商业健康保险道德风险分析

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1、撰写人：_日 期：_风险防范商业健康保险道德风险分析荣幸 裴然康保险是以被保险人的身体 提供了良好的契机。然而, 医疗 则是指被保险人、医疗机构或其健他有关人员不诚实、不正直、不负为保险标的, 使被保险人在 保险的风险控制能力, 特别是对疾病或意外事故所致伤害时发生 医疗保险市场上道德风险的控责任的行为或企图, 有意识地倾的费用或损失获得补偿的一种保 制, 决定了保险公司发展商业医向于风险事故发生, 以致造成损障, 主要包含疾病保险、医疗保 疗保险的意愿和建度, 成为医疗失结果, 或风险事故发生后故意险、收入补偿保险三类。商业健 保险的核心问题。扩大损失程度, 从而给保险人带康保险是国家医疗保

2、障体系的重一、商业健康保险中的道德来损失的行为。健康保险中存在要组成部分, 是社会医疗保障体风险两类道德风险:系的重要补充。近年来, 我国商道德风险是上世纪 80 年代(一 ) 事前道德风险, 即被保业健康保险业务规模迅速增长, 产西方经济学家提出的一个经济哲险人己经签订保险合同后, 个人放品及内容不断丰富。从业务规模学范畴的概念, 即 从事经济活松或者放弃实施原本可以通过预来看, 我国商业健康险保费收入,动的人在最大限度地增进自身效防措施来避免风险的有益活动, 最从 2005年到 2009年 5年间的年增 用的同时做出不利于他人的行 终造成风险事故发生。比如被保长率近 17% , 2009年

3、全年健康保险 动 !。或者说是 当签约一方不 险人在投保后忽略了日常的健身保费收入达到 573. 98亿元, 是 2005 完全承担风险后果时所采取的自 或者例行的体检, 造成原本很容易年的近 1. 83倍, 增速远远高于同期 身效用最大化的自私行为 !, 道德 治愈的疾病发展为大病, 或者对一GDP的增长速度; 从产品险种来 风险是造成市场失灵的重要原因 些不能多吃的食物摄入不加控制,看, 1992年我国健康保险产品仅有 之一。具体到保险中的道德风险, 造成某种疾病的发病率提高, 造成70余种, 到 2009年健康保险产品 是指保险机制使投保人缺乏一种 医疗费用的提高。已经超过千种, 涵盖了

4、医疗保险、自我约束或自我防范的动力, 因而( 二 ) 事后道德风险, 即被保疾病保险、护理保险和失能收入损 造成的风险事故概率发生明显升险人的医疗消费的过度增加, 这失保险等。高的额外风险。因为道德风险发种过度消费主要包括两个方面。目前, 我国医疗保障制度改生在买卖双方达成契约之后, 在信一是增加医疗服务数量上的过度革正在如火如荼地进行之中, 公息不对称的状态下, 处于信息优势消费, 例如, 进行其他与本疾病无费医疗的格局被打破, 政府对医的一方, 利用自己的信息优势加大关的医疗活动等; 二是提高医疗疗费用大包大揽的做法已成为历不利于另一方的结果出现的概率。服务质量的过度消费, 例如, 使用史

5、, 这就为商业医疗保险的发展在健康保险领域, 道德风险昂贵的非必须药物等。由于保险SHANGHAI INSURANCE M ay 201053风险防范人要支付部分或全部的医疗费医疗技术等足够多的信息, 而被 用, 既然购买了医疗保险, 必然要用 , 被保险人在投保之后由于实 保险患者往往对医疗信息所知甚 最大限度地加以利用。现实中,际承担的医疗费用下降, 必然选 少或者一无所知。近年来, 医生 拥有社保或商业医疗保险的人择更好和更多的医疗服务, 导致 收入与医疗费挂钩, 使得医生有 群, 往往更多地接受医疗服务。对医疗服务的过度消费。在某些 诱导需求的能力和提供过度医疗 被保险人非常清楚自己的

6、身体健情况下, 几种医疗保健方案都可 服务的倾向, 医生希望为病人安 康状况、病史、投保理赔记录等,以使个人恢复健康, 但是消费者 排昂贵的治疗, 也就是我们日常 而保险人仅凭对方的 如实告倾向于选择那些能够带来较大的 所指的 小病大医 !。这直接导 知!和核保体检获取信息, 处于精神收益的高费用方案, 从而影 致了患者医疗费用的提高, 产生 弱势地位, 这就很可能引发被保响保险人的成本控制。因此在健 了医疗服务提供方道德风险。因 险人的道德风险。被保险人患病康保险中, 事后道德风险对保险 此, 被保险人处于信息劣势。 住院后, 治疗方案和治疗进程等人经营的负面影响更大, 保险人信息不能及时更

7、新并传递给保险最终所赔偿金额很大程度上依赖于患者和医生所决定的治疗方式。由于保险人无法真实掌握被保险人就医信息, 被保险人和医疗机构利用信息优势, 可能会故意通过某些变相或不正当的行径公司, 造成信息的不对称。被保险人很可能利用信息的不对称,在接受治疗期间故意扩大损失程度, 给保险人带来损失, 引发被保险人的道德风险。3、保险人与医疗机构增大医疗赔偿金额, 造成不同程对医院来说, 其目的是增加度的保险欺诈行为。盈利, 而盈利的增加有赖于提供二、商业健康保险中道德风医疗服务的数量和质量, 这正好险的形成原因与保险公司的目标是背道而驰健康保险由于引入了医疗服的。受利益驱动, 医院会尽可能务的提供方

8、 (医疗机构 ), 使得健多地提供服务, 保险公司则希望康保险实际上涉及两个市场, 即行为主体三方的信息强弱关系被保险人少看病或不看病, 而医保险市场和医疗服务市场; 三个2、保险人与被保险人或投院明显占据有利位置。因为医疗市场行为主体, 即保险人、被保险方案及费用是他们决定的, 而保保人人和医疗机构。因此健康保险中对保险公司来说, 保险期限险公司也很难辨认那些是必要医道德风险的形成机理更为复杂。疗, 哪些是非必要的医疗费用。内发生的可保风险事故越少, 它(一 ) 信息不对称从保费收入与赔偿金的差额中所( 二 ) 第三方支付 !的付费信息不对称是指市场中的买能得到的收益就越大, 保险公司制度方

9、和卖方所掌握的信息在质量和健康保险中的 第三方支付!当然希望被保险人能积极采取风数量上存在差异信息不对称是健是指保险公司作为除医患双方外险防范措施。但被保险人采取风康保险道德风险产生的根源。健的第三方对患者医疗费用进行支险防范措施需要付出一定的成本康保险市场上的三个主体所掌握付的一种支付方式。作为支付医或努力, 它会降低被保险人的效的信息强度是不一样的 (见图 )。疗费用的第三方, 保险公司不具用等级或收益, 所以被保险人会1、被保险人与医疗机构尽可能避免或减少在风险防范上备可参与医疗服务定价及对医疗医疗服务提供方与患者 ( 被卫生资源的有效利用实施监控的付出努力或花费成本, 这必然导保险人

10、) 及保险人的信息是不对权利, 因此, 无法了解在医疗活动致事故发生概率增大和损失程度称的。由于医疗行业的高度专业各环节价格及治疗的真实情况,增加。对被保险人来说, 其目的性和技术性, 医生拥有处方权和在定价、控制资源浪费、保证患者是使自己购买保险获得最大的效54上海保险 #2010年第 5期风险防范治疗的真实性等方面难以作为。结构配置的设备种类近似, 收费充分运用 免赔 !、 比例共付 !、同时, 医疗机构对被保险人既往 标准相差不大, 因此, 患者倾向于保险限额 !、 除外责任 !以及病史、诊治记录和医疗费用等资 在较高层次的医院就诊。大医院等待期!的设计, 提高被保险人料也有绝对的话语权

11、。医疗机构 承担了大量常见病、多发病的诊医疗费用的自负比例, 增强被保在信息上的特殊垄断导致医生的 治工作, 而基层医院缺乏病源, 难险人的费用意识, 有利于最终降诊治行为几乎没有什么约束。而 以维持, 社区卫生服务几乎是空低医疗费用。且, 医疗服务的价格与其实际治 白。其后果是大型医疗机构对保2、严格赔案审查疗效果难以数量化比较, 评估医 险公司的少量病源没有兴趣, 因赔案审查 ( claim rev iew ) 就疗收费价格与其实际治疗效果是 而也对积极配合保险公司控制风是在理赔环节对被保险人提交的否一致变得很困难, 使得医生有 险缺乏动力。基层医院虽然对与索赔文件进行严格的审查, 以确诱

12、导医疗需求的能力, 并提供过度医疗服务, 产生了医疗服务提供方的道德风险。保险公司合作更有热情, 但指定 定各项花费是否合理。对于道德基层医院作为定点医院又会使保 风险和逆选择现象较为严重的健险公司的产品无人问津。这种情 康保险, 聘请专业的医护人员进第三方付费制度进一步诱发况下, 本来就处于信息强势的医行医疗费用的账目审核。保险人了健康保险道德风险。目前, 我疗机构更加强势, 道德风险更加应该将向被保险人提供不必要医国商业健康保险被保险人的医疗严重。疗服务的医生和过度利用医疗服费用实行的是 先自付, 后报销 !2、医药合一, 以药养医的体务行为的被保险人记入黑名单。制度, 最终付费的是医患双

13、方当制强化了医疗机构产生道德风险3、定点医院的建立事人之外的第三方 ( 保险方 ), 即的条件。在医药不分的情况下,为了进一步减少被保险人挂被保险人向保险方交纳保费, 医医生既有处方权, 又拥有药品专床住院、冒名顶替和医疗机构滥疗机构为被保险人提供医疗服卖权, 医院药房的垄断地位由医开药品等现象, 保险公司可以采务 , 保险人向医疗机构支付医疗 药合营而得到了强化。同时, 在 取定点医疗机构的方式来控制风费用。第三方付费制度使得被保 药品流通体制不规范的情况下, 险。保险公司应该进一步加强与险患者几乎没有动力去关心或监 药品又易产生 虚高定价 !和 回 医疗机构的合作, 实现保险与医督医疗服务

14、和成本, 并有可能诱 扣促销 !的现象, 这反过来又推 疗服务一体化, 以协调三方的利发对医疗服务的过度需求和过度 动了以药养医的盛行。在医药合 益。其中医疗机构与被保险人的使用而产生道德风险; 同时, 保险 一以及医疗卫生服务和药品价格 关系依然不变, 只是保险公司有人与医疗服务机构是相互独立的 严重扭曲 ( 医疗卫生服务收费低 权直接参与医疗服务过程, 由保利益主体, 二者的利益和行为目 廉, 而药品价格高昂 ) 的情况下, 险公司支付或预付医疗费用。医标存在较大差异。医疗机构也缺 为给职工谋更多的福利, 医疗机 保合作有利于减少道德风险, 同乏为保险人节约医疗费的动力, 构便自然要在多

15、卖药 !、多 化 时也能为客户提供更全面的服于是, 很可能诱发 医患合谋 !, 为 验 !上下功夫。大处方、大检验 务, 提高客户的满意度。被保险患者提供过度医疗服务。单因此司空见惯, 以药养医无疑( 二 ) 发展管理式健康保险(三 ) 我国现行医疗体系结促使药费过快增长, 不可避免的1、提供健康教育和预防保构问题造成了严重的道德风险。健服务1、我国现有以城乡三级医三、控制商业健康保险中道目前, 国外许多健康保险的疗预防保健为基本框架的卫生服德风险的建议保险人都已认识到提供预防保健务体系, 是造成我国医疗保险体( 一 ) 传统的健康保险道德服务有非常积极的意义。及早发系道德风险出现的重要原因。

16、各风险控制方法现健康问题并及时治疗, 不但可层次之间缺乏合理的比例关系,1、完善条款设计以提高治愈率, 还可以降低医疗服务功能与对象接近, 二级三级保险公司可以在条款设计上服务的成本。另外, 加强健康教SHANGHAI INSURANCE M ay 201055精品范文模板 可修改删除风险防范育, 可以提高人们的健康意识和专科医生处就诊。院, 费用支出低于同类疾病、同年自我保健能力, 有利于疾病的发在我国 , 传统的就医模式是龄组平均水平的, 将平均花费和生, 从而真正从源头上降低医疗无论大病小病都到医院去, 造成实际花费的差额定期或不定期费用的发生风险。医疗费用大幅增加。实际上, 一地, 以

17、防预费的方式, 按比例支付2、逐步建立并完善预付型些常见病在社区治疗, 能够得到给医院, 形成 风险共担, 利益共偿付机制同样优质的服务, 却能节省大量享!的局面。这是发展管理式健康保险的费用。因此, 培养全科医师到社( 2) 解决医院参与健康保险关键环节。管理式健康保险的运区, 尤其是城镇的社区卫生服务经营管理的法律地位。医院参与行机制是建立在预付型偿付模式中心, 不仅可以缓解我国 就医医疗保险活动的法律地位可以参基础上的。只有彻底改革偿付机难 !的问题, 使患者第一时间得照兼业代理人资格认定的方法,制 , 才能真正改变 上有政策、下 到及时诊断, 而且可以降低费用, 但职能可以补充, 即医

18、院要参与有对策 !的局面。将预付型偿付 保障被保险人和保险人的利益, 健康保险经营管理活动, 必须由制同医学统计相结合, 科学地预 同时方便开展社区保健和预防疾 其合作的另一方 ( 有资格从事健测医疗费用, 从而有效地遏制医 病的宣传工作。另外, 引入全科 康保险经营管理的保险公司 ) 向疗机构诱导性需求, 降低健康保 医师制度, 将使得专科医师的工 当地保监办申报, 有效期由保监险的风险。作更加专业化 , 能够更好的监控办掌控。医院一旦获得这个资3、培养全科医师到社区其服务成本, 降低道德风险。格, 只能在本院范围内参与被保在美国, 全科医生很普遍, 我4、完善相应规章制度险人住院管理和医疗

19、费用控制活们将这类医生形象地称为 守门( 1) 修订财务制度, 使保险动, 从而合法地取得收益, 降低道员 !。病人生病后, 必须先要得 公司支付医疗机构的费用合法德风险。到 守门员!的诊查, 一旦被认为 化。如规定凡在保险公司投保的(作者单位: 南开大学经济学院、病情复杂, 再转入 高、精、深 !的 被保险人在签定协议的医院住 首都经贸大学金融学院 )( 上接第 32页 )( 一 ) 限制道德风险。保证 行补贴。在政策支持上, 保险公( 四 ) 利用保险公司的追偿保险发展过程中最大的问题是赔 司应享受营业税与所得税优惠。 权, 优化资源配置付率高, 中小企业贷款保证保险 同时, 完善违约的惩

20、罚措施, 强化保险公司在对银行赔付后, 依也不例外。有关数据显示, 2008中小企业所有者或实际控制者的法取得其对应的企业债权, 成为企年, 全国担保机构代偿损失仅占个人或家庭的责任。业新的债权人, 其实质则是企业的当年担保额的 0. 08% , 远远低于( 三 ) 利用再保险或资本市债权在银行与保险公司之间的转人们的普遍预期, 但中小企业的场分散风险。考虑到保证保险业让。需要注意的是, 转让的前提是信用风险仍然不容忽视, 其中尤务的风险性, 保险公司可以用非企业经营不善, 到期无法还债。如其需要注意企贷险中的道德风比例再保险的方式把极端的损失企业已到岌岌可危的境地, 取得其险。在产品设计上,

21、 可以把企业风险向再保险公司或通过证券化债权已没有多大意义了。此时, 把负责人及财务人员的渎职或故意方式向资本市场转移, 可在考虑债权转化为股权, 保险公司与银行行为列为除外责任。自身所承担风险的基础上设立一根据各自承担的损失比率成为企(二 ) 加大政府的支持力度。个净损失率, 然后把扣除的损失业的股东, 共同为中小企业提供咨政府的支持主要体现两方面: 一率以及银行、政府承担部分的超询并进行管理, 也可把手中的多个是政府财政的支持, 二是政府政额损失转给再保险或资本市场。 中小企业资源进行整合, 盘活部分策的支持。在财政补贴上, 不应但从长远来看, 这部分超额损失 资产, 然后通过出售等方式实现资局限于超额赔款的补贴, 对保险应由政府承担, 这也是中小企业 金的退出。公司开展此类业务的成本也应进信用担保体系的最终归属。(作者单位: 西南财大保险学院 )56上海保险 #2010年第 5期第 6 页 共 6 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。