肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别

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1、肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别血尿分为肾小球性和非肾小球性血尿，区分二者是病因诊断的关键，临床可以选择下述方法来区分肾小球性和非肾小球性血尿。以下为高阳县医院检验科根据工作中实际经验及资料汇编简论如下：(1) 尿红细胞形态检查的方法及其在血尿定位诊断上的意义：(11 ) 尿红细胞形态学 正常形态的尿红细胞具有未梢血涂片所见的红细胞同样的形态，双面中央凹陷、圆盘状，呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。(12) 尿畸形红细胞产生的机制 目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于：尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到

2、物理性损伤尿红细胞在流经肾小管时受到尿pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。(13) 肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准 尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80以上、可诊断为肾小球性血尿；尿红细胞表面光滑、大小和形态均一，且畸形红细胞20以下提示非肾小球性血尿；若尿中畸形红细胞占红细胞总数20以上，但小于80%则为混合性血尿。(14 ) 尿红细胞形态检查的方法（141） 相差显微镜 是尿红细胞检查的经典方法。取清洁晨尿10mL，1500r/min离心5分钟、弃上清混匀后取沉渣1滴置于载玻片上，加盖玻片后相差显微镜观察100个红细胞形态，研究结果表明：肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细

3、胞总数的80以上，且畸形红细胞数大于8xl06/L；非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常；正常人尿中虽有畸形红细胞，但其数目不超过5x106/L。为进一步提高相差显微镜检查对肾小球性血尿诊断的准确性，减少检测者主观性所造成的误差，Tomita等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞(G1-G5)、5种非肾小球性红细胞(N1-N5)和未能分类的红细胞。G类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽胞或细胞膜皱缩、细胞变小。Gl细胞为带一个以上芽胞的炸面包圈样红细胞，G2细胞为带一个以上芽胞的球形红细胞，G3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞，G4细胞为酵母样红细胞、G5细胞为明显缩小的红

4、细胞。N类细胞的共同特点是细胞正常或偏大、血红蛋白丰富，无芽胞形成。N1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞，N2细胞为正常大小的球形红细胞，N3细胞为扁平肿胀的红细胞，N4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞N5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞。不能归入上述10类细胞的红细胞为未能分类的红细胞。肾小球性血尿G类细胞出现率明显高于非肾小球性血尿，尤其是G1细胞；而非肾小球性血尿以N1细胞最多见。以总的G类细胞大于15为标准，对肾小球性血尿诊断的敏感性为904、特异性为975；以G1类细胞大于1%为标准，对肾小球性血尿诊断的敏感性为890、特异性为950。我们用同样的研究方法结果是：以总的G类细胞大于20为

5、标准，对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均可达95.9；以G1类细胞大于1为标准对肾小球性血尿的诊断敏感性为757、待异性为96.5;如G1类细胞大于5，特异性可达100%；以总的N类细胞大于60为标推、对非肾小球性血尿诊断的敏感性为983%、特异性为906.并且，G1细胞和总的G类细胞不受膀胱尿渗透压的影响，G1细胞形态相对固定、便于检查者识别和掌握，是诊断肾小球性血尿的良好指标.作为类似的研究,Kohler等认为尿中棘形红细胞具有特殊意义，在肾单位环境中，尿中棘形红细胞仅于发生溶血时才出现。而健康人或非肾小球性疾病中几乎不出现。并且棘形红细胞形态特殊、易于观测。以棘形红细胞大于5作为标准。

6、肾小球肾炎诊断的特异性可达98、但敏感性仅为52， 因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病。（142 ） 普通光镜 由于基层医院常常不具备相差显微镜。并且使用相差显微镜需要一定的技术，为了普及应用，我们曾应用普通光镜、将尿红绷胞活体染色后，分辨尿畸形红细胞。但由于尿红细胞染液配制复杂，我们近来又对该法实施了改良：取清洁晨尿10ml,充分搅匀后1500rmin离心5min，弃去上清液95mL。取沉渣o5mL，直接滴人血球计数池中，静置1min，调节光学显微镜聚光镜强度，在暗视野中观察尿畸形红细胞形态。可获得与相差显微镜相似的清晰效果。该法对肾小球性血尿的诊断率以尿畸形红细胞大于80为标准，敏感

7、性为69特异性为100；而以尿畸形红细胞大于70为标准，敏感性为92、特异性为100。该方法所需设备简单。操作方便易于基层医院推广、但需要检测者有较为丰富的尿形态学知识，并受检测者主观性的影响。观察过程中要注意与尿脂肪球。酵母样真菌及草酸盐结晶相鉴别。（15） 尿红细胞形态检查时应注意的问题（15.1 ） 尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿 单纯尿PH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形。但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形；在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形；尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降、呈皱缩形；在低渗环境中细胞表

8、面积与体积比上升，滤过阻力下降。稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。 因此，尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿；肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞，且畸形红细胞数目明显增多。（152 ） 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有 尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病，健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，但其数量小于5xl06/L。因此肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8x106/L。此外，尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布。（153） 肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿 在严重的肾功能衰竭患者，由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的

9、严重破坏，尿红细胞可为正常形态。 医学教 育网收集整理 （154） 尿中红细胞数量要充足 尿中红细胞每高倍(400倍)视野少于3040个，将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。 综上所述，尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但任何一种捡测方法的敏感性和特异性均非100。在我们的资料中，如为畸形红细胞尿、且G 1细胞大于5，即使在多次尿检中有一次如此，则其肾活检绝大多数为肾小球肾炎；但非畸形红细胞血尿并不能排除肾小球肾炎，需做多次检查。畸形红细胞尿对诊断肾小球性血尿虽有重要意义，然而，血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测，应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分折、判断。