2015中国急性肺栓塞诊断与治疗的指南

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1、 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南2015中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞pulmonary embolism，PE是我国常见的心血管系统疾病1，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一2。PE是源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉

2、血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉与其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不与时，以与溶栓和抗凝治疗等不规问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师

3、协会心血管科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识3，对规我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域开展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的根底上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南4，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢

4、性血栓栓塞性肺高压等方面进展了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原那么，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原那么制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。a类：有关证据观点倾向于有用有效，应用这些操作或治疗是合理的。b类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，可以考虑应用。类：指那些已证实和(或)一致公认无

5、用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回忆性研究、注册研究。一、流行病学急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进展危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人5,6。PE可以没有病症，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计6，2004年总

6、人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进展了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%7。二、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素多为永久性因素与环境因素多为暂时性因素。6周到3个月的暂时性或可逆性危险因素如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等可诱发VTE，但

7、在缺少任何危险因素的情况下，PE也可以发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE作为心血管疾病的一局部，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3月发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤抖、心房扑动住院患者VTE风险显著增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患因素见表14。表1 静脉血栓栓

8、塞的易患因素强易患因素OR10下肢骨折3个月因心力衰竭、心房颤抖或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患因素OR 29膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素OR2卧床3天糖尿病高血压久坐不动如长时间乘车或飞机旅行年龄增长腹腔镜手术如腹腔镜下胆囊切除术肥胖妊娠静脉曲注：OR= odds ratio，相对危险度三、自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率为9-11，3

9、个月全因死亡率为8.6-178,9。VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0，3个月时为6.4，6个月时为810,11。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素11,12。 VTE晚期复发6个月后，多数在停用抗凝剂后的累计比例1年时达13，5年时达23，10年时达3011。有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。四、病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何病症，重

10、者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。1.血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。PE时血栓素A2等物质释放，可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。2.右心功能：肺血管阻力突然增加导致右

11、心室压力和容量增加、右心室扩，使室壁力增加、肌纤维拉伸，通过Frank-Starling机制影响了右心室的收缩性，右心室收缩时间延长；神经体液激活导致变力和变时刺激。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以增加阻塞肺血管床的血流，由此暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40mmHg以上的压力以抵抗平均肺动脉压，最终发生右心功能不全。右室壁力增加使右冠状动脉相对供血缺乏，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。3.心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒

12、早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。4.呼吸功能： PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者超声可以检测到经过卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。五、临床表现PE缺乏特异性的临床病症和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。1.病症：PE的病症缺乏特异性，病症表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位与患者是否存在心、肺等器官的根底疾病。多数患者

13、因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见病症，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症acute coronary syndrom, ACS或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一病症。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h发生，呈鲜红色，或数日发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发病症。PE也可以完全没有病症，只是在诊断其他疾病或者尸检时

14、意外发现。2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降与发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和/或血液动力学储藏严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲，应高度疑心VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音与哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻与收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。对1880例PE患者临床表现进展分析13，上述病症和体征出

15、现的频度分别为：呼吸困难50%、胸膜性胸痛39%、咳嗽23%、胸骨后胸痛15%、发热10%、咯血8%、晕厥6%、单侧肢体疼痛6%、单侧肢体肿胀24%。六、实验室检查1动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大与呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。许多其

16、他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。有多种方法用于D二聚体检测，定量ELISA或者ELISA衍生方法的诊断敏感度达95以上，为高敏检测法；定量乳胶法检测和全血凝集法检测的诊断敏感度65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高115两分类法PE可能性小0-50-2PE可能632初始危险分层 对急性PE的严重程度进展初始危险分层图1以评估PE的早期死亡风险包括住院死亡率或30天死亡率。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存

17、在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无那么为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压80岁男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏110bpm+20分1分收缩压30次/分+20分-体温36+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度125分为V级。二急性期治疗1.血液动力学和呼吸支持 急性右心衰与其导致的心排血量缺乏是PE患

18、者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能26。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击500mL，有助于增加心输出量27。 在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流

19、比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。 血管扩剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换28。左西孟旦在扩肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联29。 PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的

20、潮气量约6 mL /kg去脂体重，以保持吸气末平台压力30cmH2O。2. 抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。2.1 肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂I，C。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以与严重肾功能不全肌酐去除率30

21、mL/min，或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否那么将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在初始24小时需每46小时测定活化的局部凝血活酶时间(APTT)1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量(表5)，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快到达并维持于正常值的1.52.5倍。治疗到达稳定水平后，改为每日测定APTT1次。应用普通肝素

22、可能会引起HIT，在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。假设需较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后那么较少出现HIT。假设患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日血小板数量开场逐渐恢复。表5. 根据APTT调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量35秒(90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值那

23、么应在下一次注射前测定，每日给药2次的抗Xa因子活性目标围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标围为1.0-2.0IU/mL。磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂， 2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重50 kg的患者慎用。严重肾功能不全的患者肌酐去除率30mL/min，因其将在体蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者肌酐去除率30-50mL/min应减量50使用。2.2 口服抗凝药应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予I，B。50多年来，维生素K拮抗剂vitamin K antagonist， VKA一直是口服抗

24、凝治疗的“金标准，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国最为常用。近年来，一些新型口服抗凝药开场应用于临床。、)的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。国外指南对于年轻人60岁或较为安康的门诊患者推荐起始剂量为10mg，老年人和住院患者为5mg，5-7天后根据国际标准化比值international normalizedratio,INR调整每日剂量，当INR稳定在2.03.0时停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠，继续予华法林治疗。与西方人比拟，亚洲人华法林肝脏代酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。我国房颤抗栓临床

25、试验的结果说明，华法林的维持剂量大约为3 mg30。为了减少过度抗凝的情况，根据2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识31，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为到达快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR到达目标围2.03.0并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。国外已经将华法林量效有关的基因多态性检测商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通过基因多态性检测有助于初始剂量的选择。但基因多态性仅能解释3060的华法林个体差异，临床仍需

26、综合考虑患者的体外表积、肝肾功能与合并用药等因素来选择适宜的剂量。目前，国外指南不推荐对所有服用华法林的患者常规进展基因检测。如有条件，基因检测可作为华法利剂量调整的辅助手段。近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。1达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。RE-COVER试验比拟了VTE患者达比加群150mg，每日2次与华法林的治疗作用32，主要观察事件为有病症、客观确诊的VTE患者的6个月复发率

27、，共纳入2539例，21仅有PE，9.6%同时有PE和DVT，两组均给予肠道外抗凝剂，平均10天，有效性终点方面达比加群不劣于华法林HR 1.10; 95% CI0.651.84，大出血事件无统计学差异，但达比加群的所有出血事件更少HR 0.71; 95% CI 0.590.85。RE-COVER II研究纳入2589例患者33，进一步验证了这一结果。2利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE试验，以依诺肝素/华法林为对照，验证了利伐沙班单药口服15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素/华法林的标准治

28、疗HR 1.12; 95% CI 0.751.68，两者主要平安性事件大出血或临床相关的非大出血发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低34,35。3阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂。依据AMPLIFY研究36，阿哌沙班单药口服治疗10mg，每日2次，7天； 继以5mg，每天2次在减少复发病症性VTE或VTE相关死亡等有效性事件方面不劣于传统的依诺肝素/华法林治疗相对风险RR 0.84; 95% CI 0.601.18。平安性方面，阿哌沙班大出血发生率与大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低RR 0.31; 95% CI 0.170.55; 优越性P 0.001。4依度沙班：是直接Xa因

29、子抑制剂。Hokusal-VTE研究比拟了依度沙班与华法林的作用37。依度沙班在主要有效性事件复发病症性VTE或致死性PE方面不劣于华法林，且主要平安性事件大出血或临床相关的非大出血发生率更低。上述试验结果提示NOACs治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更平安 38。目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗I，B。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗不需合用肠外抗凝剂，但急性期治疗的前3周利伐沙班或前7天阿哌沙班需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用I，B。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者，A。3.溶栓治疗溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶

30、酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过去除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、与纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量与降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率39-41。国一项大样本回忆性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组42。3.1 临床

31、常用溶栓药物与用法我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶rt-PA两种。1尿激酶： 2014年欧洲心脏病协会推荐方法为4：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以4400IU/kg/h持续静脉滴注1224h；或者采用2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。我国 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，总有效率为86.1%，无大出血发生，方案平安、有效和简便易行43。本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。2rt-PA：2014年

32、欧洲心脏病协会推荐方法为4：100mg，2h静脉给予；或者按0.6 mg/kg给药，静脉注射15min。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持续静脉滴注，无需负荷量。2010年医院王辰教授发表了我国VTE研究组rt-PA治疗急性PE的临床研究结果，共入选118例急性PE患者，其中65例采用半量50mg持续静脉滴注2h，53例采用全量100mg持续静脉滴注2h，结果显示半量rt-PA溶栓治疗PE与全量相比有效性相似且更平安，尤其体重 65kg的患者出血事件明显减少44。关于50mg和100mg两个剂量的疗效比拟，目前尚无定论。本指南推荐rt-PA用法：50100mg持续静

33、脉滴注2h，体重180mmHg)；7严重肝功能不全；8感染性心膜炎；9活动性溃疡。值得注意的是，对于危与生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。3.3 溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相比照拟轻。PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病48小时即开场行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有病症的急性PE患者在614天行溶栓治疗仍有一定作用。3.4 溶栓治疗过程中考前须知1溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、

34、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作比照以判断溶栓疗效。2备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。3使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。4使用rt-PA溶栓时，可在第一小时泵入50mg观察有无不良反响，如无那么在第二小时序贯泵入另外50mg。在溶栓开场后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。5溶栓治疗完毕后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开场规的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。由于溶栓的出血风险，以与有时可能需要立即停用并逆转肝素的抗

35、凝效应，推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。如患者在溶栓开场前已承受低分子量肝素或磺达肝癸钠，那么普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时每天2次给药，或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时每天1次给药。4. 外科血栓去除术1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓去除术。近来，包括心脏外科医生在的多学科综合团队再次将血栓去除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血栓去除术，可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓去除

36、术的绝对禁忌症。系列结果说明，术后患者存活率、WHO功能分级和生活质量均获得提高。5.经皮导管介入治疗介入治疗可去除肺动脉与主要分支的血栓，促进右心室功能恢复，改善病症和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：1猪尾导管或球囊导管进展血栓碎裂；2液压导管装置进展血栓流变溶解；3抽吸导管进展血栓抽吸；4血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓根底上药物溶栓。汇总35项介入治疗的非随机研究资料说明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%45。由于67%的患者同时承受了辅助局部溶栓治疗，单纯导管机械性干预本身的作用难以确定。介入相关并发症的发生率约2%

37、，包括右心室衰竭恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、比照剂肾病以与穿刺并发症。6. 静脉滤器不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器，A。在有抗凝药物绝对禁忌症以与承受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入a，C。观察性研究说明，静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率，但增加VTE复发风险46。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静脉滤器。永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡，但很常见，早期并发症包括插入部位血栓，发生率可到达10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心包填塞的风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和

38、高达40%血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂与抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天取出，而可回收性滤器可放置更长时间。植入非永久性滤器后，一旦抗凝剂可以平安使用建议尽早取出。长期留置的晚期并发症发生率10%以上，包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以与装置本身血栓形成。7. 早期出院和家庭治疗筛选不良事件风险低的急性PE患者早期出院和行院外治疗。PESI是迄今最为有效的多风险预测模型。低PESI分级I级或级可作为急性PE患者进展家庭治疗的标准47。简化版的PESIsPESI对于鉴别低危

39、PE具有很高的敏感性，但在选择早期出院和家庭治疗患者方面的价值尚缺乏直接的证据。NT-proBNP可用于选择适于家庭治疗患者 48，临床评估为低危PE、同时NT-proBNP水平70岁；2既往胃肠道出血史；3既往卒中史，无论出血性还是缺血性；4慢性肾病或肝病；5联用抗血小板治疗；6其他严重急性或慢性疾病；7抗凝治疗管理不善；8未严格监测凝血功能。 对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗a，B。对于复发的无诱因DVT或PE患者，建议进展长期抗凝治疗I，B。血栓形成倾向分子携带者、狼疮患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、纯合型凝血因子V Leiden突变或纯合型凝血酶原G20210AP

40、TG20210A突变者，在首次无诱因VTE发作后均需长期抗凝治疗。目前尚无证据证实对杂合型凝血因子V Leiden突变或杂合型PTG20210A突变者长期抗凝治疗临床获益。值得注意的是，长期抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，对于这些患者，需定期评估，根据复发和出血风险，决定是否停用抗凝治疗。3. 肿瘤合并PE活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，最初12个月的复发率约20%，因此，肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。一项随机试验显示49，DVT合并肿瘤患者给予达肝素前4-6周200U/kg每日一次，随后减量为75%初始剂量维持至6个月比华法林更能有效预防VTE复发，因此

41、，建议给予VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗a，B。6个月后应给予何种治疗方案尚不明确，建议只要肿瘤仍处于活动期那么长期给予低分子量肝素或VKA治疗a，C。4. 长期抗凝治疗药物选择大局部患者可长期应用维生素K拮抗剂，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更平安有效。RE-MEDY研究、RE-SONATE研究、EINSTEIN研究和AMPLIFY扩展研究分别评估了新型口服抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的长期抗凝治疗的效果34,50,51，结果显示有效且较常规的VKA治疗更为平安，可替代华法林用于长期抗凝治疗a，B。近期两项纳入1224例患者的临床试验结果显示52,53，

42、长期阿司匹林治疗标准口服抗凝治疗完毕后可使无诱因DVT或PE患者复发风险降低30%-35%。虽然降低复发风险不与口服抗凝剂效果的一半，但阿司匹林相关的出血发生率很低。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林b，B。九、慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是急性PE的远期并发症，病症性PE发生2年其累计发生率为0.1%-9.1%54。对于急性PE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在C

43、TEPHa，C。CTEPH的诊断需满足以下两个条件：1肺动脉平均压25mmHg，肺小动脉锲压15mmHg；2肺灌注扫描至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。核素肺通气/灌注V/Q扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查，敏感度和特异度分别为96%97%、90%95%。CT肺动脉造影和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查，前者可确定机化血栓位置，后者可评估肺动脉高压严重程度。肺动脉造影是明确肺血管解剖结构的“金标准，可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置与外科手术可行性，并排除其他诊断。CTEPH诊断流程见图5。 图5 慢性血栓栓塞性肺高压诊断流程图肺动脉血栓膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗方法I，C，死亡率目前低至4.7%，可使大局部患者病症缓解，血液动力学接近正常。CTEPH患者是否可行手术决定于多种因素，通常的标准为术前NYHA心功能分级II-IV级以与手术