脑梗死诊疗常规

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1、 脑梗死【病史采集】1易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。2诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达顶峰时间。3症状：1颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。2椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。【物理检查】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2专科检查：1颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁与/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。2椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫

2、、球麻痹、意识障碍。3原发病的检查：1心脏：大小、节律、杂音。2大血管：搏动、血管杂音等。3其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。【辅助检查】1实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏亚急性细菌性心膜炎所致。腰穿：不作为常规，但对于观察颅压与鉴别诊断方面有时意义重大。2CT：8 小时一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。3MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。4DSA5TCD6其它：如心脏彩超，血管彩超，胸片。【诊断】1脑血栓形成：1发病年龄多较高；2多有高血压与动脉硬化史；3病前TIA 发

3、作；4多于静态起病；5症状多于数小时以上达顶峰；6多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；7CT 早期正常，24 小时后出现低密度病变。2. 脑栓塞：1突然起病，于数秒或数分钟症状达顶峰；2局部病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；3多有一过性意识障碍，可伴抽搐；4常有其他部位栓塞；5CT 早期正常，24 小时后出现低密度。【鉴别诊断】1脑出血；2TIA；3颅占位性病变；4癫痫。【治疗原那么】1急性期治疗：卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡与心肾功能，保证适当摄入量与营养。1调整血压；维持血压在病前或病人应有血压的稍高水平。2防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等

4、。3溶栓治疗：适用于超早期和进展性卒中。一般要求6 小时以，最好为3 小时。可选用尿激酶或其他rt-PAt-Pa 等。方法可用静脉或动脉法。有出血性病、出凝血异常者与局部栓塞病人不能溶栓。符合以下条件者不推荐溶栓治疗：1溶栓前症状、体征迅速改善者。2伴发癫痫不能控制者。3有脑出血史，6个月有脑堵塞、颅脑外伤史后遗症明显者。4严重心、肝、肾功能不全、心肌堵塞、外科手术、分娩者。5半年出现活动性消化溃疡者，胃肠与泌尿系出血者。6出血倾向者，或口服抗凝剂者。7凝血酶原时间5 秒，血小板计数10109/L，血糖2.8mmol/L 或22.2mmol/L。8出血性脑堵塞，亚急性细菌性心膜炎并发脑堵塞者。

5、溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以与颅出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险与可能的疗效必须签署自愿书。4抗凝治疗：适用于进展性卒中。5血液稀释：可用低分子右旋糖苷。6抗血小板治疗：阿司匹林或氯吡格雷。7钙拮抗剂：常用尼莫地平、西比灵等。8脑代活化剂：ATP、胞二磷胆碱。9中医中药。10外科手术：对于大面积堵塞，颅压升高，科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。11原发病治疗。2恢复期治疗：一旦病情稳定即应进展康复治疗。早期应行按摩与被动运动；有主动运动那么应鼓励多活动，可针灸、理疗与药物并用。【疗效标准】见脑血管疾病临床疗效评定标准。脑血管疾病临床疗效评定

6、标准【评定时限】 按治疗后30天进展评定。【疗效评定依据】按中华医学会第二次全国脑血管病学术会议制定评分标准进展计分评定。一脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准1意识最大刺激，最正确反响 积分(1)两项提问：年龄；现在是几月相差两岁或一个月都算正确均正确0一项正确1都不正确，做以下检查(2)两项指令可以示：握拳、伸掌；睁眼、闭眼均完成3完成一项2都不能完成，做以下检查(3)强烈局部刺激健侧肢体躲避刺激或防御动作6肢体回避7肢体伸直8无反响92水平凝视功能正常0侧视动作受限2眼球侧凝视43面瘫正常0轻瘫、可动1全瘫24.言语正常言语0根本可以交谈，但有表达困难2简单交谈3几个单字式的联系，借助

7、表情、动作5不能言语达意65上肢肩关节肌力级 正常0级1级 抬臂高于肩2级 平肩或以下3级4级5级66手肌力级 正常0级1级 握空拳，能伸开2级 能屈指，不能伸3级 屈指不能与掌4级 指微动5级67下肢肌力级 正常0级1级 抬腿45以上，踝或趾可动2级 抬腿45左右，踝与趾不能动3级 腿抬离床，不足454级 水平移动，不能抬5级68步行能力正常行走0独立行走5米以上，跛行1独立行走，需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5卧床6*高分45，最低分；轻型15；中型1630；重型 31以上二伴发疾病的积分 1以下各项各积1分：肥胖，偶发期前收缩，血脂12项增高，轻度气

8、管炎。 2以下各积2分：高血压：心脏扩大、心肌肥厚，期前收缩5次分，血脂三项增高，发热37.5上下不超过3天，颈部杂音。 3以下各积3分：频发期前收缩15次分，心电ST-T改变，高血糖，CT有双侧病灶，健侧锥体束征，发热38或以上，超过3天，消化道出血黑便。4以下各积4分：心梗、痴呆，假性球麻痹，肾功能不全，心衰，支气管肺炎持续1周以上，肺水肿，房颤，消化道持续黑便。三既往史的评分 1以下各项各积1分：年龄5160岁，吸烟，慢性气管炎，偶发期前收缩，卧位生活，无规律体育活动，高盐饮食，长期饮酒史，高脂食物，家族卒中史，口服避孕药史。 2以下各积2分：年龄6170岁，糖尿病史，高血压病史，心绞痛

9、史，反复支气管感染史，长期大量饮酒史，TIA史12次。 3以下各积3分：年龄7180岁，TIA史3次以上或有一次持续超过3小时，持续血压高于24.013.3KPa180100mmHg，肺心病史。4以下各积4分：年龄81岁以上，多定位屡次TIA史，RIND或完全性卒中史，心梗史，心衰史。四患者总的生活能力状态(评定时的病残程度) 0级：能恢复工作或操持家务。 1级：生活自理，独立生活，局部工作。 2级：根本独立生活，小局部需人帮助。 3级：局部生活活动可自理，大局部需人帮助。 4级：可站立走步，但需人随时照料。 5级：卧床、能坐，各项生活需人照料。 6级：卧床，有局部意识活动，可喂食。 7级：植

10、物状态。 【疗效标准】 1根本治愈：病残程度为0级。 2显著进步：功能缺损评分减少21分以上，且病残程度在3级。 3进步：功能缺损评分减少820分。 4无变化：功能缺损评分减少或增多不足8分。 5恶化：功能缺损评分增加9分或更多。6死亡。起立床训练【适应症】1. 中枢神经系统损伤如脑卒中或脑外伤引起的偏瘫、脊髓损伤或疾患引起的截瘫、小脑疾患、脑瘫等影响站立和行走功能的患者。2. 对于长期卧床的患者合并直立性低血压，或预防直立性低血压的发生。【禁忌症】1. 患者病情尚处于不稳定期。2. 下肢骨折未愈合者。3. 各种原因所致的关节不稳。【考前须知】1. 训练时间和训练频度：一般为30min/次，1

11、-2次/天。2. 起立床角度调整：倾斜的角度可以每天调整5的速度逐渐增加。3. 训练过程中，治疗师应经常测量患者的血压和脉搏，如血压降低、脉搏加快、出现头晕等不适，提示所调整的倾斜角度不当，应立即恢复原倾斜角度或平卧位。吞咽障碍训练【临床检查】1.饮水试验：1982年洼田提出饮水试验，患者采取坐位，饮30ml的常温水观察其全部饮完的时间与呛咳等情况,具体见下表：I级一次饮完，无呛咳、停顿，在5秒正常级两次饮完，无呛咳、停顿，在510秒可疑级一次饮完，但有呛咳，在510秒异常级两次饮完，但有呛咳，510秒异常V级全部饮完有困难，屡屡呛咳，在10秒以上异常2.影像学检查：脑血管疾病吞咽障碍的病变主

12、要在脑部，因此必须作脑部CT或MRI检查，根据这些检查以明确脑血管病病灶是单发还是多发，在大脑半球还是脑干部。脑干部的哪一水平，通过这些检查有助于区分真性球麻痹还是假性球麻痹的吞咽障碍，以与康复预后的估计。【根底训练】1.发音训练：如嘱患者口发“a音，并向两侧运动发“yi音，然后再发“wu音。也可嘱患者缩唇然后发“f音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后与午睡起床后进展，每次每音发3次，连续510次。通过闭口动作促进口唇肌肉运动。 2.舌部运动：嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作一次以上运动，每天3次，分别于早、中

13、、下午进展。假设患者不能自动进展舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进展上下左右运动。 3.脸、下颌与喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉，口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进展，每天3次。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌肉运动。通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。4.冰块刺激：采用头部3060前屈仰卧体位，先用较小的冰块刺激口腔两侧黏膜、舌根与咽部，然后咽下，开始每天1次，逐渐增至每天23次。 【进食训练】进食

14、训练包括进食时患者的正确体位、食物形态、用量与综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。1.进食时的最正确体位：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪1530min，然后让患者坐直(坐不稳时可使用靠背架)或头稍前倾45左右，这样在进食时食物由健侧咽部进入食道，或可将头部轻转向瘫痪侧90使健侧咽部扩大便于食物进入。2.食物选择：根据老年人饮食特点与吞咽障碍的程度，选择易被患者承受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯，再由营养食堂配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。3.进食的协助：当患者开始进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以1汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进展鼻饲，待进展吞咽功能训练有效后再行经口饮食训练。6 / 6