河南省省直基本医疗保险规定门诊慢性病申请情况登记表
上传人:hao****an
文档编号:103625110
上传时间:2022-06-09
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河南省省直基本医疗保险规定门诊慢性病申请情况登记表汇总单位签章: 报送日期: 年 月 日申请人工作单位医保号码申请病种联系人联系电话经办人河南省省直基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病申请表姓 名性别年龄医保证号 工作单位初诊医疗机构(盖章)申请病种病历摘要:医师签名 年 月 日单位意见: 单位盖章: 年 月 日注:1、此表经二甲以上初诊医疗机构医师签署意见并经所在单位同意后,由单位统一报送省医保中心。2、用人单位报送本表时,应携带申请人近期病历病情证明、检查报告单等资料。
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