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1、建设项目竣工环境保护验收申请项 目 名 称建 设 单 位 （盖章）法定代表人联 系 人联 系 电 话邮 政 编 码邮 寄 地 址中华人民共和国环境保护部制说 明1.本验收申请替代我部环发2001214号文件和环发200297号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发2001214号文件和环发200297号文件。2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4.封面页建设单位需加盖公章。
2、5.本验收申请属省级审批一式5份，属地市、县级审批一式4份。5.本验收申请主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，属省级审批须提交省环境保护厅两份。在正式审批后分送有关部门存档，其余由建设单位存档。表一 基本信息建设项目名称（验收申请）建设项目名称（环评批复）建设地点行业主管部门或隶属集团建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间审批、核准、备案机关及批准文号、时间环境影响报告书(表)编制单位项目设计单位环境监理单位环保验收调查或监测单位工程实际总投资（万元）环保投资（万元）建设项目开工日期同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定
3、文号、日期建设项目投入试生产（试运行）日期表二 环境保护执行情况环评及其批复情况实际执行情况备 注建设内容（地点、规模、性质等）生态保护设施和措施污染防治设施和措施其他相关环保要求注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。表三 验收组意见 组长：（签字）表四 验收组名单姓 名单 位职务/职称签 名组 长（副组长）成 员表五 地方环保行政主管部门意见 （公章）经办人（签字）： 年 月 日表六 建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表 环评类别：报告书 报告表 建设项目名称建设地点建设单位邮政编码电话行业类别项目性质新建； 改扩建； 技术改造
4、 设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力投入试运行日期环评审批部门文号时间 初步设计审批部门文号时间报告书（表）编制单位投资总概算万元环评单位环保投资总概算万元比例环境监理单位实际总投资元环保设施监测单位实际环保投资万元比例废水治理废气治理噪声治理固废治理绿化及生态其它 万元 万元 万元 万元 万元 万元新增废水处理设施能力 t/d新增废气处理设施能力 Nm3/h年平均工作时 h/a污 染 控 制 指 标控制项目原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”
5、削减量(8)全长实际排放总量(9)全场核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水CODcr石油类氨氮废气SO2粉尘烟尘氮氧化物固废注：1、单位：废气量：104标米3/年； 废水、固废量：万吨/年； 其他项目均为吨/年；废水中污染物浓度：毫克/升； 废气中污染物浓度：毫克/立方米。2、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少3、（12）=（6）-（8）-（11）； （9）=（4）-（5）-（8）-（11）+（1） 4、此表最后一格为该项目的特征污染物。5、此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。关于“建设项目竣工环境保护三同时验收登记表”填写说明 建设
6、项目环境保护“三同时”竣工验收登记表是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。编号、审批经办人由环保审批部门填写。 建设项目名称使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。 建设地点必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立多地区选择项。 建设单位使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。 行业类别按原国家环保局监督管理司关
7、于行业类别的规定。 项目性质可在所选项中划钩表示。控制区指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区 。 初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。 投资总概算采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。 设计生产能力指原设计的生产能力，或建设规模。 实际生产能力指验收时，达到的实际生产能力。 新增废水处理能力是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。 新增废气处理能力是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。 原有排放量是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。 新建部分产生量指新产生的污染源强量。 新建部分处理削减量是对新产生量而言，经处理后，污染物削减的量。 以新带老削减量是对原有排放量而言，经“以新带老”上处理设施后，污染物减少的量。 排放增减量是指新建部分产生量以新代老削减量新建部分处理削减量。 排放总量是指原有排放量以新代老削减量+新建部分产生量新建部分处理削减量。 区域削减量若排放削减量为正值，即排放量增加，为保证区域污染物总量不增加，应从区域削减的量。
验收申请(书、报告表)
