食品经营许可申请表

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1、 市食品药品监视管理局行政许可文书食品经营许可申请表名 称社会信用代码组织机构代码、主 体类 型住 所经营场所是否外设仓库是否仓库地址法定代表人(负 责 人)固定移动食品安全管理人员使用面积(平方米)主体业态与经营形式1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮：特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨房 集体用餐配送单位3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 含集体用餐配送 含中央厨房标注：是否同时通过网络经营： 是 否 经营场所是否在食品集易市场： 是 否经营项目1预

2、包装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售:5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售含裱花蛋糕不含裱花蛋糕9.自制饮品制售不含使用压力容器制作饮品10.其他类食品制售:连锁经营是 否连锁品牌连锁方式直营 加盟总部名称总部联系人总部联系总部E-mail总部地址提交材料清单：一食品经营许可申请表二营业执照或者其他主体明文件复印件三法定代表人(负责人)的明复印件四经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面

3、布局流程图标注主要设备设施五外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件六食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所与设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度七直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书八其他材料：1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机

4、构出具的对成品安全性的检验合格报告2.连锁企业门店应提交包含连锁企业与品牌名称、经营方式加盟或直营、联系人、联系等容的说明3.中央厨房还应提供食品供给商遴选制度加工制作场所环境与设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度4.单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料6.申请销售散装熟食的，提交与生产单位供货商的合作协议合同或意

5、向书，提交生产单位的食品生产许可证复印件九授权委托书申请人委托代理人提出许可申请时提交本单位本人承诺，申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承当责任。申请人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日市食品药品监视管理局行政许可文书食品经营许可变更申请表项 目原许可事项申请变更许可事项名称社会信用代码组织机构代码、住所经营场所外设仓库地址法定代表人(负责人)主体业态与经营形式1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 市场商户 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮(特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨

6、房 集体用餐配送单位3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 含集体用餐配送 含中央厨房标注：是否通过网络经营： 是 否经营场所是否在食品集易市场： 是 否1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮(特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨房 集体用餐配送单位3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂含集体用餐配送 含中央厨房标注：是否通过网络经营： 是 否经营场所是否在食品集易市场： 是 否经营项目1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品

7、2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售:5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售含裱花蛋糕不含裱花蛋糕9.自制饮品制售不含使用压力容器制作饮品10.其他类食品制售:1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售:5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类

8、食品制售含裱花蛋糕不含裱花蛋糕9.自制饮品制售不含使用压力容器制作饮品10.其他类食品制售:备注申请变更经营场所其它信息使用面积(平方米)许可证编号其他信息许可证有效期自 年 月 日 至 年 月 日止固定移动E-mail邮政编码经营者名称、法定代表人负责人、地址门牌号改变实际经营场所未改变提交材料：一食品经营许可变更申请表二营业执照或者其他主体明文件复印件三食品经营许可证正本、副本原件四与变更食品经营许可事项有关的其他材料五授权委托书申请人委托代理人提出许可申请时提交许可事项、布局流程、主要设备设施提交材料：一食品经营许可变更申请表二营业执照或者其他主体明文件复印件三食品经营许可证正本、副本原

9、件四上级主管部门批准的文件或者任职证明或文件、变更后法定代表人明复印件五变更后经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图标注主要设备设施六变更后外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件七与变更食品经营许可事项有关的其他材料八授权委托书申请人委托代理人提出许可申请时提交本单位本人承诺，申请变更许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承当责任。申请人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日市食品药品监视管理局行政许可文书食品经营许可延续申请表名 称社会信用代码组织机构代码、主 体类 型法定代表人负责人食品安全管理员住所经营场所是否外设仓库是 否仓库地址主体业

10、态经营项目许可证编号原许可证有效期限变化情况布局流程、设施设备等有无变化无有另附变化情况说明材料提交材料：一食品经营许可延续申请表二营业执照或者其他主体明文件复印件三食品经营许可证正本、副本四经营条件是否发生变化的声明五与延续食品经营许可事项有关的其他材料六授权委托书申请人委托代理人提出许可申请时提交本单位本人承诺，申请许可延续所提交材料真实有效。谨此对真实性承当责任。申请人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日市食品药品监视管理局行政许可文书食品经营许可注销申请表名 称许可证编号申请人固定移动申请注销原 因1.食品经营许可有效期届满不再经营；2.食品经营者主体资格依法

11、终止；3.食品经营许可依法被撤回、撤销或者食品经营许可证依法被吊销；4.因不可抗力导致食品经营许可事项无法实施；5.法律法规规定的应当注销食品经营许可的其他情形。提交材料：一食品经营许可注销申请表二食品经营许可证正本、副本三与注销食品经营许可有关的其他材料四授权委托书申请人委托代理人提出许可申请时提交本单位本人现向许可机关申请注销食品经营许可证，提交材料真实有效。谨此对真实性承当责任。申请人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日市食品药品监视管理局行政许可文书食品经营许可证补办申请表名 称许可证编号原许可证颁发日期食品经营许可证种类许可证正本 许可证副本申请补办的原因遗失

12、 损坏公告报样粘 贴 处提交材料：一食品经营许可证补办申请表二食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在区县局、直属分局或者其他区县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件三授权委托书申请人委托代理人提出许可申请时提交申请人签字盖章： 指定代表或者委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。2、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或者签字笔蓝色或者黑色。市食品药品监视管理局行政许可文书撤回办理食品经营许可申请表申请人联系申请日期主体业态撤回原因本单位本人现向许可机关申请撤回食品经营许可申请，提交材料真实有效。谨此对真

13、实性承当责任。申请人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日授权委托书(行政审批事项)委托人：工作单位： 职 务：联系： 件：被委托人：工作单位： 职 务：联系： 件：兹委托向食品药品监视管理机关办理事宜。授权围：1、承受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。3、代理申请人行政许可审查中的述和申辩的权利。4、签收批件的权利。5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。(委托人单位公章) 被委托人：年 月 日 年 月 日注：已授权的请在中打“，未授权的请在中打“。委托人、被委托人明文件复印件附后。 市食品药品监视管理局行政许可文书受

14、理通知书编号： 号：你单位申请 ，经审查，申请材料齐全，符合法定形式，根据中华人民国行政许可法第三十二条第一款第五项的规定，决定予以受理。受理材料见申请人申请材料目录件。该申请期限不含送达期限为 二十个工作日，从年月日开始。行政许可决定审核通过后，凭此通知书到领取证件，特此告知。联系： 行政许可专用章受理人签字： 年 月 日本通知书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请单位人。申请人应对其申请材料实质容的真实性负责。市食品药品监视管理局行政许可文书不予受理通知书编号： 号：你单位提出的申请，经审核，依据中华人民国行政许可法第三十二条第一款第一二的规定：1、

15、该申请事项不需行政审批；2、申请事项不属于本部门职权围，请向申请；决定不予受理。如不服本决定，可自接到本通知书之日起60日依法向申请行政复议或6个月向 人民法院起诉。 也可拨打投诉：送达人签字： 行政许可专用章年 月 日 年 月 日本通知书已于年月日时分收到。 接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。市食品药品监视管理局行政许可文书行政许可审批流程表受理编号： 名 称法定代表人负责 人住所经营场所主体业态经 营项 目联 系 人联系受理人受理时间审批类型新办 变更 延续 补办 注销审核意见：签 字： 年 月 日审 核 时 间实 际 用 时年 月 日至 年 月 日个工作日审批意

16、见：签 字： 年 月 日审 批 时 间实 际 用 时年 月 日至 年 月 日个工作日其他制证件日期 年 月 日证件号注：本文书由业务处科打印存档市食品药品监视管理局行政许可文书行政许可决定书编号： 号企业名称：地址： 联系方式：法定代表人负责人： 职务：你单位申请，经依法审核，依据市食品经营许可管理方法暂行、市食品经营许可审查细那么暂行的有关规定，根本符合法定条件和验收标准，现作出予以行政许可的决定。行政许可专用章年 月 日注：本文书为制作式一式二联，第一联存档，第二联交申请人。市食品药品监视管理局行政许可文书不予行政许可决定书编号： 号企业名称：地址： 联系方式：法定代表人负责人： 职务：你

17、单位申请，经依法审核，依据规定，不符合，现作出不予行政许可的决定。 如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日依法向申请行政复议或6个月向人民法院起诉。送达人签字： 行政许可专用章年 月 日 年 月 日本决定书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。市食品药品监视管理局行政许可文书补正材料通知书编号： 号许可项目名称编号申请人单位联 系 人电 话递交材料时间共收到你单位的申请材料 件 页。补正材料告知应提交材料已提交材料材料审查意见需补正的材料或存在的问题1、审查人签字：年 月 日2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、备注：告知人员签字告知申

18、请人时间年 月 日申请人意见：申请人签字： 年 月 日注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。申请人应对其申请材料实质容的真实性负责。市食品药品监视管理局行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号： ( ) 号：你单位提交的 行政许可申请与相关材料共件，本机关现已查收，特发此证明。申请材料不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日一次性告知你(单位)需要补正的全部容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。 行政许可专用章年 月 日申请人签收： 年 月 日备注：本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。市食品药品监视管理局行政许可文书送达回执受送达单位人：送达文件名称与文件编号： 送达方式： 送达地点：送达人： 送达日期：_年_月_日时分收件人： 收件日期：年_月_日时分行政许可专用章年 月 日备注：注：本文书一式一联存档。市食品药品监视管理局行政许可文书撤回办理行政许可通知书编号： 号：你单位于年月日提出对撤回行政许可的申请。经审查，本机关决定同意该项行政许可撤回，申请材料予以退回。特此通知。行政许可专用章年 月 日送达人签字：年 月 日本通知书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。19 / 19