科室质量与安全管理小组记录本

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1、科室质量与安全管理小组记录本（供临床科室使用）科室: 年份： 人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页目录1. 科室质量与安全管理小组名单及职责 42、科室质量与安全管理小组工作计划 53、一季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 6 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 14（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 15（4）科室质量与安全管理小组会议记

2、录 23（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 24（6）科室质量与安全管理小组会议记录 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 32 4.二季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 33 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 36（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 37（4）科室质量与安全管理小组会议记录 45（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 46 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 54 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 55（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 635.三季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 64（

3、2）科室质量与安全管理小组会议记录 67（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 68（4）科室质量与安全管理小组会议记录 76（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 77（6）科室质量与安全管理小组会议记录 85（7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 86（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 94 6.四季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 95（2）科室质量与安全管理小组会议记录 98（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 107（4）科室质量与安全管理小组会议记录 108（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 116（6）科室质量与安全管理小组会议记录 117（7）科室质量与安

4、全管理小组自查整改记录 125（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 1267.科室质量与安全管理小组年度总结 130科室质量与安全管理小组成员：组长： （科主任）成员： 、 、 （副主任） 、 、 （副主诊组长） （护士长）职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核

5、；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。科室质量与安全管理小组工作计划 124表1临床科室医疗质量安全管理月自查表（1季度1月份）（非手术科室100分 手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、 缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质

6、量问题重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分54、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1. 有开展新技术、新业务工作培训加5

7、分2. 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3. 有代表科室特色及水平的技术项目加5分表2项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分质量管理20分25、 有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分66、临床路径落实规范 单病种质量控制1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分4、根据疾病第一诊断应进入单病种质量控制而无进

8、入的每一例扣0.5分57、危急值管理1、接到危急值报告无应答一次扣0.5分2、后处置无病程记录一次扣0.5分医疗文书15分41、 有运行病历自查情况记录（每月至少10份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少10份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。表3项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗服务规范20分41、有医疗规章制度并执行有诊疗常规并执行,有技术

9、操作规范并执行,有患者入、出重症监护室标准及规范并执行.1、无医疗规章制度扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、扣0.5分2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常规扣一项扣0.5分、3、无患者入、出重症监护室标准及规范扣0.5分，未执行患者入、出重症监护室标准及规范一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、 缺合理使用抗生素的规范扣1分2、 无用药指征扣1分3、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不

10、超过20%，每增一个点扣0.5分5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分6.预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分表4项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分54、严格落实临床用血管理制度1. 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理

11、措施扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分51. 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分52. 疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、 无科主任或副主

12、任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2. 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53. 会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分2、病历中无会诊记录扣2分表5项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗核心制度3054、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中1、 死亡病例未讨论扣1分2、 讨论时间超过规定期限扣0.5分3、病历中缺讨论记录扣0.5分55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流

13、患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、 未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分56、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交

14、接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班1. 早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分2. 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分3. 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分 4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分表6项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗安全15分61、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容： 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次

15、扣0.5分2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分22、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分23、认真落实告知制度，充分尊重患者权益对告知内容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、 缺科室急危重患者抢救

16、应急预案扣0.5分2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分表7项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分围手术期管理制度101、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术审批单4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，类切口不使用或24小时之内停用抗生素，类切口48小时内停用抗生素，类

17、切口抗生素使用3至7天停药1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣1分4、每月抽查2份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。61、术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。表8项目分值基本要求缺陷内

18、容及扣分标准自查情况扣分得分考核手术科室20分和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、 手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。5、建立“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系3. 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。4、术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣

19、分。5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。61、实行手术四级管理制。度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、未实行手术分级管理制度的不得分。2.发现有违规越级实施手术不得分。3、 未执行审批制度不得分科室质量与安全管理小组会议记录一季度（1月）日期： 年 月 日 时间： 时 分地点： 主持人： 参加人员： 检查结果： 表1临床科室医疗质量安全管理月自查表（1季度2月份）（非手术科室100分 手术科室1

20、20分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1. 缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分4、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次

21、扣0.5分3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分54、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1. 有开展新技术、新业务工作培训加5分2. 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3. 有代表科室特色及水平的技术项目加5分表2项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分质量管理20分25、 有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分66、临床路径落实规

22、范 单病种质量控制1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分4、根据疾病第一诊断应进入单病种质量控制而无进入的每一例扣0.5分57、危急值管理1、接到危急值报告无应答一次扣0.5分2、后处置无病程记录一次扣0.5分医疗文书15分42、 有运行病历自查情况记录（每月至少10份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少10份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范1、单项否决病

23、历及75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。表3项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗服务规范20分41、有医疗规章制度并执行有诊疗常规并执行,有技术操作规范并执行,有患者入、出重症监护室标准及规范并执行.1、无医疗规章制度扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、扣0.5分2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常规扣一项扣0.5分、3、无患者入、出重症监护室标准及规范扣0.5分，未执行患者入、出重症监护室标准及规范一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按

24、分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、 缺合理使用抗生素的规范扣1分2、 无用药指征扣1分3、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分6.预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不

25、相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分表4项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分54、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分51. 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1

26、分2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分52. 疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53、 会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分2、病历中无会诊记录扣2分表5项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗核心制度3054、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1

27、周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中1、 死亡病例未讨论扣1分2、 讨论时间超过规定期限扣0.5分3、病历中缺讨论记录扣0.5分55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、 未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分

28、56、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班1. 早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分2. 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分3. 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分 4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分表6项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗安全15分61、医生

29、要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容： 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分22、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，

30、每漏报一例扣0.5分23、认真落实告知制度，充分尊重患者权益对告知内容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分表7项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分围手术期管理制度101、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术审批单

31、4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，类切口不使用或24小时之内停用抗生素，类切口48小时内停用抗生素，类切口抗生素使用3至7天停药1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣1分4、每月抽查2份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。61、术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落

32、实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。表8项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分考核手术科室20分和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。4、 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。5、 手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。麻醉复苏后或

33、ICU病人回病房必须有交接记录。6、建立“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系3. 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。4、术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。61、实行手术四级管理制。度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、未实行手术分级管理制度的不得分。2.发现有违规越级实施

34、手术不得分。3、 未执行审批制度不得分科室质量与安全管理小组会议记录一季度（2月）日期： 年 月 日 时间： 时 分地点： 主持人： 参加人员： 检查结果： 表1临床科室医疗质量安全管理月自查表（1季度3月份）（非手术科室100分 手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1. 缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召

35、开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分54、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加5分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3有代表科室特色及水平的技术项目加5分表2项目分值基本要求缺陷内容及扣分标

36、准自查情况扣分得分质量管理20分25、 有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分66、临床路径落实规范 单病种质量控制1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分4、根据疾病第一诊断应进入单病种质量控制而无进入的每一例扣0.5分57、危急值管理1、接到危急值报告无应答一次扣0.5分2、后处置无病程记录一次扣0.5分医疗文书15分41 、

37、有运行病历自查情况记录（每月至少10份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少10份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。表3项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗服务规范20分41、有医疗规章制度并执行有诊疗常规并执行,有技术操作规范并执行,有患者入、出重症监护室标准及规范并执行.1、无医疗规章制度扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、

38、扣0.5分2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常规扣一项扣0.5分、3、无患者入、出重症监护室标准及规范扣0.5分，未执行患者入、出重症监护室标准及规范一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、缺合理使用抗生素的规范扣1分无用药指征扣1分2、未按分级原则用药，有越级用药扣1分3、.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分4、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分5、预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检

39、查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分表4项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分54、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分51、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房

40、2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分52、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊

41、、会诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分2、病历中无会诊记录扣2分表5项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗核心制度3054、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中1、 死亡病例未讨论扣1分2、 讨论时间超过规定期限扣0.5分3、病历中缺讨论记录扣0.5分55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、 未执行首诊医师负责

42、制每一次扣0.5分2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分56、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班1. 早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分2. 离岗未告知值班护

43、士去向发现一次扣0.5分3. 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分 4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分表6项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗安全15分61、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容： 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分4、医疗差错及事故未及时上

44、报医务科，每发生一次扣0.5分22、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分23、认真落实告知制度，充分尊重患者权益对告知内容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分表7项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分围手术期管理制度101、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术审批单4、严格执行“围手术期抗生素