肺部感染病历模板

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1、 入院记录姓名:单兵生 出生地 ：湖南 衡东 性别：男 民 族 ：汉族年龄：69岁 职 业 ： 农民婚 否：已婚 住 址 ：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4. 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服甘草片氨苄胶囊后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。主诉：咳嗽、咳痰2天。现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊

2、断为慢支，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服甘草片氨苄胶囊后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好。婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等

3、、色红、无血块及白带等分泌物。家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。体格检查:T：38.5 P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽

4、部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力

5、正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。辅助检查：血RT： wbc13.3109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.491012/L X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。 入院诊断： 肺部感染 罗焱炎 首次病誌一 病历特点1. 老年男性，病程2天。2. 咳嗽、咯痰、发热。3.既往史：既往体健，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。4.T：38.5，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。5.辅助检查：血RT： wbc13.3109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49

6、1012/L X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。二 初步诊断：肺部感染三 诊断依据：1.咳嗽、咯痰2天，发热1天。2.否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。3. T：38.5，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。 4.辅助检查：血RT： wbc13.3109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.491012/L X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。四 病历分型： “B”型五 诊疗计划：1. 完善相关检查2. 抗感染治疗3. 对症支持治疗 罗焱炎 病程记录2013年9

7、月5日 9：00 上级医师查房记录今日请上级医师阳俊德医师查房：见患者精神欠佳、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、咳痰之症略有好转，时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。余无异常，嘱其安心治疗，观察变化。 / 罗焱炎2013年9月7日9：00今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、咳痰、之症进一步好转，晨

8、起时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。治疗继续、观察变化。 罗焱炎2013年9月9日9：00今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，无咳嗽、咳痰，晨起时无口苦之象。病人要求出院，查体：听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠

9、型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。于今下午13：00出院。 罗焱炎 出院记录姓名：单兵生 年龄：69岁性别： 男 住址：衡东县南湾乡新南村16组住院天数：5天入院诊断：肺部感染 出院诊断：肺部感染入院时情况：病人因患者2天前因不慎受凉后咳嗽、咳痰，发热1天而入院，入院时精神差，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。T：38.5，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。入院治疗经过：完善相关检查：血RT： wbc13.3109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.491012/L 。 X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。经给予抗感染等对症支持治疗5天后痊愈出院。出院时情况：患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，无咳嗽、咳痰，晨起时无口苦之象。查体：T：36.5，听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。出院医嘱：1. 避免受凉，预防感冒2. 巩固治疗3. 不适随诊 罗焱炎