肾脏的排泄学习教案

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1、会计学1肾脏肾脏(shnzng)的排泄的排泄第一页，共65页。第一节 肾脏的结构和血液循环(xu y xn hun)特点一、肾脏的结构一、肾脏的结构(jigu)(jigu)特点特点肾单位是肾脏的基本结构肾单位是肾脏的基本结构(jigu)(jigu)和功能和功能单位。人的两肾约有两百多万个肾单位。单位。人的两肾约有两百多万个肾单位。每个肾单位由肾小体和肾小管两部分组成每个肾单位由肾小体和肾小管两部分组成，它与集合管共同完成泌尿功能。，它与集合管共同完成泌尿功能。第2页/共65页第二页，共65页。（一）肾单位（一）肾单位(dnwi)(dnwi)肾小体肾小体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小管肾小管近端小

2、管近端小管髓襻细段髓襻细段远端小管远端小管髓襻升支细髓襻升支细段段髓襻升支粗髓襻升支粗段段远曲小管远曲小管髓襻降支粗髓襻降支粗段段近曲小管近曲小管髓襻降支细段髓襻降支细段第3页/共65页第三页，共65页。( (二二) )两种肾单位两种肾单位(dnwi)(dnwi)比较比较皮质皮质(pzh)肾单位肾单位近髓肾单位近髓肾单位(dnwi)数数 量量 多多 (90%)小小A口径口径 少少 (10%)体体 积积较大较大 较小较小A入入 A出出 2 1A入入 A出出A出出后的毛细血管后的毛细血管髓襻长度髓襻长度分布于皮质部分布于皮质部的肾小管周围的肾小管周围形成形成U形形的直小血管的直小血管肾素分泌肾素分

3、泌短短长长多多几乎没有几乎没有生理功能生理功能生成尿液生成尿液浓缩与稀释尿液浓缩与稀释尿液第4页/共65页第四页，共65页。( (三三) )球旁器球旁器入球小动脉的球旁细胞、远曲小管的致密入球小动脉的球旁细胞、远曲小管的致密(zhm)斑和球外斑和球外系膜细胞（间质细胞）组成系膜细胞（间质细胞）组成 第5页/共65页第五页，共65页。球球旁旁器器球旁细胞球旁细胞(xbo)致密致密(zhm)斑斑间质细胞间质细胞(xbo)肾肾素素交感神经交感神经肾小球和球旁器结构示意图第6页/共65页第六页，共65页。二、肾脏二、肾脏(shnzng)(shnzng)的血流循环特点的血流循环特点（一）肾脏（一）肾脏(

4、shnzng)(shnzng)血液供应特血液供应特点点1.1.肾血流量大，分布不均肾血流量大，分布不均 约为约为1200ml/min1200ml/min，相当于心输出量的相当于心输出量的20%20%2525。 肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)皮质皮质 94 94左右左右 肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)外髓外髓 5%5%6 6 肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)内髓内髓 1 1第7页/共65页第七页，共65页。2.2.肾血流要经过两次毛细血管网肾血流要经过两次毛细血管网 入球小动脉入球小动脉肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网 血压较高，有利于肾小球滤过。血压较高，有利于肾小

5、球滤过。 出球小动脉出球小动脉肾小管周围毛细血肾小管周围毛细血管网管网 胶体渗透压高，有利于肾小管的胶体渗透压高，有利于肾小管的重吸收。重吸收。3.3.肾血流量相对稳定肾血流量相对稳定当动脉血压在一定当动脉血压在一定(ydng)(ydng)范围内（范围内（80 80 180mmHg180mmHg）变动时，肾血流量保持相对稳定）变动时，肾血流量保持相对稳定。依靠肾血流量的自身调节依靠肾血流量的自身调节 第8页/共65页第八页，共65页。（二）肾血流量的调节（二）肾血流量的调节(tioji)(tioji)1.1.自身调节自身调节肌源学说：肌源学说： 血压血压肾小动脉管壁平滑肌紧张性肾小动脉管壁平滑

6、肌紧张性（收（收缩）缩） 血流阻力血流阻力肾血流量保持稳定（不增加肾血流量保持稳定（不增加） 反之反之管管- -球反馈学说：球反馈学说： 血压血压肾小球滤过率肾小球滤过率小管液小管液NaClNaCl 致密致密(zhm)(zhm)斑斑 入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾血流量恢复（不增加肾血流量恢复（不增加） 球旁细胞分泌肾素球旁细胞分泌肾素出球小动脉舒张出球小动脉舒张 肾小球滤过率恢复（不增加）肾小球滤过率恢复（不增加） 反之反之 第9页/共65页第九页，共65页。2.2.神经和体液神经和体液(ty)(ty)调节（应急）调节（应急）神经调节神经调节 交感神经兴奋交感神经兴奋肾血管收缩肾血管收缩肾血

7、流量肾血流量；体液体液(ty)(ty)调节调节 NE NE、E E、VAPVAP、AngAng分泌分泌肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量。 在紧急情况下，全身血液将重新分配。在紧急情况下，全身血液将重新分配。第10页/共65页第十页，共65页。尿生成尿生成(shn (shn chn)chn)的三个环的三个环节：节：1.1.肾小球的滤过肾小球的滤过；2.2.肾小管和集合肾小管和集合管的重吸收；管的重吸收；3.3.肾小管和集合肾小管和集合管的排泄与分泌管的排泄与分泌。第二节第二节 尿液生成尿液生成(shn (shn chn)chn)的过程的过程第11页/共65页第十一页，共65页。 肾小囊微穿

8、刺抽取液体分析发现肾小囊微穿刺抽取液体分析发现(fxin),(fxin),除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致, ,而且渗透压和而且渗透压和pHpH值也与血浆近似。值也与血浆近似。 原尿原尿 = = 血浆的超滤液。血浆的超滤液。 定义：血液流过肾小球毛细血管定义：血液流过肾小球毛细血管(mo x xu un)时，除血浆蛋白外，血浆中的水分和小分子时，除血浆蛋白外，血浆中的水分和小分子物质通过滤过膜滤出到肾小囊腔中，形成原尿的物质通过滤过膜滤出到肾小囊腔中，形成原尿的过程。过程。一、一、 肾小球的滤过肾小球的滤过(l u) (l u) 第12页

9、/共65页第十二页，共65页。（一）肾小球滤过（一）肾小球滤过(l u)(l u)率与滤过率与滤过(l u)(l u)分分数数 滤过滤过(l u)(l u)率（率（GFRGFR） 定义：单位时间内（每分钟）两肾生成的超定义：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。滤液量。 正常成人肾小球滤过正常成人肾小球滤过(l u)(l u)率为率为125ml/min125ml/min，也就是每分钟生成原尿，也就是每分钟生成原尿125ml125ml，由此推算每天，由此推算每天生成原尿为生成原尿为180 L180 L。 滤过滤过(l u)(l u)分数分数 定义：肾小球滤过定义：肾小球滤过(l u)(l u)

10、率与肾血浆流量率与肾血浆流量的比值。的比值。 可用下式表示：滤过可用下式表示：滤过(l u)(l u)分数滤过分数滤过(l (l u)u)率率/ /肾血浆流量肾血浆流量 已知滤过已知滤过(l u)(l u)率为率为125ml/min125ml/min，肾血浆，肾血浆流量为流量为660ml/min660ml/min，则滤过，则滤过(l u)(l u)分数为：分数为： 滤过滤过(l u)(l u)率率/ /肾血浆流量肾血浆流量125/660125/6601001001919第13页/共65页第十三页，共65页。（二）滤过（二）滤过(l u)(l u)的结构基础的结构基础滤过滤过(l u)(l u)

11、膜膜 第14页/共65页第十四页，共65页。滤过膜的组成：滤过膜的组成：1.毛细血管内皮细胞层：毛细血管内皮细胞层：有大量的圆形小孔，称为窗孔，直径为有大量的圆形小孔，称为窗孔，直径为50100nm。2.基膜层：基膜层：较厚约较厚约300nm，是由水合凝胶所构成，是由水合凝胶所构成(guchng)的微纤维网，其上有的微纤维网，其上有48nm的多角形网孔，是主的多角形网孔，是主要屏障。要屏障。3.肾小囊脏层上皮细胞层：肾小囊脏层上皮细胞层：足突之间的裂隙称为裂孔，裂孔上有一层滤过裂孔足突之间的裂隙称为裂孔，裂孔上有一层滤过裂孔膜，膜上有直径膜，膜上有直径414nm的孔。的孔。第15页/共65页第

12、十五页，共65页。 1. 1.机械屏障决定了机械屏障决定了溶 质 分 子 的 半 径溶 质 分 子 的 半 径(bnjng)(bnjng)不同，通透不同，通透性不同：性不同： 滤过滤过(l u)(l u)膜膜的通透性的通透性 2.0nm2.0nm自由自由(zyu)(zyu)通过通过 半径半径 2.0 2.04.2nm4.2nm部分通过部分通过 4.2nm4.2nm不能通过不能通过 分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过第16页/共65页第十六页，共65页。 带正电荷的溶质带正电荷的溶质(rngzh)(rngzh)易通过；易通过；中性溶质中性溶质(rngzh)(rngzh)次之；负

13、电荷溶质次之；负电荷溶质(rngzh)(rngzh)难以通过难以通过。 肾炎时带负电荷肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消的糖蛋白减少或消失，血浆蛋白滤出失，血浆蛋白滤出，出现蛋白尿。，出现蛋白尿。 2. 2.电学屏障决定了溶质电学屏障决定了溶质分子所带电荷分子所带电荷(dinh)(dinh)的的不同，通透性不同：不同，通透性不同：第17页/共65页第十七页，共65页。（三）肾小球滤过（三）肾小球滤过(l u)(l u)的的动力动力有效滤过压有效滤过压= =毛细血管血压毛细血管血压(xuy)-(xuy)-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +囊囊内压）内压）第18页/共65页第十八页，共65页。（四

14、）影响肾小球滤过（四）影响肾小球滤过(l u)(l u)的因素的因素1.1.滤过滤过(l u)(l u)膜的通透性和面积膜的通透性和面积滤过滤过(l u)膜通透性膜通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿机械屏障作用机械屏障作用少尿少尿电学屏障作用电学屏障作用蛋白尿蛋白尿滤过面积滤过面积正常时肾小球都活动，滤过面积正常时肾小球都活动，滤过面积 = 1.5m= 1.5m2 2滤过面积滤过面积肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 第19页/共65页第十九页，共65页。2.2.有效有效(yuxio)(yuxio)滤过压滤过压肾小球肾小球毛细血管毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)压压血

15、浆血浆(xujing)(xujing)胶体胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压滤过率滤过率GFRGFR尿量尿量=如：大失血如：大失血交感交感NN+ +、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小如：快速大量输液如：快速大量输液稀释血浆胶体渗透压稀释血浆胶体渗透压如：肾盂或输尿管结石、肿瘤如：肾盂或输尿管结石、肿瘤第20页/共65页第二十页，共65页。3.3.肾血浆肾血浆(xujing)(xujing)流量流量第21页/共65页第二十一页，共65页。影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过

16、率滤过率（血尿）（血尿） 滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿） 滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血） 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液） 囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾血浆流量肾血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响肾小球滤过(l u)的因素第22页/共65页第二十二页，共65页。二、肾小管与集合(jh)管的重吸收重吸收：指肾小管和集合管上皮细胞将小管液中的各重吸收：指肾小管和集合管上皮细胞将小管液中

17、的各 种溶质重新转运种溶质重新转运(zhun yn)(zhun yn)回血液的过程。回血液的过程。第23页/共65页第二十三页，共65页。（一）重吸收的部位（一）重吸收的部位近端小管：（近端小管：（65%70% ） 其重吸收能力大，重吸收物质种类其重吸收能力大，重吸收物质种类多，是肾小管重吸收的主要部位。多，是肾小管重吸收的主要部位。髓袢细段：髓袢细段： （15%20% ）远端小管和集合远端小管和集合(jh)管：管： （12% ） 其重吸收分别受到血管升压素和醛其重吸收分别受到血管升压素和醛固酮的调节。固酮的调节。第24页/共65页第二十四页，共65页。（二）重吸收的特点（二）重吸收的特点 选

18、择性重吸收选择性重吸收 全部全部(qunb)(qunb)被重吸收（被重吸收（100%100%）：葡萄）：葡萄糖、氨基酸；糖、氨基酸； 大部分被重吸收（大部分被重吸收（99%99%）：水、电解质如）：水、电解质如 Na Na、l l、HCO3HCO3等等; ; 小部分被重吸收：尿素；小部分被重吸收：尿素； 完全不被重吸收：肌酐、尿酸。完全不被重吸收：肌酐、尿酸。第25页/共65页第二十五页，共65页。（ 三 ） 重 吸 收 的 方 式（ 三 ） 重 吸 收 的 方 式(fngsh)(fngsh)被动重吸收：被动重吸收： 单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散 渗透渗透主动主动(zhdng)重重吸收：

19、吸收： 原发性主动原发性主动(zhdng)转运转运 继发性主动继发性主动(zhdng)转运转运第26页/共65页第二十六页，共65页。（四）几种（四）几种(j zhn)(j zhn)主要物质的重吸收主要物质的重吸收 1. 1.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收 重吸收部位重吸收部位: :仅限于近端小管仅限于近端小管( (尤其前半段尤其前半段) )。 重吸收机制重吸收机制: :继发性主动继发性主动(zhdng)(zhdng)转运（与转运（与NaNa同向转运同向转运 ）。）。 管腔膜：管腔膜： 葡萄糖和葡萄糖和Na+Na+与管腔膜的转运体结合同向转与管腔膜的转运体结合同向转运入细胞内。运入细胞内。 管周

20、膜：管周膜： 葡萄糖顺浓度差通过载体易化扩散的方式经葡萄糖顺浓度差通过载体易化扩散的方式经管周膜进入组织间液。管周膜进入组织间液。第27页/共65页第二十七页，共65页。 Na+ Na+被管周膜钠泵泵出被管周膜钠泵泵出Na+iNa+i为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。 因此，将管周膜因此，将管周膜Na+Na+泵的活动泵的活动(hu dng)(hu dng)称原发性主动转运；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动转运。称原发性主动转运；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动转运。第28页/共65页第二十八页，共65页。葡萄糖重吸收的特点：具有饱和现象当血糖(xutng)

21、浓度超过180mg/100ml）时，部分肾小管对葡萄糖的吸收能力已达极限，尿中即可出现葡萄糖，称为糖尿。 肾糖阈肾糖阈: 尿中开始出现葡萄糖时的血糖尿中开始出现葡萄糖时的血糖(xutng)浓度。浓度。 正常值：正常值：9.010.0 mmol/L （160180mg/100ml）。）。第29页/共65页第二十九页，共65页。（1 1）近端小管）近端小管 主动重吸收主动重吸收管腔膜：管腔膜：Na+Na+与葡萄糖与葡萄糖、氨基酸同向转运；、氨基酸同向转运； Na+ Na+与与H+H+逆向转运（逆向转运（H+H+Na+Na+交换）。交换）。管周膜：管周膜：Na+-K+Na+-K+泵将泵将Na+Na+

22、泵入细胞间隙。泵入细胞间隙。 特点特点(tdin)(tdin)：球：球- -管管平衡现象平衡现象 泵泵- -漏模式漏模式 2.Na 2.Na+ +和和ClCl的重吸收的重吸收第30页/共65页第三十页，共65页。近端小管Na+重吸收的泵-漏模式(msh)： 细胞细胞(xbo)(xbo)间隙内间隙内Na+Na+渗透压渗透压细胞细胞(xbo)(xbo)间隙内静水压间隙内静水压部分部分NaNa+ +和和H H2 2O O回漏入管腔内回漏入管腔内上皮细胞的上皮细胞的紧密连接紧密连接被撑开被撑开管腔膜管腔膜NaNa+ +易化扩散进入上皮细胞内易化扩散进入上皮细胞内管周膜管周膜NaNa+ +泵将泵将NaN

23、a+ +泵出上皮细胞泵出上皮细胞H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙第31页/共65页第三十一页，共65页。（2 2）髓襻）髓襻在髓襻升支粗段以在髓襻升支粗段以NaNa - 2Cl - 2Cl - K - K同向同向转运转运(zhun yn)(zhun yn)。临床上，利尿剂如呋塞米（速尿）抑制该转临床上，利尿剂如呋塞米（速尿）抑制该转运运(zhun yn)(zhun yn)。 第32页/共65页第三十二页，共65页。（3 3）远端小管和集合管）远端小管和集合管 重吸收的机制：主动重吸收重吸收的机制：主动重吸收 管腔膜：管腔膜：Na+ - Cl- Na+ - Cl

24、- 同向转运同向转运 管周膜和侧膜：由管周膜和侧膜：由Na+Na+泵泵出细胞。泵泵出细胞。 特点：特点： 该处肾小管内外该处肾小管内外Na+Na+浓度差大，但细胞间隙浓度差大，但细胞间隙的紧密连接较为紧密，故回漏很少。的紧密连接较为紧密，故回漏很少。 该处的钠泵活动受醛固酮的调节该处的钠泵活动受醛固酮的调节(tioji)(tioji)。 临床上，噻嗪类利尿药抑制该转运导致利尿临床上，噻嗪类利尿药抑制该转运导致利尿。 第33页/共65页第三十三页，共65页。 3. 3.水的重吸收水的重吸收 （1 1）近端小管水的重吸收）近端小管水的重吸收 重吸收机制重吸收机制(jzh): (jzh): 被动过程

25、（渗透作用被动过程（渗透作用）。）。 重吸收途径：细胞旁路；重吸收途径：细胞旁路； 水通道。水通道。 重吸收率：重吸收率：65 % 65 % 70%70% 特点：特点： 类同类同Na+Na+的重吸收，有球的重吸收，有球- -管平衡现象，管平衡现象，即重吸收量始终为滤过量的即重吸收量始终为滤过量的65 % 65 % 70%70%（后述（后述）。）。 近端小管水的重吸收量对终尿量的影响近端小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远端小管和集合管不大，而终尿量主要取决于远端小管和集合管对水的重吸收量。对水的重吸收量。第34页/共65页第三十四页，共65页。（2 2）远端小管和集合）远端

26、小管和集合(jh)(jh)管水的重吸收管水的重吸收远端小管和集合管水的重吸收率为远端小管和集合管水的重吸收率为101015%15%。管腔膜有抗利尿激素（管腔膜有抗利尿激素（ADHADH）调控的水通道，）调控的水通道，当当ADHADH作用作用(zuyng)(zuyng)与远端小管和集合管的受体结与远端小管和集合管的受体结合时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上，增加水的合时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上，增加水的重吸收。重吸收。 特点特点: : 远端小管和集合管水的重吸收量根据机体的需远端小管和集合管水的重吸收量根据机体的需要而被抗利尿激素（要而被抗利尿激素（ADHADH）调节；）调节； 远端小管和集

27、合管水的重吸收量对终尿量的影远端小管和集合管水的重吸收量对终尿量的影响很大（响很大（101015%15%）。）。第35页/共65页第三十五页，共65页。4.HCO3-4.HCO3-的重吸收的重吸收重吸收的特点重吸收的特点(tdin)(tdin)： 是以是以CO2CO2的形式的形式重吸收的；重吸收的； HCO3-HCO3-的重吸收的重吸收与与 H + - N a +H + - N a + 交 换交 换(jiohun)(jiohun)呈正相呈正相关关(H+(H+分泌分泌重吸重吸收收HCO3-)HCO3-)。第36页/共65页第三十六页，共65页。 5.K+ 5.K+的重吸收的重吸收 原尿中的原尿中

28、的K+K+绝大部分绝大部分(70(70) )在近端小管在近端小管被重吸收入血被重吸收入血, ,终尿中的终尿中的K+K+主要是由远端小管和主要是由远端小管和集合管分泌的（集合管分泌的（K+- Na+K+- Na+交换）。交换）。 重吸收的机制重吸收的机制: : 主动主动(zhdng)(zhdng)过程过程( (细节细节尚不清楚尚不清楚) )。 证据：证据： 因为因为 K+ K+管内管内 K+ K+胞内胞内 140 140 (4mol/L) (4mol/L) ：(150mol/L)(150mol/L) 是逆浓度差进行的，故认为是主动是逆浓度差进行的，故认为是主动(zhdng)(zhdng)过程过程

29、第37页/共65页第三十七页，共65页。（ 一 ）（ 一 ） H +H + 的 分 泌的 分 泌(fnm)(fnm)1.1.部位：近端小管部位：近端小管（占（占8080）2.2.分泌机制分泌机制 主动分泌过程主动分泌过程 H+-Na+ H+-Na+交换交换 H+ H+泵泵 分泌特点分泌特点(tdin):(tdin): 泌泌H+H+与重吸收与重吸收HCO3-HCO3-、Na+Na+呈正相呈正相关关三、肾小管和集合三、肾小管和集合(jh)(jh)管的分管的分泌泌第38页/共65页第三十八页，共65页。（二）（二）K+K+的分泌的分泌1.1.部位：远端小管、部位：远端小管、 集合管集合管2.K+2.

30、K+的分泌机制的分泌机制 K + - N a + K + - N a + 交 换交 换(jiohun)(jiohun)K+K+管内管内K+K+管管外外管周膜管周膜Na+- K+Na+- K+泵泵的主动重吸收的主动重吸收形成形成管外为正，管内为负管外为正，管内为负的电位差的电位差K+K+顺电顺电- -化学梯度易化扩散进化学梯度易化扩散进入小管液入小管液第39页/共65页第三十九页，共65页。3.K+3.K+的分泌特点的分泌特点泌泌K+K+与泌与泌H+H+呈负相关。呈负相关。因为因为Na+- K+Na+- K+交换交换(jiohun)(jiohun)与与Na+-H+Na+-H+交换交换(jiohu

31、n)(jiohun)具有竞争性抑制。具有竞争性抑制。酸中毒时酸中毒时:Na+-H+,Na+-K+:Na+-H+,Na+-K+泌泌K+K+高血高血钾症钾症高血钾症时高血钾症时:Na+-K+,Na+-H+:Na+-K+,Na+-H+泌泌H+H+酸酸中毒中毒 第40页/共65页第四十页，共65页。（三）（三）NH3NH3的分泌的分泌(fnm)(fnm)小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶NHNH3 3( (氨氨) )脂溶性脂溶性肾小管腔肾小管腔：NHNH3 3H H+ +NHNH4 4+ +ClCl- - NHNH4 4ClCl单纯单纯(dnchn)(dnchn)扩散扩散

32、1.1.部位：远端小管、部位：远端小管、 集合管集合管2.2.分泌分泌(fnm)(fnm)机制机制第41页/共65页第四十一页，共65页。NH3NH3分泌分泌(fnm)(fnm)的特点的特点 泌泌NH3NH3与泌与泌H+H+呈正相关：呈正相关： 即泌即泌NH3NH3促进促进 H+ - Na+ H+ - Na+交换，促进排酸交换，促进排酸保保 碱碱, ,调节机体酸碱平衡。调节机体酸碱平衡。 NH3NH3扩散的量决定于管腔液与管周液的扩散的量决定于管腔液与管周液的pHpH值，值， 管腔液管腔液pHpH值较低时，值较低时，NH3NH3较易扩散。较易扩散。 正常时正常时NH3NH3只在远端小管和集合管

33、分泌只在远端小管和集合管分泌(fnm);(fnm); 酸中毒时酸中毒时, ,近端小管也分泌近端小管也分泌(fnm)(fnm)。第42页/共65页第四十二页，共65页。第三节 尿液生成(shn chn)的调节第43页/共65页第四十三页，共65页。 一、肾内自身一、肾内自身(zshn)(zshn)调节调节 1. 1.小管液溶质的浓度小管液溶质的浓度 小管液中溶质浓度所形成的渗透压，是对抗肾小管液中溶质浓度所形成的渗透压，是对抗肾小管对水重吸收的力量小管对水重吸收的力量( (排出排出1g1g溶质，约溶质，约15ml15ml的水的水) )。 小管液中溶质浓度小管液中溶质浓度小管内渗透压小管内渗透压肾

34、小管肾小管( (尤其近端小管尤其近端小管) )对水的重吸收对水的重吸收尿量尿量。 这种利尿方式称为渗透性利尿。这种利尿方式称为渗透性利尿。 例如例如: :糖尿病的多尿；糖尿病的多尿； 渗透性利尿剂甘露醇、山梨醇渗透性利尿剂甘露醇、山梨醇( (可被滤可被滤过过 而不被重吸收而不被重吸收) )的利尿。的利尿。 第44页/共65页第四十四页，共65页。 2. 2.球球- -管平衡管平衡 球球- -管平衡：指近端小管对管平衡：指近端小管对Na+Na+和水的重吸收和水的重吸收率始终占肾小球滤过率的率始终占肾小球滤过率的65%65%70%70%的现象。的现象。 实验证明，无论实验证明，无论(wln)(wl

35、n)滤过率滤过率GFRorGFRor近端小管对溶质和水的重吸收量是定比重吸收近端小管对溶质和水的重吸收量是定比重吸收。 意义：使终尿量不会因意义：使终尿量不会因GFRGFR的增减而出现大的增减而出现大幅幅 度的变动。度的变动。第45页/共65页第四十五页，共65页。当滤过率（当滤过率（GFRGFR）时时管周毛细血管血流量管周毛细血管血流量毛细血管压毛细血管压+ +胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液进入毛细血管的量小管旁组织间液进入毛细血管的量小管旁组织间液的静水压小管旁组织间液的静水压Na+Na+、H2OH2O回漏回漏Na+Na+、H2OH2O重吸收重吸收(xshu)(xshu)重吸收重吸收(

36、xshu)(xshu)率率/ /滤过率滤过率65657070 （球（球- -管平衡）管平衡） * *与近端小管对与近端小管对Na+Na+的定比重吸收的定比重吸收(xshu)(xshu)有关。有关。在肾血流量不变的前提在肾血流量不变的前提(qint)(qint)下：下：机制(jzh)：第46页/共65页第四十六页，共65页。二、体液调节二、体液调节（一）血管升压素（一）血管升压素（VPVP）1. VP1. VP的生理作用的生理作用来源：大部分由下丘脑视上核神经细胞合成来源：大部分由下丘脑视上核神经细胞合成， 小部分由室旁核的神经细胞合小部分由室旁核的神经细胞合成。成。主要生理作用：主要生理作用：

37、 提高远端小管和集合管上皮细胞提高远端小管和集合管上皮细胞对水的通透性，从而促进水的重吸收，使尿对水的通透性，从而促进水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少，故又称抗利尿激素（液浓缩，尿量减少，故又称抗利尿激素（ADHADH）。）。特点特点(tdin)(tdin)：生理浓度时抗利尿；高浓度：生理浓度时抗利尿；高浓度时才具升压作用时才具升压作用第47页/共65页第四十七页，共65页。血管升压素合成和释放的有效刺激：血管升压素合成和释放的有效刺激： 血浆晶体血浆晶体(jngt)渗透压渗透压；循环血量；循环血量1）血浆晶体）血浆晶体(jngt)渗透压的改变渗透压的改变 血浆晶体血浆晶体(jngt)渗透压渗

38、透压 渗透压感受器渗透压感受器+ -下丘脑视下丘脑视上核、室旁核合成、释放上核、室旁核合成、释放ADH 远端小管和集合管对水远端小管和集合管对水的重吸收的重吸收 尿量尿量 血浆晶体血浆晶体(jngt)渗透压渗透压，尿量，尿量，保留体内的水分，保留体内的水分血浆晶体血浆晶体(jngt)渗透压渗透压，尿量，尿量，排出体内多余的水分，排出体内多余的水分 通过调节远端小管和集合管对水的重吸收，可以改变尿通过调节远端小管和集合管对水的重吸收，可以改变尿量，而尿量的改变反过来可使血浆晶体量，而尿量的改变反过来可使血浆晶体(jngt)渗透压恢复正渗透压恢复正常水平。常水平。2 . V P 的 合 成 和 释

39、 放的 合 成 和 释 放(shfng)的调节的调节第48页/共65页第四十八页，共65页。日常大量饮清水日常大量饮清水(qn shu)后，可引起尿量增多，后，可引起尿量增多，这一现象称为水利尿。这一现象称为水利尿。是检测肾的稀释功能的方法之一。是检测肾的稀释功能的方法之一。第49页/共65页第四十九页，共65页。2）循环血量的改变 循环血量 左心房和大静脉容量感受器+ - 迷走神经反射性抑制下丘脑视上核、室旁核合成、释放ADH 远端小管和集合管对水的重吸收 尿量 循环血量，尿量 排出了过剩的水分，使循环血量得以恢复。循环血量，尿量 使循环血量得到一部分代偿，而且还可引起血管平滑肌收缩，使血管

40、床容积减小，外周阻力(zl)增加，故血压不致下降过多，从而发挥升压抗利尿作用。第50页/共65页第五十页，共65页。血浆血浆(xujing)(xujing)晶体渗透压晶体渗透压(1-2(1-2) )循环循环(xnhun)(xnhun)血量血量(5-10(5-10) )动脉动脉(dngmi)(dngmi)血压血压中枢中枢渗透压感受器渗透压感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器下下丘丘脑脑 视视上上核核 中枢中枢渗透压感受器渗透压感受器血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压(1-2(1-2) )循环血量循环血量(5-10(5-10) )心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受

41、器感受器动脉血压动脉血压+ + + +下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束VPVP垂体后叶（神经垂体）垂体后叶（神经垂体）出汗、呕吐、腹泻出汗、呕吐、腹泻大量饮水大量饮水失血失血快速滴注快速滴注VP的合成和释放的调节的合成和释放的调节第51页/共65页第五十一页，共65页。（二）醛固酮（二）醛固酮 1. 醛固酮的生理作用醛固酮的生理作用 醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素。 生理作用：促进远端小管和集合管对生理作用：促进远端小管和集合管对Na+的重吸的重吸收和促进收和促进K+的排泄，即保的排泄，即保Na+排排K+作用。随着作用。随着Na+重吸收增加，重吸

42、收增加，C1-和水的重吸收也增加，因此和水的重吸收也增加，因此，醛固酮的作用是保，醛固酮的作用是保Na+ 、排、排K+ 、潴水。、潴水。 在醛固酮作用下，水的重吸收为继发性，与在醛固酮作用下，水的重吸收为继发性，与Na+的重吸收联系在一起的重吸收联系在一起(yq)的。而血管升压素对的。而血管升压素对水重吸收的促进作用，则与钠盐不相联系。水重吸收的促进作用，则与钠盐不相联系。第52页/共65页第五十二页，共65页。管腔膜管腔膜Na+Na+通道数量通道数量线粒体合成线粒体合成(hchng)ATP(hchng)ATP管周膜上管周膜上Na+-K+Na+-K+泵活动泵活动醛固酮的生理醛固酮的生理(shn

43、gl)(shngl)作用作用醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯单纯(dnchn)扩散扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远端小管和集合管远端小管和集合管保保NaNa+ +、排、排K K+ + 、保、保H H2 2O O第53页/共65页第五十三页，共65页。2. 醛固酮分泌醛固酮分泌(fnm)的调节的调节（1）肾素）肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统第54页/共65页第五十四页，共65页。刺激肾素分泌刺激肾素分泌(fnm)(fnm)的因的因素素循环循环(xnhun)(xnhun)血

44、量血量肾动脉压肾动脉压致密致密(zhm)(zhm)斑斑肾血流量肾血流量 球球 旁旁 细细 胞胞 肾交感肾交感N N兴奋兴奋滤过率滤过率GFRGFR远曲小管远曲小管NaNa+ +含量含量循环血量循环血量肾肾 素素+ + + +NE受体受体入球小动脉入球小动脉压力压力血流量血流量牵张感受器牵张感受器+ +第55页/共65页第五十五页，共65页。血血 K+浓度浓度(nngd) 血血 Na+浓度浓度(nngd)醛固酮醛固酮 合成合成(hchng)和和分泌分泌促进促进(cjn)肾脏肾脏保保Na+排排K+ 血血 K+浓度浓度 血血 Na+浓度浓度醛固酮醛固酮 合成和分泌合成和分泌保保Na+排排K+ 作用减

45、弱作用减弱血血Na+和血和血 K+水平得以恢复正常。水平得以恢复正常。血液中血液中 Na+ 、 K+浓度既调节醛固酮的分泌，醛浓度既调节醛固酮的分泌，醛固酮又反过来调节血中固酮又反过来调节血中 Na+ 、 K+的浓度。实验证的浓度。实验证明，明，血血K+浓度改变浓度改变对醛固酮的分泌调节对醛固酮的分泌调节更为灵敏。更为灵敏。（2）血浆中）血浆中K+ 、Na+的浓度的浓度第56页/共65页第五十六页，共65页。( (三三) )心房心房(xnfng)(xnfng)钠尿肽（钠尿肽（ANPANP）适宜刺激适宜刺激： 来源来源(liyun)(liyun)： 作用：作用： 抑制抑制(yzh)(yzh)肾素

46、的分泌肾素的分泌抑制抑制(yzh)ADH(yzh)ADH的释放的释放抑制抑制(yzh)(yzh)醛固酮的分泌醛固酮的分泌血压、血容量血压、血容量心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaClNaCl(Na(Na+ +通道关闭通道关闭) )舒张舒张A A出出、A A入入( (尤其尤其A A入入) )肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR原尿生成原尿生成水钠重吸收水钠重吸收第57页/共65页第五十七页，共65页。三、神经调节三、神经调节(tioji)(tioji) 肾交感神经兴奋肾交感神经兴奋( (运动、高温、大出血、

47、缺运动、高温、大出血、缺O2O2、 剧痛剧痛)释放释放NENE： 激活激活受体受体入球与出球小入球与出球小A A收缩收缩( (收缩程度收缩程度： A A入入A A出出)肾毛细血管压肾毛细血管压、肾血浆流量、肾血浆流量 有效滤过压有效滤过压GFRGFR； 激活激活受体受体近端小管和髓襻上皮细胞重吸近端小管和髓襻上皮细胞重吸收收 水和水和NaClNaCl； 激活激活受体受体球旁细胞释放肾素球旁细胞释放肾素肾素肾素- -血血管管 紧张素紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统远端小管和集合管对远端小管和集合管对水、水、 NaCl NaCl的重吸收的重吸收。第58页/共65页第五十八页，共65页。第59页/共

48、65页第五十九页，共65页。第60页/共65页第六十页，共65页。二、膀胱和尿道的神经支配二、膀胱和尿道的神经支配 膀胱逼尿肌和尿道内括约肌，受盆神经和腹膀胱逼尿肌和尿道内括约肌，受盆神经和腹下神经支配，尿道外括约肌受阴部神经支配。下神经支配，尿道外括约肌受阴部神经支配。 脊髓骶部发出的盆神经系副交感神经，脊髓骶部发出的盆神经系副交感神经，兴奋时则引起逼尿肌收缩，尿道内括约肌松驰兴奋时则引起逼尿肌收缩，尿道内括约肌松驰，促使，促使(csh)(csh)尿从膀胱排出；尿从膀胱排出； 脊髓腰部发出的腹下神经系交感神经，脊髓腰部发出的腹下神经系交感神经，兴奋时则引起逼尿肌松驰，尿道内括约肌收缩兴奋时则

49、引起逼尿肌松驰，尿道内括约肌收缩，利于尿在膀胱贮存并抑制排尿；，利于尿在膀胱贮存并抑制排尿； 阴部神经属躯体神经，由脊髓骶部发出阴部神经属躯体神经，由脊髓骶部发出，直接受意识控制，兴奋时使尿道外括约肌收，直接受意识控制，兴奋时使尿道外括约肌收缩。尿道外括约肌属骨骼肌，其收缩力量远较缩。尿道外括约肌属骨骼肌，其收缩力量远较尿道内括约肌为强，故通过意识活动能有效的尿道内括约肌为强，故通过意识活动能有效的控制排尿反射。控制排尿反射。第61页/共65页第六十一页，共65页。 三、排尿三、排尿(pi nio)(pi nio)反射反射 当膀胱内尿量当膀胱内尿量300ml300ml时，膀胱时，膀胱内压基本保

50、持稳定内压基本保持稳定； 当膀胱内尿量当膀胱内尿量400400500ml500ml时，时，膀 胱 内 压 急 剧膀 胱 内 压 急 剧(jj)(jj)上升。上升。 正常正常(zhngchng)(zhngchng)成人，当膀胱贮留尿液成人，当膀胱贮留尿液100100150ml150ml充盈感；充盈感；150150250ml250ml尿意；尿意；350350450ml450ml不不适感；适感；700ml700ml胀痛感。胀痛感。( (一一) )膀胱内尿量与膀胱内压的关系膀胱内尿量与膀胱内压的关系 第62页/共65页第六十二页，共65页。膀胱膀胱(png gung)(png gung)内尿量内尿量内

51、压内压膀胱膀胱(png gung)(png gung)壁牵张感受器兴奋壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿骶髓初级排尿(pi nio)(pi nio)中枢中枢膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩盆盆N N盆盆N N阴部阴部N N正正反反馈馈膀胱颈和内括约肌松驰膀胱颈和内括约肌松驰尿液进入尿道尿液进入尿道阴阴部部N N传传出出冲冲动动尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛尿液排出体外尿液排出体外脑桥、中脑和大脑皮层脑桥、中脑和大脑皮层( (二二) )排尿反射排尿反射第63页/共65页第六十三页，共65页。( (三三) )几种排尿异常几种排尿异常1.1.遗尿遗尿: :睡眠时不能控制排尿。睡眠时不能控制排尿。 ( (对初

52、级排尿中枢的控制能力较弱对初级排尿中枢的控制能力较弱) )2.2.尿频尿频: :排尿次数过多者称为尿频。排尿次数过多者称为尿频。 ( (膀胱炎症膀胱炎症(ynzhng)(ynzhng)或膀胱结石或膀胱结石) )3.3.尿潴留尿潴留: :膀胱充满尿液而不能排出者称为尿潴留。膀胱充满尿液而不能排出者称为尿潴留。 ( (损伤初级排尿中枢、尿路受阻造成损伤初级排尿中枢、尿路受阻造成) )4.4.尿失禁尿失禁: :主观意识不能控制排尿者称为尿失禁。主观意识不能控制排尿者称为尿失禁。( (脊髓损伤导致初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联脊髓损伤导致初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系系) ) 第64页/共65页第六十四页，共65页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第65页/共65页第六十五页，共65页。