。(四)在岗护士的执业注册必须在有效期内。(五)护士执业注册必须是在绵阳市注册，执业地点。绵阳万江眼科医院。外地来院护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。(六)护理进修进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效护士执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。(七)护士执业，应当遵守法律、法规、规章

2、和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。(八)护士注册管理：1.护士首次注册每年一次按规定办理；(1)具有中等执业学校，高等学校普通全日制_年以上的护理专业学历证书，在我院从事护理工作；(2)参加国家卫生主管部门_的护士职业资格考试成绩合格者。(3)身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。2.护士再注册每五年一次按规定办理(1)从事护理工作的注册的护理人员。(2)自觉遵守_护士条例有关规定。(3)认真履行护士职责，年度考核及继续教育学分合格者。3.护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二、护理质量管理制度(一)成立以医院分管院领导，护理部主任、科护士长和护士长组成的护

3、理质量管理委员会，全面负责护理质量管理、督导和检查。(二)实行护理部主任科护士长护士长三级护理质量管理控制体系。(三)负责修订各项质量检查标准，定期_检查，发现问题及时反馈及整改。(四)护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，反馈到全院各科室。(五)护理质控检查；1.护理部每月抽查，每季度全面检查护理质量。2.护士长每周抽查，每月_全面质量检查。3.护士长实行全面质量管理，每周确定_项重点检查项目，并进行总结和讲评。(六)护理部将每月护理质控检查结果以书面形式反馈给科护士长；科护士长将每月质控检查结果反馈给护士长，各科检查中发现的重要质量问题及时向

4、护理部上报。(七)科室根据存在问题和反馈意见进行整改，护士长督促检查整改落实情况，并将整改结果一周内书面上报护理部。(八)每月召开护理质量分析会及护理质量通报会。(九)护理质量检查结果作为科室进一步质量改进参数及护士长管理绩效考核重点。三、护理查对制度查对制度是保证患者安全，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者安全和护理工作的正常进行。(一)医嘱查对制度1.转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并全签名，对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。2.抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。3.整

5、理、转抄长期医嘱执行单(输液、注射、服药、其它治疗等)后须经二人查对。4.医嘱必须每班查对，办公室护士负责_每日医嘱查对，_人查对后签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。(二)给药查对制度1.给药必须严格执行“三查八对、一注意”。三查。用药前查、用药中查、用药后查。八对。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及有效期。2.一注意。用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。4.摆药后须经第二人认真核对后方可执行。5.

6、对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安瓿备查，剩余药液经二人销毁、同时在毒、_品管理记录本上登记并签全名。7.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。(三)输血查对制度1.医护人员取血时与发血人员人员应共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查血袋内血液有无溶血及凝块。八对

7、：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。2.输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型(包括rh因子)、血液成份、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期，让患者自述姓名和血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。3.输血过程中注意输血反应，输血_分钟内严密观察输血反应，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。4.输血完毕_小时内，将血袋返回输血科(血库)保存备查，血袋由输血科统一处理。(四)手术查对制度1.认真落实手术安全核对制度，根据手术通知单，病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关

8、信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人。2.执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好“三查八对”。2.严格执行手术物品清点制度及手术物品术中管理制度，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留患者体内。4.无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果。无菌包包装有无松散、破损、潮湿、符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准后方可使用。5.严格执行手术标本存放、送检制度，妥善保管手术标本、准确登记、及时送检。6.认真落实手术患者_安全管理制度，做好手术前患者皮肤完整性检查。发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单

9、”上准确记录；术后再次复查，如有_压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在“护理记录单”上准确记录。7.术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉医师确认后方可执行，口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。(五)消毒供应中心查对制度1.下收污染器械时，认真填写物品交换单，并仔细核对所写科室、包名(物品名)及数量是否与科室所附单子填写内容一致。2.接受污染器械时，仔细核对用物的名称、数量、结构是否完整，性能是否符合要求，确保准确无误。3.对于贵重精密器械和特殊用品和专科特殊用品，清洗前必须核对器械(物品)名称、数量、器械完好性。4.配置各种清

10、洁剂浸泡液、消毒液时、认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置比例、配置方法和注意事项等。5.装配器械包前。严格查对包内器材和辅料的品名、规格、数量、结构完好性，性能、清洗质量和包装材料的完整性、清洁度、使用合理性及包外标签内容是否准确、完整，手术器械包内置清单卡与外标签是否一致，消毒罐、酒精瓶等包内标有灭菌日期、失效日期，应核对与包外标签日期是否一致。包装后。再次核对标签上的日期、包名、科室名称、签名等标记是否正确完整及包的体积、重量、严密性是否符合要求。贵重器械、穿刺包。手术器械包、外来器械等必须经过两人核对无误并签名后方能封包。6.灭菌装锅前：查对包名、科室名称、数量、规格、装载方法、灭菌

11、方式。装锅后：查压力、温度、时间、浓度、出锅后检查有无破损包、湿包、查化学指示胶带变_况及监测包中的化学指示剂变色是否达到标准要求。7.无菌包上架储存时及每日检查库存包时，认真查对包名、数量、灭菌日期，失效日期，包的清洁度、完整性、严密性、化学指示胶带变色是否达到标准要求无菌是否按先后日期摆放储存。8.发放灭菌后的消毒物品时，仔细核对包的名称、规格、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变_况，以及包装完整性、严密性、清洁度是否达标。9.物资入库时必须查对物品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期、灭菌标识、抽查产品质量。四、分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自

12、理能力为依据、根据患者的情况变化进行动态调整，并在患者一览表上作相应的标记(特别护理用红色三角形，一级护理用蓝三角标示，二、三级护理不作标示)。(一)特别护理病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后及重症监护患者；需要严密监护病情的患者；需要严密监护生命体征的患者等；护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。2.根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3.做好专科护理，如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。4.评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。5.根据患者病情，完成基础护

13、理(六洁到位。口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位)；协助非禁食患者进食/水；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳痰、床上移动等，保持患者功能_及卧位舒适。6.了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7.严格执行危重患者床旁交接班。(二)一级护理病情依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1.每小时巡视，观察患者病情变化。2.根据患者病情需要、定时测量生命体征。3.根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4.提供专科护理、如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。5.评估患

14、者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。6.根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理(六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位)；协助患者进餐，协助卧床患者翻身扣背促进有效咳痰、床上移动等。7.了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。8.提供护理相关的健康指导和功能锻炼。(三)二级护理病情依据。病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。护理要求：1.每两小时巡视，观察患者病情变化。2.根据患者病情需要，测量生命体征。3.根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4.根据患者病情需要，提供专科护理。5.指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6.协助生活部分

15、自理患者做好基础护理，(六洁到位。口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位)；协助卧床患者翻身级扣背促进咳痰、床上移动等。7.了解患者心理需求，有针对性开展心理指导8.提供护理相关的健康指导和功能锻炼。(四)三级护理病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1.每_小时巡视一次，观察患者病情变化。2.根据患者病情需要，测量生命体征。3.根据医嘱正确执行治疗和用药。4.提供护理相关的健康指导及功能锻炼。五、危重患者抢救工作制度(一)各科室的抢救工作由科主任、护士长负责_和指挥，由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，与重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报

16、院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要报告有关部门。(二)抢救物品、仪器、设备定期检查、保持完好状态，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。(三)抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。(四)定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。(五)参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、紧密配合。(六)值班护士按照分级护理要求队危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。(七)遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应

17、沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。(八)原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时护士应向医生复述医嘱内容，取得认可后方可执行，并保留空安瓿备查。(九)抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物、因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后_小时内据实补记，并加以注明。(十)抢救工作进行同时，要做好患者及家属安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。(十一)做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。六、护理安全管理制度(一)将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治

18、疗和护理安全。(二)建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。(三)制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训护士知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。(四)制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。(五)_护理人员进行安全知识和技能的培训。(六)认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。(七)严格执行药品管理规定。_、_品双锁专人、专柜保管，做好标识、交接及登记；高危药品(高浓度电解质、细胞毒_品等)专人、专柜、上锁管理。(八)急救器材、药品齐备完好，做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”

19、(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)，“一专”(专人管理)。(九)落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。(十)严格执行各项规章制度和护理操作流程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。(十一)对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿科等特殊患者加强护理，防止意外发生。(十二)采用多种形式对患者及家属实施安全知识宣教。七、护理查房制度(一)各级护理查房应充分体现以患者为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。(二)护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1.管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况及护理单元的质

20、量管理等。2.业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3.教学查房主要包括临床护理教学计划的_与落实，对教学质量和效果进行评价。(三)护理查房的时间。护理部每两月_次、护士长_病房每月_次，节假日查房每日_次，夜班查房每周两次。(四)护理查房的要求：1.查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2.查房时应运用护理程序方法，采取多种样式，保证查房质量。3.业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科室护理业务为主。(五)护理查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核内容。八、护理会诊制度(一)凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可

21、请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。会诊的形式有专科会诊、全院会诊、院外会诊等。(二)护理会诊范围：1.疑难重症患者护理。典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的护理问题。2.重大的抢救_。3.专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。4.专科新业务、新技术、新仪器设备的运用和管理。(三)护理会诊要求：1.凡在护理业务、技术方面的疑难病例，住院患者因护理治疗等问题需要其他科室协助处理者，应及时申请护理会诊。2.受邀科室应在规定时间内会诊，一般应于_小时内完成。3.责任护士提出会诊要求，认真填写会诊通知单及会诊记录，经护士长签字后报送护理部。4.会诊通知单及时送交护理部，

22、由护理部签收登记并负责及时派专家会诊。5.会诊人员资格：为保证会诊质量，应邀会诊人员应为在本专科工作_年以上。6.申请会诊科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊后认真_实施会诊意见并记录，会诊专家填写会诊记录。_周末、节假日、夜班期间患者病情需要会诊时，应由护士长或代理负责人向护理部总值班申请会诊。(四)院外会诊。本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊，必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。九、护理病例讨论制度(一)护理病例讨论范围。疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。(二)

23、护理病例讨论方法。护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和相关科室联合举行。(三)护理病例讨论要求：1.讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加。2.讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。(四)护理病例讨论重点：1.讨论疑难、重大抢救、特殊病例。根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案。2.讨论罕见、死亡病例。结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处。3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术

24、考核内容。十、护理交班制度(一)护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。(二)值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重患者、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。(三)作好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。(四)白班交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。(五)交接班的要求：1.交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，方便夜班工

25、作。2.每班必须按时交接班。接班护士提前_分钟到病房，了解所管患者病情，在交接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。3.在接班护士尚未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。(六)交接班内容：1.患者情况。当日住院患者总数，出院(专科、转院)、入院(转入)、手术、病危、_人数。2.重点病情。新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常

26、指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况死亡患者的抢救经过，死亡时间。3.特殊检查、治疗。交清已完成的特殊检查，治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗的患者姓名、检查或治疗名称及准备情况。4.护理要点。针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。5.物品清点。交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，若数量不符应及时与交班护士核对。6.床旁交接班。查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。7.医嘱执行情况，各种检查标本采集各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。8.交接班者共同巡视检查病房

27、是否整洁、安静、安全。(七)晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期对交班内容进行核查并提问。(八)医护共同晨交班时间原则上不超过_分钟。如需传达会议或小讲课，也应_分钟内完成。十一、护理文件书写与管理制度(一)护理文件书写严格按照_部病历书写基本规范(试行)、_省护理文件书写规范(试行)等规定执行。(二)护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。(三)护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈、促进质量持续改进。(四)保持护理病历的清洁、整洁、完整，防止污染、破损、丢失。(五)护理病历的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。(六)护

28、理病历应妥善保存，各种记录保存期限为：1、体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，患者出院后送病案管理保存。2、病房交班报告本由病室保存，保存期限_年。3、医嘱执行者单由病室保存，期限为_年。(七)病房护士长负责护理文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。(八)运行病历定点存放，各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。(九)患者及家属不得随意翻阅护理病历，不得擅自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。(十)患者转科、出院、死亡，由值班护理人员

29、按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科管理。(十一)患者及家属要求复印病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。十二、医嘱执行制度(一)基本要求1、医嘱由办公室护士接受、生成后，转抄于医嘱执行单上，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容，核对患者信息。3、执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。4、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，严格执行电话医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时除外。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。

30、执行后要保留安瓿待医嘱补齐后再次核对。5、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱由疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚。(二)长期医嘱1、执行长期医嘱后由执行护士长在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱(prn)每次执行时应由医师在临床医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后再电脑临时医嘱单上确认已执行。(三)临时医嘱1、临时医嘱有效时间在24h以内，护士应在限定时间内执行；对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间执行；即刻医嘱(st)应在医嘱开出

31、后立即执行并在电脑临时医嘱单上确认。2、临时备用医嘱(sos)12h内有效，若未执行，则用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签名。护士执行后，必须在电脑临时医嘱上确认已执行。3、药物敏试结果，阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“-”标记，并签名。十三、消毒灭菌隔离制度(一)灭菌物品的使用管理1.无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志。2.无菌包使用管理。无菌包存放于无菌物品柜内，专人负责，每日检查整理，按先灭菌先使用原则在有效期内使用；无菌包外标识醒目，有名称、灭菌日期、有效期、操作人签名，化学指示胶带变色均匀，不合格者严禁使用；使用前仔细检查无菌包外包装，包装破损和潮湿不得使用。无菌包开

32、启时注明开启日期、时间。一经打开使用时间不超过_小时；无菌物品一经取出不可放回无菌容器，无菌盘现铺现用，有效期为_小时。3.一次性无菌物品使用管理。一次性无菌医疗用品除去外包装，以最小包装分类存放于无菌物品柜内，不得与其他物品混装；使用前检查小包装是否完整、失效、产品有无不清洁等；一次性物品不得重复使用。4.消毒剂及瓶镊使用管理。碘酒、酒精、碘伏注明浓度，瓶子加盖，使用时间不超过三天；干燥瓶罐每_小时更换一次；碘伏棉签等消毒剂注明开启日期、时间，使用期限参照其使用说明进行；使用中的消毒液(如戊二醛等)应注明浓度、名称、每日监测、记录，低于有效浓度立即更换。5.无菌液体使用管理。无菌液体应分类放

33、置于物品柜内，标识清楚，液体与标签名称是否一致，无混装，无破损、无过期；启封的各种溶媒、注明开封日期、时间、用途、超过_小时不得使用；各种注射药物现配现用；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间参照药物使用说明进行。(二)医院感染预防控制1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴耳环、戒指、手镯，口罩遮住口鼻，帽子遮住头发。2.认真执行医务人员手卫生规范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法认真洗手，干手时避免二次污染。3.严格执行无菌技术操作原则，操作方法正确、熟练，无菌观念强，无污染。4.严格执行标准预防措施。在标准预防基础上根据不同传播途径疾病采取防护措施；正确使用和处理锐器，防止锐器伤发生

34、；发生职业暴露立即局部处理，并上报。5.患者隔离管理。感染和非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中；耐药菌、特殊感染或传染病患者根据疾病传播途径采取相应的隔离措施，隔离标志醒目，专人管理，用品固定专用，用后单独处理。6.患者用物管理。患者用品均应做到一人、一用、一处置；重复使用物品、器具、器械用后密闭放置，并交消毒供应中心集中处置；布类交洗衣房处置；一次性医疗用品用后按医疗废物处置；使用中的氧气湿化瓶每周更换一次，每日更换湿化液。破伤风、_、气性坏疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用双层包布包裹，密闭收集并注明“感染”字样，及时交相关部门处置。7.床单元清洁消毒、每日对床单元进行湿式清扫

35、，一床一巾；床单、被套、病员服清洁、整齐、定期清洗和更换，遇有污染随时更换，污染布类应放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清点污被服；床旁桌使用专用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治疗室、换药室、治疗车管理。各班操作后清洁消毒治疗室、换药室、治疗车、治疗盘物体表面的擦布抹布专用，用后清洗消毒、晾干备用；治疗车、换药车上层为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区，放置用后物品；冰箱随时保持清洁。9.病室保持空气流通，地面保持清洁，湿式清扫，拖布分区使用，标记清楚，用后清洗消毒、晾干备用。10.医疗废物管理。医疗废物分类收集，无混装；定点、密闭存放；容器防渗漏、防锐器穿透，有明显警示标志；包装

36、袋颜色为黄色，并有盛装医疗废物类型的文字说明，医疗废物盛装在包装物的3/_时应封口，传染患者产生的医疗废物应当使用双层包装物。11.医院感染重点部门的管理应符合医院感染管理要求，如手术室、消毒供应中心、口腔科等。(三)监测1.在医院感染管理办公室指导下开展医院感染监测。2.病房监测员定期对其空气、物体表面、工作人员手、消毒液进行监测，并有记录。监测结果达到标准要求，未达标准要求需寻找原因，提出整改措施，改进后再次检测直至符合要求。十四、护理不良事件管理制度护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。(一)护理不良事件上报程序1.护理不良事件

37、的上报范围：(1)可疑即报。只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。(2)濒临事件上报。有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。2.发生护理不良事件后的上报时间：(1)一般不良事件。立即报告护士长，_小时内填报护理不良事件报告单。(2)严重不良事件。当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务部和护理部，护士长于_小时内填报护理不良事件报告单。3.发生护理不良事件后的报告方法。实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的护理不良事件报告单上传至护理部，_日内将书面处理意见上报护理部。(二)鼓励护理人员通过口头、书面或

38、网络多种方式主动报告护理不良事件：1.对主动上报护理不良事件科室及负责人，根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。4.对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。(三)护理不良事件的防范及处理1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改造。2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。3.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。4.发生护理不良事件后，所在人员应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等、不得擅自涂改、销毁

39、。5.发生护理不良事件后，所在科室须认真填写护理不良事件报告单。由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内_科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。6.护理部应及时_护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回科室并督促改进。7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并_全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患及缺陷。8.护理事故的管理参

40、照侵权责任法执行。十五、护理投诉管理制度(一)凡医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或者有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。(二)护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件发生原因、分析、整改及结果。(三)接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。(四)护理部接到投诉后，及时调查、核实、并反馈有关部门的科护士长及护士长。所在科室应积极配合护理部处理好患者及家属所投诉的问题。认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。(五)投诉一经核实后，护理部应根据情节严重制度，予以相应的处理。(六)护

41、理部应定期在全院护士长会上总结，分析并制度相应的措施，对全年无投诉的科室给予表扬及奖励。附1：紧急封存病历的程序：1.患者及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。2.若发生节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。3.封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。4.封存方法。将病历转装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。十六、手术安全核查制度(一)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前，手术开始前和患者离开手

42、术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。(二)本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。(三)手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。(四)手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。(五)实施手术安全核查内容及流程。1.麻醉实施前。依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前。核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标

43、识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前。核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在手术安全核查表上签字。(六)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不可提前填写表格。(七)术中用药、输血的核查。由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。(八)住院患者手术安全核查表应归入病例中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室

44、负责保存一年。(九)手术科室、麻醉科与手术室的负责人实施手术安全核查制度的第一责任人。(十)医院相关职能部门应加强对本部门手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十七、护理新技术、新业务准入制度(一)护理新业务、新技术。凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。(二)护理新业务、新技术分级：按该项项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、院级。(三)护理部按照医院新技术、新业务准入管理制度要求，制定护理新技术、新业务准入管理制度并_实施。(四)由护理科技创新小组对护理新技术、新业务的开展、应用及推广，实施科学和

45、有效的管理。(五)护理新技术、新业务准入的必备条件：1.拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。2.拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。3.以开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗设备、药品须符合相关规定要求，具有相应的资质证件，资质证件不全者不得在新项目中使用。4.拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。(六)申报流程。由护理人员填写申报审批表，经科护士长及科主任签署意见后报护理部，护理部科技创新小组_成员对该项目的先进性、科学性、可行性以及实施的安全性、有效性、效益型进行科学论证评估，再报医院审批。(七)批准后的护理新

46、技术、新业务必须按计划实施，实施前后要遵守操作流程，应告知患者本人，严格遵守知情同意原则。(八)护理部科技创新小组定期对立新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。(九)在临床应用新技术、新业务时，护理部科技创新小组应_相关人员及时制定新的护理常规及操作流程。(十)新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。2022年医院感染管理十七项核心制度范本（二）一、在主任领导下负责医院感染管理的各项工作，根据医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、组织预防、控制医院感染知识的培训。三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发病率。四、督促

47、临床医生提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。五、督促各科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。六、做好对保洁员、陪护、探视者的医院感染管理。科室医院感染兼职监控医师职责一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培训。三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。四、经常督促本科室

48、医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。科室医院感染兼职监控护士职责一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协

49、助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。医务人员在医院感染管理中应履行的职责一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时

50、，及时报告感染管理管理小组，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。2022年医院感染管理十七项核心制度范本（三）临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、监控护士组成，科主任、护士长分别任组长、副组长负责小组工作。其主要职责：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。3、监控医师对本科疑似或确诊的医院

51、感染散发病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院医院感染聚集、暴发流行的监测制度要求执行。5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。10、做好对卫生员、配膳员

52、、陪住、探视者的卫生学管理。第三篇：科室医院感染管理小组职责科室医院感染管理小组职责由科室主任、监控医师、监控护士或护士长(兼职)组成，履行下列职责：.制定本科室医院感染管理规章制度。.监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。3.对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。.按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。.监督检查本科室抗生素使用情况。_组织和参加有关医院感染的培训学习。.加强医德、医风教育，严格监督执行

53、无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。.有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。2022年医院感染管理十七项核心制度范本（四）1、在医院感染管理小组的领导下，负责医院感染管理的日常工作。2、负责医院感染的宣传和医院感染知识的在职培训。3、制度评价、修改医院感染的预防和控制规划，并组织实施；制定医院感染管理的有关规章制度，并监督检查其贯彻执行情况。4、医院感染管理小组每半年对医院各科室环境、无菌物品管理、无菌技术操作环节、手卫生、消毒隔离、消毒供应、医疗废物等进行监查，并提出考评意见，进行整改。5、医院感染管理小组每半年召开一次会议，研究、讨论、分析

54、医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制定措施。遇有特殊情况，可随时紧急召集会议。6、根据预防医院感染和卫生学要求，对本单位的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出指导意见。7、研究并确定本单位的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；8、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查、分析，提出控制措施，即时报告上级主管部门。_医院_年_月_日2022年医院感染管理十七项核心制度范本（五）科室医院感染管理小组由科主任、护士长及监控医师、监控护士组成，在科主任领

55、导下开展工作。1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发或流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。3、掌握本科住院患者的基本情况，疑似感染发生时，督促及时送验病原学检查及其他有关检查；做好感染病例的登记，并于_小时内填写“烟台芝罘医院医院感染病例登记表”上报医院感染管理科；发现医院感染暴发或疑似暴发/流行趋势时立即按照医院感染暴发处置流程报告医务科、医院感染管理科，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者。4、监督检查本科室抗菌药

56、物使用情况。5、负责监督本科室人员严格执行手卫生和各项无菌技术操作，落实消毒灭菌措施，执行隔离规范；严格执行多重耐药菌管理制度及操作流程，遵守标准预防，做好个人防护。6、医院感染重点科室监控护士负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者及时查找原因并予以整改。定期督查各种无菌物品的储存、使用，严禁有过期物品。7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，并根据本科室工作实际，定期组织本科人员学习医院感染防控知识，开展感染专题讨论等工作。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。8、做好对卫生员、陪护人员、探视者的卫生学管理。保持病房整洁，防控院内感染发生。第31页共31页