后内侧入路治疗胫骨远端骨折

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1、后内侧入路治疗胫骨中下段骨折张劲享 焦裕光 王晓锋 贾琰（长平公司王台医院骨科 048006）目的：探讨后内侧入路治疗胫骨中下段骨折伴前方软组织损伤的疗效。方法：2008年8月至2010年8月，采用小腿后内侧入路对11例胫骨远端粉碎性骨折患者进行切开复位内固定，其中男10例，女1例；年龄2468岁，平均46岁。9例为开放性骨折，按照Gustilo-Anderson分型：型5例，A型6例；2例为闭合性骨折。观察项目包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、AOFAS踝关节评分及术后并发症。结果：11例患者均获随访，时间1236个月，平均21个月。平均手术时间70 min(40110 min)。平均

2、出血量为100 m1(50200 ml)。术后闭合性骨折平均愈合时间为13周（1018周），开放性骨折平均愈合时间为19周（1529周）。末次随访时X线片示：1例出现足内翻，1例出现足外翻。末次随访AOFAS评分为69100分，平均(88.49.7)分。其中优4例良6例，中1例。结论：对伴有局部内外侧软组织损伤或皮肤条件较差的胫骨中下段骨折患者，后内侧入路固定疗效满意。【关键词】胫骨骨折；骨折固定术，内；外科手术 胫骨中下段骨折常伴随胫骨前、内方软组织严重损伤，常规前内侧或外侧钢板内固定易导致感染、皮肤坏死、骨不愈合等并发症，采用小腿后内侧入路治疗此类骨折，不失为一种较好的解决办法。2008年

3、8月至2010年8月，对31例胫骨中下段骨折伴有前侧软组织严重损伤的患者，采用小腿后内侧人路进行治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。1 临床资料 本组11例，男10例，女1例；年龄2468岁，平均46岁；左侧6例，右侧5例；车祸伤4例，坠落伤3例，重物压砸伤2例，运动伤1例。其中9例为开放性骨折，按照Gustilo -Anderson分型，型5例，A型6例；2例为闭合性骨折。其中8例伴有腓骨远端骨折。2 治疗方法 2例闭合伤患者均行跟骨牵引，行脱水及消肿治疗，组织肿胀消退、张力性水泡干瘪后行后路钢板内固定术。9例开放伤患者均行彻底清创，注射破伤风抗毒素，并行抗感染治疗。其中4例Gustilo-

4、Anderson分型型及型患者，先行外固定支架固定，并行植皮或皮瓣手术，待软组织条件稳定，拆除外固定支架，行内固定治疗。术后立刻进行踝关节功能锻炼。根据患者骨折类型、固定强度、年龄及骨痂生长情况指导患者负重。于术后1012周允许患者负重行走。 手术方法：所有患者采用腰麻，俯卧位，由同一医疗小组施行手术。8例伴有腓骨远端骨折患者行内固定，力求恢复腓骨长度及对线。切口以骨折端为中心，位于胫骨内侧棘向后1.5 cm，沿内踝与跟腱的中点纵行切开，从胫骨内侧棘与胫后肌之间进入，将胫后肌、趾长屈肌及胫后动静脉、胫神经向后牵开，跖屈踝关节，可清楚显露胫骨后侧。术中可跖屈踝关节，使血管神经处于松弛状态，以便操

5、作。尽量少剥离骨膜，复位骨折，将钢板置入胫骨后侧，进行内固定。3 结果 本组患者均获得随访，时间1236个月，平均21个月。手术时间40110 min，平均70 min。出血量50200 ml，平均IOO ml，术后6例患者1018周骨折愈合，3例1924周骨折愈合，2例2530周骨折愈合。其中闭合性骨折平均愈合时间为13周(1018周)，开放性骨折平均愈合时间为19周(1529周)。末次随访时X线片示：足内翻l例。无下肢短缩畸形病例。1例出现前方软组织浅表感染，经加强换药1周后伤口愈合。根据AOFAS踝关节评分系统，从疼痛、功能、力线等方面进行评分，评分标准为：满分100分，优90100分，

6、良7589分，中5074分，差50分。本组末次随访时AOFAS评分为69100分，平均(88.49.7)分，其中优4例，良5例，中2例。闭合骨折得分为70-99分，平均(89.58.7)分，开放性骨折得分为6795分，平均(85.89.5)分。4讨论4.1手术入路的选择胫骨中下段骨折临床上十分常见，常合并不同程度的小腿内外侧软组织损伤。对于开放性胫骨中下段骨折伴有前方严重软组织损伤者，外固定支架是首选的治疗方法。但外固定支架复位困难，容易造成畸形愈合，且骨折不愈合发生率较高，固定螺钉钉道容易感染，影响日常生活，需不断进行钉道护理。因此，常需行期手术去除外固定支架，并行内固定治疗。 胫骨下段骨折

7、距踝关节较近，不适宜采用髓内钉进行内固定，特别是胫骨远端开放性骨折或高能量损伤造成的粉碎性骨折，髓内钉固定常存在畸形愈合、不愈合、感染、髓内钉断裂、膝关节疼痛等并发症。4.2后内侧人路的优势 临床上对于胫腓骨下段骨折常行内外侧解剖型钢板内固定治疗，最常采用的手术入路为前内、前外侧切口，但胫骨下段骨折常合并前外侧软组织损伤，给治疗带来困难。笔者对合并胫骨前外侧软组织损伤的胫骨远端患者，采用后内侧人路进行治疗，避免影响前方受损的组织，取得了较好的疗效。对于开放性骨折，同样采取了分阶段疗法，在前方软组织情况稳定后立即行后路手术，无须等到前方软组织完全愈合。如需行植皮或皮瓣手术，可在进行后路内固定的同

8、时进行，大大缩短了患者的住院时间和治疗费用。 根据生物力学原理，许多学者认为胫骨骨折后张为侧为内侧或后内侧。故AO推荐前内侧入路。但胫骨前内侧血运较差，无肌肉覆盖，容易导致皮肤坏死，治疗失败。许多骨科医师将钢板置于有较多丰满软组织覆盖的胫骨外侧，但钢板置于胫骨外侧，破坏了外侧软组织铰链夹板的作用，加上小腿肌肉的收缩，往往出现骨折端内侧分离加大，影响骨折愈合，同时与创伤所致的软组织损伤位置较近，再加上术后软组织肿胀，易引起局部皮肤坏死，内置物及骨外露，导致切口感染、骨愈合迟缓、关节功能障碍等不良后果。小腿后侧软组织较丰厚，可以避开前内外侧已损伤软组织，减少术后软组织并发症。经后外侧入路治疗胫骨下

9、段骨折须经胫腓骨间膜进入胫后骨筋膜间室显示骨折部位，术后易引起胫腓骨骨性连接，可能导致踝关节长期疼痛，且违背骨折固定的张力带原则。 小腿内后方软组织丰富，血运良好，能够很好地覆盖内固定物；小腿后内侧入路可以避开前内外侧软组织损伤及治疗后形成的皮肤瘢痕，减少皮肤坏死、内置物及骨外露等并发症；即使发生浅表感染，因小腿后内侧入路的皮肤、皮下组织与骨、内置物之间有较厚的软组织缓冲带，通过换药或游离植皮常可治愈；小腿后内侧入路无须经胫腓骨间膜进入胫后骨筋膜间室显露骨折部位，只从胫骨内侧棘与胫后肌之间进入即可显露，术后不会出现胫腓骨骨性连接而致踝关节长期疼痛；操作简便、手术时间短、固定可靠、能早期行功能锻

10、炼，有利于术后软组织的恢复，符合骨折固定的生物力学原理和张力带原则。4.3胫后血管神经的保护一般认为小腿后内侧解剖结构相对复杂，有血管、神经损伤的风险，故国内外对经小腿后内侧人路治疗胫骨下段骨折鲜有报道，许多术者关心内后侧入路的解剖问题。Oznur等：研究认为，胫骨下段后内侧入路操作相对简单、安全，因为胫神经和胫后动静脉被胫后肌、趾长屈肌保护，不易损伤。本组患者无一例损伤血管神经。术者只要对小腿后方解剖层次掌握清楚，术中仔细辨别各结构间隙，在正确的解剖间隙操作，就能避免血管、神经损伤。笔者的体会是术中将胫后肌、趾长屈肌向后牵开，即可清楚暴露胫骨后侧，因胫后动静脉及胫神经位于胫后肌、趾长屈肌外侧，无须暴露。小腿后内侧入路因具有显露充分、术后软组织并发症少等优点，对于胫骨下段局部内外侧软组织损伤重或皮肤条件差者，是一种有效的治疗方法。参考文献1张曦，吕正祥，盛永华，等闭合复位小切口治疗胫骨远端骨折 J中国骨伤，2010,23(9):717-718.2付常国宋自昌，贾琨，等，延期锁定钢板加髓腔内植骨治疗胫骨远端骨折J中国骨伤2009,22(11):809-810.