胸痛中心复苏CPRPPT课件

《胸痛中心复苏CPRPPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛中心复苏CPRPPT课件（89页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、20152015年年CPRCPR指南解读和指南解读和个人体会个人体会195019601966封闭式胸部心脏封闭式胸部心脏按压与人工呼吸按压与人工呼吸相结合，相结合，心肺复心肺复苏术诞生苏术诞生ZOLL提出提出电击电击除颤除颤，和人工呼，和人工呼吸胸外按压构成吸胸外按压构成了了现代心肺复苏现代心肺复苏术术强调了心肺复苏强调了心肺复苏术中脑和神经系术中脑和神经系统功能的恢复，统功能的恢复，诞生了诞生了心肺脑复心肺脑复苏苏的新标准的新标准200020052010美国的美国的Peter Safar和和James Elam医生开始采医生开始采用用人工呼吸人工呼吸来复来复苏病人苏病人1985发展为心肺复苏

2、发展为心肺复苏学，每隔学，每隔5年更年更新新心肺复苏指南心肺复苏指南心肺复苏的发展历史前言 心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death(sudden cardiac death，SCD)SCD)。 我国SCDSCD的发生率为每年414184841010万(0(00404) )，以1313亿人口推算，我国每年发生SCD 54SCD 544 4万例。即使在美国，SCDSCD抢救成活率仍小于5 5。心脏骤停分类1

3、1 心室颤动VFVF（Ventricular FibrillationVentricular Fibrillation）最常见（最常见（77-84%77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。心脏骤停分类2 2 无脉室速PVTPVT（Pulseless Ventricular TachycardiaPulseless Ventricular Tachycardia）心脏骤停分类3 3 心搏停顿（ Asystole Asystole）较常见（较常见（16-26%16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复

4、苏成功率低。其心脏应激性降低，复苏成功率低。心脏骤停分类极少（极少（5-8%5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。心脏应激性极差，复苏十分困难。 心脏骤停的12个可逆病因 6个H：低氧血症、低血容量、酸中毒、低 /高钾血症、低体温、（低血糖）。 6个T：中毒、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、冠脉事件、（创伤）。6个H6个T成人基础生命支持和心肺复苏质量 非专业施救者心肺复苏 医护人员 BLS 心肺复苏的替代技术和辅助装置成人高级心血管生命支持心脏骤停后救治急性冠脉综合征 心肺复苏CPRCPR 心肺复苏（Cardio-Pulmonary Res

5、uscitation Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR CPR ） 是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施， 主要包括： 1 1、基础生命支持(basic life support(basic life support，BLSBLS) ) 2 2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life (advanced cardiovascular life supportsupport，ACLSACLS) ) 基础生命支持BLSBLS BLSBLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPRCPR。BLSBLS的基本内容包括

6、识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPRCPR、迅速使用除颤器AEDAED除颤高级心血管生命支持 ACLSACLS 指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，建立更为有效的通气和血运循环，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。3 心脏骤停的严重后果以分秒来计算： 3 35 5 秒：秒： 黑蒙黑蒙 5 510 10 秒：秒： 昏厥昏厥 15 15 秒左右：秒左右： Adams-Stokes Adams-Stokes综合征发作综合征发作 10 1020 20 秒：秒： 意识丧失意识丧失 30 306

7、0 60 秒：秒： 瞳孔散大瞳孔散大 60 60 秒：秒： 呼吸渐停止呼吸渐停止 1 12 2 分钟：分钟： 瞳孔固定、二便失禁瞳孔固定、二便失禁 3 3 分钟：分钟： 开始出现脑水肿开始出现脑水肿 6 6 分钟：分钟： 开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡 8 8 分钟：分钟： “脑死亡脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟” CPRCPR开始的时间开始的时间 CPRCPR成功率成功率 1 1分钟分钟 9090 4 4分钟内分钟内 6060 6 6分钟内分钟内 4040 8 8分钟内分钟内 2020 1010分钟内分钟内 0 0 心肺复苏术心肺复苏术CPRCPR 重点更新！ 1. AHA 成人生存

8、链一分为二：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系； 2. 手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够发挥重要作用； 3. 以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。 院外急救体系 院外成人生存链的关键环节和 2010 年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持 （BLS） 流程。 院外心脏骤停 老太太敢不敢扶？ 国内院前心脏骤停生存率极低（2% 以下） 正是因为我们在前三个环节极度缺乏，不认识心脏骤停、不会不敢心肺复苏、社区或公众场所没有 AED 可以使用 只是拨打电话后等候急救车，其实就是等死的过程！ 手机 成人基础生

9、命支持流程有所改变 手机免提功能可以在不中断按压的情况下完成拨打急救电话启动紧急反应系统。 当手机已经成为每个人身体的一部分，永远保持最后一点电量可能成为救命的关键。 公共场所除颤计划 公共场所除颤计划在发达国家推行多年，取得显著效果。 国内公众场所 AED 配置计划逐渐出现。上海、南京已经有部分场所开始配置，马拉松赛道 AED 移动急救员日益成为标配。 未来国内必将出现 AED 需求井喷局面。基础生命支持（Basic Life supportBasic Life support，）5、口对口人工呼吸、口对口人工呼吸2 2、呼救、呼救4 4、疏通气道、疏通气道口对鼻口对鼻人工呼吸人工呼吸仰头抬

10、颏仰头抬颏3、放平患者，心脏按压、放平患者，心脏按压1、判断、判断CPRCPR的技的技术术包含了三包含了三种种基本的急救技巧基本的急救技巧 胸外按压胸外按压(Compression)(Compression)开放气开放气道道( (Airway)Airway)人工人工呼吸呼吸( (Breathing)Breathing)心肺复苏术心肺复苏术CPRCPR资料源于资料源于2010年年10月月18日日-美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（）公布最新心肺复苏（CPR）指南）指南基础生命支持（Basic Life supportBasic Life support，）C C、胸外心脏按压

11、、胸外心脏按压 （ ） 单人复苏30:2双人复苏30:2按压时，肘应伸直，按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量依靠肩和背部力量按压和放松时间大致相等按压和放松时间大致相等 胸骨下12中部 继续强调高质量的心肺复苏u按压频率100-120次/分u(Class IIa, LOE C-LD).u保证按压后胸部回弹，手离胸壁u更强调尽可能减少按压的中断u(Class I, LOE C-LD) u按压目标比例至少为 60%u(Class IIb, LOE C-LD).u避免过度通气 u双人按压时，每双人按压时，每2min换人换人u成人胸骨按下5-6厘米； (ClassI, LOE C-LD)u儿童和婴儿的

12、按压幅度至 少为胸部前后径的三分之一u儿童大约为5厘米 婴儿大约为4厘米A A、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 （AirwayAirway）B B、人工呼吸、人工呼吸 （BreathingBreathing）口对口鼻口对口鼻: :连续吹连续吹2 2口气口气, ,缓慢吹气，每次持续缓慢吹气，每次持续1 1秒秒 有效指征：胸廓有起伏即可有效指征：胸廓有起伏即可有高级气道、双人施救时：有高级气道、双人施救时： 8-10 8-10 次次minmin通气时不中止按压。通气时不中止按压。仰仰头头抬抬颏颏法法托托颌颌法法简化的成人BLSBLS流程( (非专业人员）专业人员BLSBLS整体流程人工通气人工通气

13、分析心律分析心律胸外按压胸外按压 （30：2）AED到达到达电击一次后电击一次后继续继续5个周期个周期CPR继续继续5个周期个周期CPR没有反应，没有呼吸，没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过没有脉搏（判断不超过1010秒）秒）启动启动EMS，取，取AED自主循环恢复，复苏成功自主循环恢复，复苏成功可以除颤可以除颤不可除颤不可除颤高级心血管生命支持高级心血管生命支持ACLSACLSBLS 医务人员成人心脏骤停流程图2015 高级心血管生命支持ACLSACLS 气道建立： 气囊- -面罩、气管插管等 气道管理和通气 潮气量控制在500-600ml500-600ml（6-7ml/kg6-7ml

14、/kg） 呼吸频率在 8-10 8-10次/ /分 短时间提供100%100%的氧气 心脏电复律 心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。 通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。 用于转复各种快速心律时称为电复律。 用于消除心室颤动时称为电除颤。根据电流脉冲通过心脏的方向：u单相波除颤仪u双相波除颤仪根据电极板放置位置：u体外除颤仪u体内除颤仪根据脉冲发放与R R波关系可分为同步与非同步 同步电复律： 非同步电复律： 电复律/ /除颤能量选择电复律电复律类型类型心律失常心律失常类型类

15、型单相波能量单相波能量（焦耳）（焦耳）双向波能量双向波能量（焦耳）（焦耳）同步同步房颤房颤200200120120200200房扑房扑阵发性室上速阵发性室上速50-10050-10050-10050-100单型性室速单型性室速100100100100非同步非同步多型性室速多型性室速360360150-200150-200室颤和室扑室颤和室扑360360150-200150-200单相除颤电流方向图双相除颤电流方向图电击除颤（defibrillationdefibrillation）l除颤时机: :室颤、无脉性室速、多形性心动过速l电极位置：四个电极片位置（前- -侧、前- -后、 前- -左肩

16、胛、前- -右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同l非同步：仅1 1次单相360J360J或双相200J200J电击除颤l电除颤后立即CPR,CPR,连续做5 5组, ,约2 2分钟电极板位置 除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。 早期除颤（1分钟内）成功率97%。 如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少 8 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。电击除颤电击除颤（defibrillationdefibrillation）高级心血管生命支持ACLSACLS CPRCPR标准用药 室颤 肾上腺素

17、1mg,1mg,每3-53-5分钟重复一次 + + 胺碘酮首剂为300mg,300mg,可重复150mg150mg， 或利多卡因1.0-1.5 mg1.0-1.5 mgkg,kg,每5-105-10分钟可再用O.5O-0.75 mgO.5O-0.75 mgkgkg静脉注射，直到最大量为3mg3mgkg kg 高级心血管生命支持ACLSACLS CPRCPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,1mg,每3-53-5分钟重复一次 高级心血管生命支持ACLSACLS 碳酸氢钠 不常规使用碳酸氢钠。 当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。 溶栓治疗 溶栓治疗增加颅内出血风险，但

18、怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。 心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。复苏后综合管理预防及治疗预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过避免过度通气与氧过剩剩移送至移送至ICU加强监护加强监护维持心肺功能及重要维持心肺功能及重要器官血流灌注器官血流灌注控制体温以达到最理控制体温以达到最理想的神经系统复原想的神经系统复原对对ACS及其它可逆因及其它可逆因素的辨识与治疗素的辨识与治疗 本版指南更新提供了一个审视救治体系的新视角，区分了 和，将AHA 成人生存链分为两链：院内救治体系和院外救治体系。对于院外的非专业施救者，指南强调识别心脏骤停征象、及时打急救电话并立即开始徒手心肺

19、复苏并给予除颤（即公共场所除颤）。不认识心脏骤停、不会操作心肺复苏及使用自动体外除颤器(AED)，只是拨打求救电话等候急救车，使得国内院前心脏骤停的生存率极低(2% 以下)，因此在国内社区与学校加强这方面知识的培训与普及是十分必要的。 指南建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容： （1）院外成人生存链的关键环节和2010 年相同，继续强调简化后的成人基础生命支持（BLS）流程。 （2）成人基础生命支持流程有所改变，表现在施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应，如通过手机。 （3）建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤方案。 （4）鼓励迅速识别无

20、反应情况，启动紧急反应系统及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。 （5）进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。 （6）确定了单一施救者的施救顺序：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B 而非A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行30 次胸外按压后做2 次人工呼吸。 （7）继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。 （8）建议的胸外按压速率是10

21、0120 次/ 分（此前为“至少”100 次/ 分）。 （9）建议的成人胸外按压幅度是至少 5 cm，但不超过6 cm。 （10）如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可由旁观者给予纳洛酮。 这些变更是为了简化对非专业施救者的培训，并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。 为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。这项对2010 版指南的变更，强调了急救调度员在帮助非专业施

22、救者识别没有呼吸或不正常呼吸中的角色。调度员应经过专门培训，以帮助旁观者认识到濒死喘息是心脏骤停的一种表现。调度员还应了解，短暂的全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现。 成人基础生命支持及心肺复苏质量 （5）为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。 （6）判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。 （7）如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。 （8）对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6 秒一次

23、呼吸，10次/分。心肺复苏的替代技术和辅助装置不建议例行使用阻力阀装置 (ITD) 辅助传统心肺复苏。不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏。无证据显示CPR设备比徒手CPR效果更佳应用设备可能会导致CPR延迟或中断，故应加强施救者的训练对于需要长时间维持CPR的患者，可考虑使用机械活塞装置Mechanical Piston Device 机械胸外按压装置 呼气末二氧化碳的测量 ETCO2探测器 推荐：在CPR的基础上呼气末二氧化碳的测量 有数据表明，在气管插管的患者经过20分钟的心肺复苏，E

24、TCO2仍然不能达到10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭 此点就做决定。因恢复 自主循环和存活的机率 极低。 心脏骤停后救治 对于所有 ST 段抬高的患者，以及无 ST 段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动脉血管造影。 有关目标温度管理的建议有所更新。新的证据表明，一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目标温度。 TTM（目标温度管理）结束后，可能会出现发热症状。尽管有关 TTM （目标温度管理）结束后发热危害的观察性证据存在矛盾，但仍然认为预防发热是有益的，因此应该预防

25、。 在复苏后，建议立即确认并矫正低血压症状。 现在建议必须在 TTM（目标温度管理）结束 72 小时后才能做预后评估；对于未采用 TTM 的患者，应当在恢复自主循环 72 小时后做预后评估。 所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者。 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持24 小时。 不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65

26、毫米汞柱）。 急性冠脉综合征(ACS) 对于再灌注，成人患者若在急诊科出现STEMI，而该医院不能进行冠状动脉介入治疗(PCI)，新指南建议不接受溶栓治疗，立即从最初的机构转移到PCI 中心，尽管该方案并不能减少病死率，但可以相对减少颅内出血的发生。 但如果STEMI 患者不能及时转诊至能够进行PCI 的医院，可以先接受溶栓治疗并常规转移至PCI 中心。 如果在不能进行PCI的医院中对STEMI 患者进行了溶栓治疗，则应在溶栓治疗后最初的36 h 内，最多24 h 内，对所有患者尽早转诊进行常规血管造影，这样能减少再梗死的发生。 关于ACS 的生物标志物，新指南指出在0 和2 h 时，单独测量

27、高敏肌钙蛋白I 和肌钙蛋白T，不能用来排除ACS 的诊断。 主要考虑药物的实效效应 肘静脉给药 中心静脉给药 经气管给药 骨内给药l应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩，增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。可使细颤变为粗颤, ,以利于除颤. .推荐使用标准剂量的肾上腺素（1毫克每3至5分钟）不变有一项新的前瞻性随机临床试验证实肾上腺素提高ROSC 和院内生存， 长期结果的影响尚不充分 气管内给药效果良好，剂量为静脉内给药的2-2.5倍 但需要注意在心脏骤停后的救治中，应避免和立即纠正低血压。使得收缩压不低于 90 mmHg，

28、平均动脉压不低于 65 mmHg，否则会造成患者死亡率增加和功能恢复率减少。 胺碘酮适应症(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，(2)CPR时，持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用,(3)对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用,(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对于电击抵抗的VF 应提倡及早使用Amiodarone 胺碘酮 多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋多巴胺受体，-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。 心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。

29、剂量：2-2-20g/Kg/min20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。硫酸镁 硫酸镁：有助于终止尖扭（TDP，与长QT间期相关的不规则/多形性VT）。2克，10%GS 20ML稀释，IV/IO 典型ECG：一系列形态、振幅不断改变的宽大畸形的QRS波群以基线为轴，每隔320个心搏，其尖端逐渐或突然向相反的方向扭转，R波变QS波，像是沿着等电位线扭转。心室率160220次 /分。发作前后的基本心律QT间期明显延长，伴T波增宽、高大、低平或倒置。TDP示例一TDP示例二不推荐常规使用 不推荐常规使用Thank you！ 院外急救体系 院外成人生存链的关键环节

30、和 2010 年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持 （BLS） 流程。 胸骨下12中部 继续强调高质量的心肺复苏u按压频率100-120次/分u(Class IIa, LOE C-LD).u保证按压后胸部回弹，手离胸壁u更强调尽可能减少按压的中断u(Class I, LOE C-LD) u按压目标比例至少为 60%u(Class IIb, LOE C-LD).u避免过度通气 u双人按压时，每双人按压时，每2min换人换人u成人胸骨按下5-6厘米； (ClassI, LOE C-LD)u儿童和婴儿的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之一u儿童大约为5厘米 婴儿大约为4厘米A A、保持呼吸道

31、通畅、保持呼吸道通畅 （AirwayAirway）B B、人工呼吸、人工呼吸 （BreathingBreathing）口对口鼻口对口鼻: :连续吹连续吹2 2口气口气, ,缓慢吹气，每次持续缓慢吹气，每次持续1 1秒秒 有效指征：胸廓有起伏即可有效指征：胸廓有起伏即可有高级气道、双人施救时：有高级气道、双人施救时： 8-10 8-10 次次minmin通气时不中止按压。通气时不中止按压。仰仰头头抬抬颏颏法法托托颌颌法法 （9）建议的成人胸外按压幅度是至少 5 cm，但不超过6 cm。 （10）如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可由旁观者给予纳洛酮。 这些变更是为了简化对非专业施救者的培训，并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。