早产儿管理方案

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1、早产儿管理早产和低出生体重是新生儿死亡的重要原因。其死亡率仅次于新生儿窒息。早产低出生体重儿是一个特殊的群体，其脆弱性和未成熟的生理和病理特点决定其一出生就需要专业性的监护和治疗。早产儿的救治需要一些必备的抢救、监护、治疗及保障设备和技术。不同胎龄的早产儿所需的设备的要求也有所不同。在不具备必要的抢救和治疗设备和技术时，应将其转至具备相应医疗设备和技术的医疗机构，以保证并提高早产儿的存活率。一、救治不同胎龄的早产儿应必备的医疗设备。胎龄35-36+6周，出生体重2000g：辐射台、室温在25-26。相对湿度40%-60%。新生儿复苏器、新生儿喉镜。负压吸引器、微量血糖仪、经皮测胆红素仪。每张床

2、至少有2个电源插座。胎龄32-34+6周，出生体重1500-1999g: 辐射台、闭式暖箱、新生儿复苏器、新生儿喉镜、负压吸引器、呼气末正压通气机（CPAP）、输液泵、心率及氧饱和度检测仪、微量血糖仪、经皮测胆红素仪。移动式X光机。每张床至少有6-8个插座。胎龄30-31+6周，出生体重1000-1499g：辐射台、闭式暖箱、新生儿复苏器、新生儿喉镜、负压吸引器、呼气末正压通气仪（CPAP）、新生儿专用呼吸机、微量血气测定仪。微量输液泵。心率、血压及氧饱和度检测仪、微量血糖仪、电解质、经皮测胆红素仪。移动式X光机。每张床至少有10-12个插座。二、不同胎龄的早产儿应具备的医疗技术。胎龄35-3

3、6+6周，出生体重2000g：正确新生儿复苏技术。气管插管术。外周静脉输液。胎龄32-34+6周，出生体重1500-1999g: 呼气末正压通气仪（CPAP）应用技术、气管插管术。胃管喂养方法、外周静脉输液。胎龄30-31+6周，出生体重1000-1499g：气管插管。呼吸机应用、胃管喂养、外周静脉输液、肠外营养技术。脐静脉插管术。三、早产儿治疗中的几个重要问题：（一）早产儿保暖问题早产儿低出生体重儿出生时每公斤体重的体表面积较足月儿更大，皮肤更薄，所以经皮肤散热更多，肝脏的糖原储备更少，所以产热的能力更差。其体温易随环境温度变化而变化。与足月儿相比保暖的需求更高。寒冷的环境中，体温变化大，低

4、体温可导致复苏失败。并易发生酸中毒、低血糖、硬肿症、肺动脉高压等严重并发症。预防体温丢失比治疗低体温导致的不良后果容易得多，因此早产儿一出生，就应用预热的干毛巾尽快擦干皮肤，置于预热好的辐射台上，尽量避免体温过多的丢失。1. 产房的室温的温度：足月儿要求2526，早产儿要求2728。分娩前检查环境（房间、暖箱、辐射台）温度。2. 出生时一定要在辐射台上复苏。辐射台在早产儿出生前应提前预热。用于擦拭早产儿身上水分的毛巾应该柔软、干燥，也应该预热。毛巾预热的方法：可以用包裹装有热水的瓶子预热毛巾。3. 复苏后，出生体重2000g者可用预热好的包被包裹，必要时用暖水袋保暖，应注意水温过高（新生儿皮肤

5、直接接触温度45超过3分钟即可烫伤），以防烫伤。4. 出生体重2000g者应放置预热的闭式暖箱，最好用肤温控制，也可用箱温控制。任何操作尽可能在箱内集中进行，尽可能避免打开箱大门，防止对流致热量丢失。不具备暖箱的保暖方式的可放置成人怀里保暖，最好能够皮肤与皮肤接触（此时要特别注意保持早产儿气道通畅）。5. 若在出生3小时内患儿体温每小时升高至少0.5，则体温恢复成功，继续每2小时测定一次体温；若患儿的体温不升或每小时升高低于0.5，确定取暖装置温度设定是否正确。6. 暖箱温度控制依据胎龄、出生天数、体重调节适中箱温或测量肛温在36.537.5。7. 对于刚出生的早产儿最初的体温监测应为每小时1

6、次。直至体温平稳。体温平稳后应该每4小时测量一次体温。所有体温监测应有记录。8. 早产儿在低体温时更容易出现低血糖，应注意监测血糖，及时纠正低血糖。9. 出院时应告知家长，如何为早产儿保暖。（二）早产儿呼吸管理早产儿正确的呼吸管理关系到早产低出生体重儿的生存率和生存质量。长时间的缺氧可以导致酸中毒、脑白质软化、脑瘫、高频性耳聋、智力和运动障碍。1 早产儿呼吸窘迫综合症早产儿（尤其是胎龄34周的早产儿）因肺泡表面活性物质缺乏，使肺泡顺应性减低，功能残气量减少，肺泡萎陷，出现严重缺氧。长时间缺氧导致呼吸性和代谢性酸中毒，使肺毛细血管通透性增加，液体漏出至肺泡，造成换气功能障碍，继而加重缺氧和酸中毒

7、，形成恶性循环。严密监测，充分认识，早期发现是治疗成功的关键。(1) 早产儿出生后无论胎龄大小，均应对呼吸情况进行严密的监测至少8-12小时。包括观察呼吸频率、呼吸幅度、有无鼻扇、呼吸呻吟、吸气性三凹、口周或皮肤发绀。(2) 有条件的医疗机构应进行氧饱和度监测和/或血气监测。最好能在床旁进行X线检查。以为诊断提供依据。(3) 出生6小时之内，至少每1小时观察一次呼吸；6-12小时应每2小时观察一次呼吸；12小时后可每3-4小时观察一次呼吸。所有观察应有记录。(4) 出现轻度呼吸困难时，应及时给与吸氧，可选用鼻导管、面罩或鼻塞吸氧，使氧饱和度维持在90-95%。血气氧分压维持在50-70mmHg

8、。(5) 有条件的机构，明确诊断后，可及时应用肺表面活性物质。并继续监测血氧饱和度和血气氧分压。如果能够在出生早期应用肺表面活性物质并正确使用CPAP可以减少呼吸机的应用。(6) 在吸氧情况下不能维持氧饱和度或血气氧分压，应采用鼻塞NCPAP治疗，首次PEEP应选择5-6cmH20。对于胎龄34周的早产儿出现呼吸困难时，应直接接收NCPAP治疗。(7) 重症早产儿呼吸窘迫综合症应尽早用呼吸机治疗。2 早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停是早产儿治疗中常见的症状，严重持续呼吸暂停有时会危及生命，或遗留严重的神经系统后遗症，如脑瘫、脑室周围白质软化、高频性耳聋等。早产儿的呼吸暂停与早产儿的神经系统和呼吸系

9、统的成熟程度有关，继发于某些严重的疾病。胎龄在30周以下的早产儿呼吸暂停的发生率在80%以上，30-32周的发生率大约50%，34-35周的发生率只有7%。出生体重10秒但同时出现短时间的心动过缓心率100次/分，青紫（缺氧）、低血压。（2）胎龄34周，出生体重2000g的早产儿可在呼吸平稳后逐步尝试直接吸吮乳头喂养。（3） 胎龄34周的早产儿，因为呼吸、吸吮和吞咽功能发育成熟，三者的不协调，经口摄入奶量已形成误吸的风险。故建议胎龄34周的早产儿采用胃管喂养。（4） 对于暂时不能直接吸吮母乳或直接吸吮母乳未能满足生长发育需要的早产儿，应教会母亲如何挤出母乳；鼓励母亲挤出母乳，24小时内至少8次

10、。 （5） 挤奶之前要准备洁净的奶瓶（清洗、煮沸、晾干）用于收集和储存母乳；彻底清洁双手。用四个手指托住乳房，将拇指置于乳晕之上；用拇指和其他手指挤压乳晕，同时将乳房向胸部挤压；每一侧的乳房至少挤四分钟，当乳汁流出停止后换另一侧乳房（两侧乳房都被彻底挤空）。（6） 如果挤出的母乳不能被很快使用，给容器做上标记，将乳汁放入冰箱冷藏，24小时内用完，也可以冷冻于-20，不超过6个月（如果能可靠地保持冷冻状态），在喂奶前，确保母乳已回复到室温。（7） 如果没有冷藏或冷冻设备，将装有母乳的容器盖上盖，可以在室温下最长保存两小时（夏季不超过一小时）。（8） 如果因为母亲的某些情况不能母乳喂养，建议采用早

11、产儿专用配方奶喂养。（9） 胃管喂养可以在生后24小时开始，喂养量5-20ml/kg.d。视早产儿喂养的耐受程度逐渐增加奶量。（10） 建议出生体重1500g的早产儿每2-3小时喂1次。（11） 肠内营养的量是否能够满足需要，可以用每日尿量和尿次来评估。尿量不少于3ml/kg.h; 尿次不少于8-10次/天。2. 肠外营养（1） 早产儿出生时肝糖原储备少，消耗快，很容易出现低血糖。尤其是出生体重2000g及小于胎龄儿出生早期极易出现低血糖，故出生体重2000g的早产儿一出生就应及时补充葡萄糖。（2） 出生体重1500g的早产儿在出生早期肠内喂养不能满足需要（100kcal/kg.d）应通过肠外

12、营养补充。（3） 肠外营养应包括葡萄糖(4-8mg/kg.min)、氨基酸(1.0-2.5g/kg.d)、脂肪乳剂(0.5-3g/kg.d)。（4） 应用肠外营养时，必须监测血气、血糖、电解质和肝肾功能。（四）早产儿感染1.早产儿感染的特点（1）早产低出生体重儿，因免疫系统的极度未成熟，极易发生感染（包括住院期间和回家后的感染）。（2）早产儿感染早期缺乏典型的临床表现，如果未能及时发现，病情进展迅速而凶险，在短时间内出现感染性休克，导致死亡。（3）不仅临床缺乏典型症状和体征 实验室检查也很难提供及时、敏感性、特异性兼顾的诊断依据。（4）一方面容易被忽视，导致延误治疗；另一方面，过分谨慎，形成盲

13、目滥用抗生素。2.早产儿感染的早期诊断（1）注重临床资料的价值和生命体征的监测：包括： 喂养不耐受、呼吸暂停、反应差、皮肤颜色的改变。（2）在家中护理的早产儿，应该注意保暖。喂奶和换尿布前注意洗手。家庭成员如果患有呼吸道感染者一定要带口罩。（3）母亲或其他与早产儿密切接触人员。护理时要特别注意观察：早产儿的精神状态、反应和活动情况、吃奶情况、皮肤颜色及温度、特别是手脚的温度。发现早产儿精神反应弱，哭声小，活动少，吃奶吸吮无力，皮肤颜色发绀或皮温较低时应及时就诊。（2）实验室检查的分析：包括：血培养、血常规、CRP、降钙素原（PCT）。3.早产儿感染的治疗原则依据临床资料的价值和生命体征的监测综

14、合分析，高度怀疑感染时可先选用广谱抗生素，依据病原学检查结果在调整抗生素。（五）早产儿胆红素脑病1. 早产儿胆红素代谢的特点（1） 早产儿肝脏功能不成熟，胆红素代谢不完全，早产儿生理性黄疸持续时间长，平均胆红素峰值高于足月儿。（2） 早产儿血脑屏障发育不成熟，出生后形成胆红素脑病的高危因素多发。较低的血清胆红素水平即可出现低胆红素性胆红素脑病。（3） 常见容易形成胆红素病的高危因素包括：缺氧、酸中毒、严重感染、高热、低体温、低蛋白血症等。（4） 早产儿胆红素脑病缺乏典型的临床表现。胆红素脑病与其他脑损伤不易区别。（5） 开始干预时间与出生体重、胎龄及各种并发症有关应及时干预。2. 早产儿光疗和

15、换血标准早产儿光疗和换血标准应该依据胎龄、出生体重、日龄来界定。不同胎龄P出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准(总胆红素界值,molPL)胎龄/出生体重 出生24h 48 h 72 h光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血28 周/ 1786 86120 86120 120154 120 154171 1 000 g (15) (57) (57) (79) (7) (910)2831 周/ 17103 86154 103154 137222 154 1882571 0001 500g (16) (59) (69) (813) (9) (1115)3234 周/ 17103 86171 10317117

16、1257 1712052572911 5002 000 g (16) (510) (610) (1015) (1012)(1517) 3536 周/ 17120 86188 120205205291 2052392743082 0002 500 g (17) (511) (712) (1217) (1214) (1618)注:括号内数值为mgPdl 值,1 mgPdl = 17. 1mol/L（中华医学会儿科学分会新生儿学组推荐方案，自中华儿科杂志2001年3月第39卷第3期）3. 早产儿按照胆红素和白蛋白比值的换血标准1250g 1251-1449g 1500-1999g 2000-2499

17、g一般情况总胆红素 13 15 17 18胆红素/白蛋白 5.2 6.0 6.8 7.2高危情况总胆红素 10 13 15 17胆红素/白蛋白 4.0 5.2 6.0 6.8高危情况： 5分钟Apgar3分; PO22hr.; pH1hr; 出生体重1000g；溶血；总蛋白4g/dl或白蛋白2.5; 临床或中枢神经系统病情恶化。（六）早产儿视网膜病1. 早产儿视网膜病是早产儿致盲的主要原因。确切的病因尚未清楚。2. 早产儿视网膜病的公认的病因包括：（1）产前：宫内感染、母亲妊娠高血压等（2）出生后：长时间高浓度氧疗、缺氧、严重感染（包括真菌感染）、输血、高碳酸血症、氧饱和度大范围波动等。（3）早产儿视网膜病防治的关键是早发现：对出生体重 2000 g 的早产儿和低体重儿, 应在生后46 周或矫正胎龄32 周开始进行眼底病变筛查,随诊直至周边视网膜血管化;对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大;3. 筛查及治疗由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。