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1、卫生监督协管公共场所检查记录一、基本情况单位名称： 地 址： 法人代表（负责人）： 联系电话： 职工总数： 从业人员数： 营业面积： 主要经营项目：住宿场所（宾馆、饭店、旅店、旅馆、招待所、度假村（山庄） 饭馆（指50平方米以上的就餐场所） 咖啡馆、酒吧、茶座（茶园）； 沐浴场所（桑拿、浴室、足浴） 美容美发场所 影剧院、录像厅（室） 游艺厅（网吧、棋牌室） 歌（舞、卡拉OK）厅、 商场（店）、书店（县、乡镇营业面积在100平方米以上的各类百货大楼、超市、综合性或专业性商场（商店），书店等） 二、从业人员情况1、从业人员体检情况：从业人数： , 应体检人数： , 实际体检人： , 检出病人数：
2、 , 因病调离人数： ；2、从业人员培训情况：应培训人数： , 实际培训人数： , 培训合格人数： 。三、卫生管理1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是 否）2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是 否）3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；（是 否）4、客用化妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是 否）5、公共用品用具：客用物品一客一换（询问顾客、查记录）；（是 否）是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是 否）6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是 否）7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是 否）8、其他情况：负责
3、人： 检查 人： 检查日期： 年 月 日卫生监督协管医疗机构检查记录机构名称： 地址： 负 责 人： 电话： 项目检 查 内 容是（否）有（无）备注许可证件是否持有医疗机构执业许可证并按期校验是否持有母婴保健技术服务许可证并按期校验是否持有放射诊疗许可证并按期校验诊疗项目是否与登记许可项目相符房屋科室个体诊所，村卫生室建筑面积（40以上）是否符合要求个体诊所，村卫生室是否设有诊室、处置室、治疗室执业情况是否使用非卫生技术人员是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动医护人员是否取得相应资质上岗日常管理是否将许可证、诊疗科目、常用药品价格在醒目位置进行公示医务人员是否穿戴整齐的工作服，上岗工作佩带载
4、有本人姓名、职务或者职称标牌医疗质量是否有医疗安全各项管理制度是否填写就诊病人门诊日志，项目是否齐全处方等医疗文书书写是否规范传染病管理有无传染病疫情报告管理制度是否有专人负责传染病疫情报告有无传染病报告卡、传染病报告登记簿传染病疫情报告是否符合法定程序消毒管理有无专人负责消毒工作有无感染管理制度是否建立消毒产品进货检查验收制度是否对进入人体组织或无菌器官的医疗用品进行了灭菌，且灭菌后有无灭菌标签和有效期是否对接触皮肤、粘膜的器械和用品进行了消毒，且消毒后有无消毒标签和有效期相关场所是否安装空气消毒设备，并有使用登记是否及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有记录、有效期标签是否委托检测机构对消
5、毒效果进行监测医疗废物管理有无医疗废物管理制度有无盛放医疗废物的专用容器和包装袋，并有警示标识是否将医疗废物按规定贮存、处置，并有记录负责人： 检查人： 年 月 日 年 月 日卫生监督协管学校卫生现场检查记录学校名称： 联系电话： 负责人： 教职工人数： 学生人数： 其中男： 女： 一、传染病管理1、是否设置校医室（ ）；若设置，是否符合要求（ ）。2、组织制度：是否有传染病管理组织、工作制度（ ），是否将传染病防控纳入学校年度工作计划（ ）学校主要领导是不是传染病防控工作责任人（ ）。（书面材料）3、传染病报告：是否指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名： ）；是否有传染病登记簿（ ）。4
6、、防治措施：是否按规定开展健康教育课（ ）；学校有关人员是否经过传染病防治知识培训（培训单位 ）；是否对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育（ ）；有无教案（ ）；学校是否开展晨检记录工作（ ）有无缺勤缺课原因追查与登记制度（ ）5、是否建立在校学生健康档案（ ）；新生入学接种证查验登记记录（ ）。6、是否制订突发性公共卫生事件应急预案（ ）；本年度学校是否发生突发公共卫生事件（ ）；若有，次数（ ），得到及时准确应急处置次数（ ）。二、学校饮用水卫生管理1、供水形式：当地水厂供水（ ）、自备水（井水、窖水）、二次供水（ ）。2、卫生管理：自备水或二次供水是否颁发卫生许可证（ ），从事供
7、水人员数（ 人），持有效健康证数（ 人）；蓄水设施是否定期清洗消毒（ ）水源有无卫生防护措施（ ）供水设备周围有无污染物（ ）。3、水质：自备水或二次供水是否定期进行水质监测（ ），有无检验报告（ ）。4、一年内是否发生学生水源性疾病（次数 ；人数 ）。5、学校是否给学生提供充足的饮用开水（ ）。三、教学环境卫生及教学设备卫生管理1、教室宿舍等场所通风采光是否符合要求（ ）；2、教室人均面积是否符合要求（ ）；3、教室内课桌椅的布置、黑板设计是否符合要求（ ）；4、教室微小气候是否符合要求（ ）；5、盥洗、晒衣设施配备是否齐全（ ）。学校负责人（签名）： 检查 人（签名）：检查日期：卫生监督协
8、管集中供水单位卫生管理情况检查记录单位名称： 法定代表人（业主）姓名： 地 址： 电话： 一、预防性卫生监督及卫生许可情况：1、本年度是否进行新、改、扩建项目：否（ ），是（ ）是否经过卫生部门审查验收：是（ ） 否（ ）2、是否持有有效卫生许可证：是（ ），否（ ）二、日常卫生组织及管理情况：1、是否建立卫生管理制度（查阅文字资料）： 是（ ）否（ ）2、是否设置专（兼）职卫生管理人员：是（ ）否（ ）3、水源卫生防护区是否标示明确：是（ ）否（ ）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件应急预案是（ ）否（ ）、是否建立水污染时间报告制度 是（ ）否（ ）5、是否安排水质检验人员 是（
9、）否（ ）三、制水设施：1、制水工艺流程合理性：是否有水质净化设施 是（ ）、否（ ）；水质净化设施是否运行正常 是（ ）、否（ ）；是否设置水质消毒设施 是（ ）,否( )；水质消毒设施是否运行正常 是（ ）、否（ ）。2、检验室设置及运行情况：是否设置检验室 是（ ），否（ ）；水质检测是否正常开展 是（ ）、否（ ）。四、供管水人员：1、供管水人员数 人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人五、健康相关产品（参照涉水产品目录）：1用涉水产品种类 种，（名称 ）、批次 次；持有合格批次数 ；其中使用消毒产品种类 种，名称（ ）、本年度使用批次 ，持有合格批件数 。六、工作档案：1、制供水设施设置、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规范是否明确并存档 ： 是（ ） 否（ ）2、日常水质检测记录或报告是否存档 ： 是（ ）否（ ），是否在规定时间向卫生部门报送检测资料：是（ ）否（ ）。被检查单位陪同人签名： 检查人员签名： 检 查 日 期 ：检查意见书 被检查人 法定代表人/负责人 地 址 联系电话 检查意见：
公共场所被监督单位巡查记录
