重症肌无力查房记录

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1、护理业务查房记录科室：内二科查房时间2015-3-10地点病房主持人 参加人员 记录人患 者基本情况姓名刘XX床号19床住院号护理级别一级性别女年龄25岁入院时间2015-4-13诊断重症肌无力责任护士报告病人病 情（阳性指标）患者因左侧眼睑下垂6年余入院。患者6年余前出现左侧眼睑下垂，无复视，伴有四肢乏力感。于外院检查诊断为“重症肌无力”。 门诊予溴吡斯的明口服症状缓解。2006年末，患者出现呼吸困难，意识昏迷，被送往医院抢救，经治疗后好转出院，其后病情进展缓慢，一直口服溴吡斯的明至今。药物治疗有效，无危象出现。近10天患者症状有所加重，逐入院治疗。入院时患者神志清，精神疲倦，体型消瘦，T:

2、36.5、P:74次/分、呼吸：20次/分、BP:129/81mmHg.专科检查：左眼睑下垂，睁眼无力，无斜视及复视，双侧眼球活动正常，双上臂前屈以及外展无力，肌力为3级，双侧前臂肌力基本正常，双下肢前屈以及后伸无力，股四头肌肌力为4-级，四肢肌张力基本正常。疲劳试验（+），病理反射未引出。入院后以改善症状为主，主要给予中药内服，方拟补中益气汤加减，配合电针疗法。辅助检查：胸腺CT提示无明显异常。现存护理问题、措施及效果1、活动无耐力:与肌无力有关2、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关3、潜在并发症：肌无力危象：由于胆碱能不足引发的危象，最常见 胆碱能危象：由于胆碱能过剩引发的危象。 反拗性危象：由于抗胆碱药失敏引发的危象。需 查 房解决问题知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识护理措施：从饮食、休息与活动、正确服药、及自我病情观察等方面对患者进行健康教育指导。查房指导1、讨论及提出的相关知识：2、对护理质量、护理措施的评价：3、下一部护理指导:查房总结