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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页 共15页附件三內政部獎勵民間綠建築改善示範工作請款文件（申請時免附） 受獎勵單位名稱 中華民國年月日目錄壹、改善工程金額分配表貳、改善工程經費明細表叁、改善工程請款內容肆、驗收紀錄（正本）伍、工程結算證明清單陸、竣工圖柒、請款領據壹、改善工程金額分配表一、單位名稱：_二、完工日期：中華民國年月日三、改善工程金額分配表：改善工程項目 改善工程金額分配單位：新台幣（元）補充說明（若無可略） 自籌款獎勵款 小計 合計 四、受獎勵單位保證上列資料與附件均屬正確，並保證不侵害他人之專利權、智慧財產權及其他法定權益，否則願負一切責
2、任。 受獎勵單位：（請蓋大小章）貳、改善工程經費明細表（參考格式）項次 項目 單位 數量 單價 複價 內政部營建署獎勵款 自籌款 壹 改善工程項目(一) 貳 改善工程項目(二) 參 改善工程項目(三) 肆 工程保險及勞工安全衛生費 伍 利潤及管理費 陸 加值營業稅 總工程款 內政部營建署獎勵款 自籌款 項次 項目 單位 數量 單價 複價 壹 改善工程項目（一） 合計 內政部營建署獎勵款 自籌款 貳 改善工程項目（二） 合計 內政部營建署獎勵款 自籌款 參 改善工程項目（三） 合計 內政部營建署獎勵款 自籌款 參、改善工程請款內容一、受獎勵單位：_二、完工日期：中華民國年月日核定改善工程項目（需
3、填寫與申請書相同之項目）核定改善工程獎勵款金額補充說明（若無可略） 三、檢附資料注意事項：、請領獎勵款時應開立與核定金額相同之收據。、獎勵金額於驗收合格後，依核定金額一次付款。、經費支出之發票、收據，其貨品品名應填寫一般完整名稱，切勿填列公司代號或簡稱。四、檢附資料：、改善工程付款收據或發票（正本）。、申請獎勵工程施工前、中、後實體相片。、當地建築主管機關核發雜項執照使用執照影本（免申請雜項執照者可免附）。上述收據及相片資料，請參照六、改善工程付款收據及照片黏存單紙張黏貼。申請人保證上列資料與附件均屬正確，並保證不侵害他人之專利權、智慧財產權及其他法定權益，否則願付一切責任。申請單位：（簽名蓋
4、章）五、驗收情形：（以下欄內資料由執行單位填具，受補助單位請勿填寫） 驗收單位：驗收人：驗收日期：年月日獎勵金額：受獎勵單位：（簽名並蓋章）六、改善工程付款收據及照片黏存單(一)獎勵款：請依貴單位請款程序辦理相關發票或單據之核銷，並將黏貼憑證連同發票正本一併提送至內政部營建署委託單位辦理請款事宜）如下所示：本黏存單為參考格式，請以各單位現行黏存單格式辦理(二)自籌款：請依貴單位請款程序辦理相關發票或單據之核銷，並將黏貼憑證連同發票正本一併提送至內政部營建署委託單位辦理請款事宜）如下所示：（影本即可，請蓋與正本相符章）本黏存單為參考格式，請以各單位現行黏存單格式辦理(三)改善工程照片黏存單請依照
5、片格式自行調整列高及欄位，以清晰為主。申請項目施工前施工中施工後 註、以施工前中後順序張貼註、欄位不足請自行影印本單使用 本人保證以上資料均屬正確，否則願負一切責任。 申請人：（簽名並蓋章）肆、驗收紀錄（正本，由受獎勵單位填寫）以貴單位格式為主，若無驗收記錄相關書表，請參照下列格式辦理。受獎勵單位：全部部分日期：地點：案號及契約號 廠商名稱 標的名稱及數量摘要 驗收批次 履約期限 完成履約日期 履約有無逾期 契約金額總工程款契約變更或加減價次數 驗收經過： 驗收結果：與契約、圖說、貨樣規定相符。與契約、圖說、貨樣規定不符及其情形： 改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限： 備註： 記錄承包廠商會驗人員（無者免）（簽章）（簽章）（簽章）協驗人員（無者免）監驗人員主驗人員（簽章）（未達公告金額而無者免）（簽章）（簽章）伍、工程結算證明清單（由受獎勵單位填寫）以貴單位格式為主，若無工程結算證明清單相關書表，請參照下列格式辦理。受獎勵單位：填發日期：年月日發文字號： 字第號陸、竣工圖柒、請款領據以貴單位格式為主，若無相關書表，請參照下列格式辦理。 本單位茲收到內政部營建署（統編：04191945）獎勵民間綠建築改善示範工作（改善工程名稱）工程獎勵款新台幣元整。 受獎勵單位：（請用印）代表人：地址：電話：匯款帳號：銀行：帳號：戶名：第 15 页 共 15 页
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