糖尿病酮症酸中毒PBL学习教案

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1、会计学1糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒PBL第一页，共20页。 培养自学能力。培养自学能力。培养解决问题的能力；培养解决问题的能力； 临床思维和推理方法；临床思维和推理方法；学习必要的知识；学习必要的知识；解决问题不是解决问题不是目的目的，只是一个只是一个载体载体，护士在解决问题护士在解决问题的过程中：的过程中：第1页/共20页第二页，共20页。了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教学习(xux)目的：第2页/共20页第三页，共20页。患者张某女性，69岁，退休教师，育3子基本情况感冒、食欲不振一周，意识不清约

2、2小时现病史型糖尿病12年 ，冠心病10年，高血压10年，长期用药既往史T：36.3P：98次/minR：33次/minSPO2：93%BP：123/73mmHg昏迷状态，呼吸深快，可闻及烂苹果味，四肢干冷，瞳孔等大对光迟钝，无颈强直，ECG示窦速、下壁心肌缺血查体第3页/共20页第四页，共20页。检查项目检查值参考值血糖33.2mmol/L 3.9-6.1mmol/L尿酮体+-尿糖+-PH6.827.35-7.45PaCO238mmHg35-45mmHgPaO294mmHg80-100mmHgK+4.5mmol/L3.5-5.5mmol/LNa+136mmol/L134-145mmol/L动

3、脉血乳酸3.1mmol/L0.2-2.2mmol/L白细胞19.8*109/L4-10*109/LCO2结合力9mmol/L20-30mmol/L诊断诊断(zhndun)：糖尿病酮症酸中毒！：糖尿病酮症酸中毒！第4页/共20页第五页，共20页。1 1、什么是？、什么是？2 2、是不是？、是不是？3 3、是什么类型的、是什么类型的？5 5、如何治疗和护理？、如何治疗和护理？6 6、预后影响因素？、预后影响因素？4 4、是什么原因导致？、是什么原因导致？第5页/共20页第六页，共20页。第6页/共20页第七页，共20页。患者情况患者情况糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗性高血糖状态高渗性高血糖状

4、态乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒病史糖尿病、昏迷糖尿病诱因常有感染。腹泻史肝肾功能不全、服苯乙双胍史起病症状食欲不振一周，伴呕吐慢，1-4天，有厌食、恶心慢，1-2周，嗜睡、幻觉、抽搐较急，1-24H，厌食、恶心、昏睡等体征皮肤皮肤弹性差、粘膜干燥，四肢干冷失水、干燥失水失水、潮红呼吸R33次/min，呼吸深快，可闻及烂苹果气味深、快快深、快脉搏98次/min细、速细、速细、速血压BP123/73mmhg下降或正常下降下降实验室检查尿糖+-或+血糖33.2mmol/L升高16.7-33.3mmol/L显著升高多33.3mmol/L正常或增高尿酮+-或+-或+PH6.827.357.357.457.3

5、5CO2结合力9mmol/l减低正常或降低降低第7页/共20页第八页，共20页。轻度轻度仅有酮症而无酸中毒仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）除酮症外，还有轻至中度酸中除酮症外，还有轻至中度酸中毒毒（糖尿病酮症酸中毒）（糖尿病酮症酸中毒）酸中毒伴意识障碍或无意识障碍酸中毒伴意识障碍或无意识障碍但二氧化碳结合力低于但二氧化碳结合力低于10mmol/l（糖尿病酮症酸中毒昏迷）（糖尿病酮症酸中毒昏迷）PH 6.82轻度轻度仅有酮症而无酸中毒仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）除酮症外，还有轻至中度酸中除酮症外，还有轻至中度酸中毒毒（糖尿病酮症酸中毒）（糖尿病酮症酸中毒）酸中毒伴意识障碍或无意识障碍酸中毒伴意

6、识障碍或无意识障碍但二氧化碳结合力低于但二氧化碳结合力低于10mmol/l（糖尿病酮症酸中毒昏迷）（糖尿病酮症酸中毒昏迷）第8页/共20页第九页，共20页。升糖激素升糖激素分泌分泌(fnm)增加增加血糖血糖(xutng)升高升高脂肪、蛋白脂肪、蛋白质代谢异常质代谢异常PH下降下降饮食失调饮食失调摄入不足摄入不足水、电解质、酸碱平衡紊乱渗透性利尿渗透性利尿应激应激糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第9页/共20页第十页，共20页。血糖血糖13.9mmol/L 胰岛素胰岛素0.1U/（kg*h）血糖血糖13.9mmol/L 胰岛素胰岛素0.050.1U/（kg*h）尿酮转阴后尿酮转阴后 皮下给予胰岛

7、素治疗皮下给予胰岛素治疗24H补液总量：体重补液总量：体重*5%10%12h补液补液1000-2000ml36h补液补液1000-2000mlK4-5mmol/L 0.5-1g/hK3-4mmol/L 1.5-2g/hK3mmol/L 2-4g/h ph7.0 不需补碱不需补碱ph7.0 5%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml抗感染等对症支持治疗抗感染等对症支持治疗0.9%NaCl50ml+诺和灵诺和灵50u，6ml/h持续静脉泵入持续静脉泵入血糖血糖13.9mmol/L 时，调整胰岛素泵速为时，调整胰岛素泵速为2ml/h尿酮转阴后，三餐前，根据血糖皮下给予诺和灵治疗尿酮转阴后，三餐前，根据血糖皮下给

8、予诺和灵治疗0.9%NaCl，100滴滴/min持续静滴持续静滴血糖血糖13.9mmol/L 时，给予时，给予5%GNS，60滴滴/min持续静滴持续静滴，24h补液总量约补液总量约4600ml。尿量尿量40ml/h时，给予时，给予0.9%NaCl500ml+10%KCl 15ml，50滴滴/min，持续静滴，持续静滴5%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml，30滴滴/min持续静滴，持续静滴，PH正常后正常后，停止滴入，停止滴入使用使用0.9%NaCl100ml+头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦1.0g，bid静滴静滴抗感染抗感染第10页/共20页第十一页，共20页。1、建立、建立2条静脉通道条静脉通道2

9、、准确控制、准确控制(kngzh)输液速度输液速度3、密切观察用药后反应、密切观察用药后反应1、病情、病情(bngqng)观察观察2、用药护理、用药护理3、基础护理、基础护理4、健康宣教、健康宣教1 1、加强自我保健的意识，严格控制血糖、加强自我保健的意识，严格控制血糖2 2、要注意饮水，每日保证足够的水分摄入、要注意饮水，每日保证足够的水分摄入 3 3、有感冒、小疖肿、外伤等要及时治疗、有感冒、小疖肿、外伤等要及时治疗 1、昏迷时做好患者口腔护理、尿道护理、昏迷时做好患者口腔护理、尿道护理2、昏迷时、昏迷时2h翻身，保持皮肤清洁，预防预防褥疮发生翻身，保持皮肤清洁，预防预防褥疮发生3、给予氧

10、气吸入，保持气道通畅，防止吸入性肺炎、给予氧气吸入，保持气道通畅，防止吸入性肺炎1、准确记录生命体征、出入量，密切观察神智变化，、准确记录生命体征、出入量，密切观察神智变化，2、每、每0.5h2h测量血糖测量血糖3、每、每1h-2h查尿糖、尿酮体一次查尿糖、尿酮体一次4、每、每2h4h查血气及电解质一次查血气及电解质一次第11页/共20页第十二页，共20页。第12页/共20页第十三页，共20页。第13页/共20页第十四页，共20页。第14页/共20页第十五页，共20页。第15页/共20页第十六页，共20页。经过积极抢救和精心护理，该患者痊愈出院。经过积极抢救和精心护理，该患者痊愈出院。3早期和

11、积极的抢救使得早期和积极的抢救使得DKA死亡率降至死亡率降至5%以下。以下。1老年人和已有严重并发症者的死亡率仍较高。老年人和已有严重并发症者的死亡率仍较高。2第16页/共20页第十七页，共20页。1.提问： 低血糖有哪些临床表现？ 回答：由多种原因导致血糖值引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌(xn hung)，出汗，手抖，等症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷； 部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌(xn hung)，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。第17页/共20页第十八页，共

12、20页。2.提问(twn)：胰岛素的分类？ 回答：超短效胰岛素：起效时间1015分钟，峰值时间12小时，作用时间46小时；短效胰岛素：1560分钟，峰值时间24小时，作用时间58小时；中效胰岛素：起效时间3小时，峰值时间57小时，作用时间1316小时；长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间23小时，无峰值时间，作用时间24小时。3.提问(twn)：酮症酸中毒的定义及诱发因素？ 回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发. 第18页/共20页第十九页，共20页。参考文献：参考文献：1、葛均波、葛均波 ,徐永健徐永健 .内科学内科学(kxu)M.:人民卫生出版社人民卫生出版社,M.:人民卫生出版社人民卫生出版社, M.:人民卫生出版社人民卫生出版社, 2013第19页/共20页第二十页，共20页。