糖尿病大血管并发症PPT课件

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1、糖尿病糖尿病 一种以血管受损为结果的疾病一种以血管受损为结果的疾病第1页/共63页糖耐受不同阶段的心血管疾病风险糖耐受不同阶段的心血管疾病风险第2页/共63页Haffner, Laakso, NEJM 1998:339:229-342 2型糖尿病是心血管疾病的等危症型糖尿病是心血管疾病的等危症 芬兰的芬兰的7 7年随访研究年随访研究累积生存率,（%）未患心梗的正常人群未患心梗的糖尿病患者曾患心梗的正常人群曾患心梗的糖尿病患者2 %15 %42 %*16 %*02550正常人群(n=1373)糖尿病患者(n=1059)未患心梗心血管疾病死亡率（ %）曾患心梗第3页/共63页糖尿病心血管病变概况糖

2、尿病心血管病变概况脑血管病冠心病周围血管病小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径100500500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变第4页/共63页糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病间歇跛行间歇跛行脑梗塞脑梗塞52095209例随访2020年（Framingham studyFramingham study）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数第5页/共63页糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况v 视网膜病变36% 36% v 糖

3、尿病肾病15%15%v 神经病变约30%30%v 心血管病变46%46%v 外周血管病23%23%v 血脂紊乱62%62%v 高血压36%36% ( (Lancet.1998;43)Lancet.1998;43) 2 2型糖尿病初诊时合并v 不稳定心绞痛33% 33% v 急性心肌梗死33%33%v 脑血管意外者34%34%v 支架内再狭窄46%46%v 普查高血压病36%36%v 冠脉造影阳性20%20%v 睡眠呼吸暂停10%10%下列情况时合并DM/IGTDM/IGT ( (国内会议资料荟萃) ) 第6页/共63页1.1. Diseases of heartDiseases of hear

4、t2.2. Malignant neoplasmsMalignant neoplasms3.3. Cerebrovascular diseasesCerebrovascular diseases4.4. Chronic respiratory Chronic respiratory diseasesdiseases5.5. AccidentsAccidents6.6. Diabetes mellitusDiabetes mellitus7.7. Influenza and pneumoniaInfluenza and pneumonia8.8. Alzheimers diseaseAlzhei

5、mers disease9.9. nephrosisnephrosis10.10. SepticemiaSepticemiaUS2000US2000年死亡原因排序Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因v 肾病12.8% 12.8% v 冠心病12.3%12.3%v 脑血管病变16.4%16.4%日本. .坂本.9734.9734例v 肾病7.0%7.0%v 冠心病54.5%54.5%v 脑血管病11.3%11.3%Joslin Clinic 4

6、290Joslin Clinic 4290例N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92第7页/共63页糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2 2倍糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6 6倍糖尿病患者心血管病变预后差（Haffner SM et al .Engl J Med .1998Haffner SM et al .Engl J Med .1998）第

7、8页/共63页心血管并发症在2型糖尿病中的发生机制第9页/共63页2 2型糖尿病患者发生心血管疾病的主型糖尿病患者发生心血管疾病的主要病理机制要病理机制 胰岛素抵抗(insulin resistance) 高血糖(hyperglycemia)第10页/共63页Laakso et al., Arteriosclerosis Thromb 1991无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相关关第11页/共63页Stratton IM (UKPDS 35), BMJ 2000血糖水平与心血管疾病风险血糖水平与心血管疾病风险每增加每增加1% HbA1c相关事件增加率相关事件增

8、加率10203040500全全 部与糖尿病部与糖尿病相关的终点相关的终点心肌梗死心肌梗死卒卒 中中 微血管并发症微血管并发症 +21% +37% +12% +14%UKPDS, 并发症与并发症与 HbA1c第12页/共63页动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成斑块破裂斑块破裂胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖高胰岛素血症脂质代谢紊乱内皮功能障碍脂肪因子产生异常氧化应激增加多元醇通路代谢亢进终末糖基化产物增加2 2型糖尿病患者发生心血管疾病的病理机制型糖尿病患者发生心血管疾病的病理机制PKCPKC活化氨基己糖通路增加Joslins Diabetes Mellitus, fourteenth e

9、ditionBrownlee, Diabetes, 2005, 54(6):1615-1625凝血机制异常第13页/共63页胰岛素抵抗胰岛素抵抗第14页/共63页多聚(ADP-核糖)聚合酶O2-高血糖高血糖晚期糖基化终末产物丙酮醛核内基因转录细胞外基质蛋白血浆白蛋白希夫氏碱希夫氏碱蛋白激酶C(b,db,d)二酰基甘油核因子B 一氧化氮合成酶血管内皮生长因子纤溶酶原激活抑制物多元醇通路山梨糖醇NADPHGSH氨基己糖通路6-磷酸酰胺转移酶UDPGIcNAc纤溶酶原激活抑制物转化生长因子b b1血管闭塞, 炎症, 蛋白质紊乱Brownlee, Diabetes,2005,54(6):1615-16

10、25.3-磷酸甘油醛脱氢酶 3-磷酸甘油醛 6-磷酸果糖第15页/共63页糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点 冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小、 心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）第16页/共63页糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点 人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 预后差异：感染

11、、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病第17页/共63页 人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* 性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性 不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点男男女女间歇性跛行间歇性跛行足背动脉波动消失足背动脉波动消失下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化37.7%37.7%34.5%34.5%60.9%60.9%24.3%24.3%

12、37.6%37.6%32.2%32.2%* *619619例2 2型糖尿病随访1313年里弗金斯糖尿病学( (第5 5版) )第18页/共63页 原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点第19页/共63页A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶

13、栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗C-CholesterinC-Cholesterin：调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综合治疗糖尿病的综合治疗第20页/共63页综合治疗的益处（循证医学资料）缩写试验名称药物观察项目效果DM亚组AAPTCAPRIE抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血终点与阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血压理想试验心脏病后果预防评估非洛地平雷米普利心血管事件联合终

14、点-22%-50%-25%C4SDAIS北欧辛伐他汀生存试验糖尿病AS干预试验辛伐他汀非诺贝特总死亡率管腔狭窄进展-32%-40%-43%DUKPDS英国DM前瞻性研究降糖药DM相关终点大血管病变-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干预试验糖尿病预防计划阿卡波糖双胍/生活IGT-DMIGT-DM-21%-31%-58%第21页/共63页生活方式干预 纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安 第22页/共63页降糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBGFBG+PBG、HbA1cHbA1c） 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（

15、stagestage、weightweight） 降糖治疗利于纠正多重危险因素（TZDTZD） 降糖治疗加速心血管疾病进展（hypohypo、INSINS） 短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在第23页/共63页调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C） 强调优先达标次序（LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG） 血脂变化一般规律（TGTG与体重摄食血糖更密切） 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合） 高危人群进行调脂干预治疗第24页/共63页LDL2.6mmol/

16、LLDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/LTC 4.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来1010年中DMDM初次发生心梗的危险大于2020= =非DMDM患过心梗者1010年内再发梗死的危险第25页/共63页血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL2.6 TG1.7 HDL1.1LDL LDL TG HDLTG HDL混合丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸生活方式干预第26页/共63页降压治疗要点 强调2424小时平稳控制血压 首选ACEIACEI类/ /ARBARB类降压药 提倡小剂量联合降

17、压治疗 预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高第27页/共63页：（20002000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Groupthe Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标： 130/80130/80mmHgmmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61第28页/共

18、63页American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61血压超过目标15/1015/10mmHgmmHgScr-1.8mg/dlScr-1.8mg/dl血压超过目标15/1015/10mmHgmmHg,Scr-1.8mg/dl,Scr-1.8mg/dlACEI/ACEI/噻嗪类利尿剂ACEIACEI袢利尿剂仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）+ +长效CCBCCB（中小剂量）仍未达标（130/80130/80mmHgmmH

19、g）基础脉率-84-84次分基础脉率-84-84次分+ +其它CCBCCB类药物仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）+ +加用长效a ab blockerlocker或转至高血压专科医师+ +小剂量阻滞剂+ +a ab b受体阻滞剂或第29页/共63页中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第30页/共63页第31页/共63页第32页/共63页第33页/共63页第34页/共63页第35页/共63页第36页/共63页第37页/共63页第38页/共63页第39页/共63页第40页/共63页第41页/共63页第42页/共63页第43页/共63页第44页/共63页第45页/共63页第46页/共63页第47页/共63页第48页/共63页第49页/共63页第50页/共63页第51页/共63页第52页/共63页第53页/共63页第54页/共63页第55页/共63页第56页/共63页第57页/共63页第58页/共63页第59页/共63页第60页/共63页第61页/共63页第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页