二级医院等级复审汇报材料2016年

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1、word二级医院等级复审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家、同志们：今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的 各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对 来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的 感谢。我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保 健、康复为一体，肩负着全县与邻近辖区近百万人口的医疗重任 与基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿 科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急 诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影 像科。医院位于定远县

2、城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级 职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个， 总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650X。我院环境优雅， 园林式装修；绿化率达到了 50%Z上，给病人在诊疗后的休养创 造了一个优良环境。为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋 C不美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动 生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT彩超、CR医学影像、

3、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急 救、康复理疗等医疗设备与其它专科专用设备共160多台套。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT数字减影血管造影机DSA、直线数字化X线摄影系统CR、 5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手 术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类 癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体 植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创去除术、心脏起搏器植入、 血液透析等一系列高难度手术与治疗项目。2015年门急诊次，住院人次，各类手术共 19372台次， 全年业务收入，全年共接诊职工医保住院患者

4、13528人次，新农合住院患者123521人次，发放新农合补偿金16687.01万元，圆满 完成社会效益与经济效益指标。今年以来，我院对照二级综合医院评审标准 2015年版 的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到144万人次，住院人次，手术台 次突破2万人大关，全年总业务收入超过2亿元，入出院诊断符合 率达到98%病床使用率达到95.12%,甲级病历率达到95%法定 传染病报告率达到100%患者对医院服务满意度达到 97%无任 何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综 合医院等级评审情况汇报如下：一、巩固成果，开展“二甲复审，领导重

5、视，稳步推进。为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进展，我院具体落实了三项措施。一组织准备。首先成立了创建“二甲医院工作领导小 组。由院长任组长，各职能科室负责人与科主任、 护士长任组员， 负责领导医院等级创建工作，弁设立“二甲评审办公室，负责 评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、 护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落 实。二思想准备。总院屡次召开“二甲评审动员大会和专 题部署会，让全院职工了解和认识 “二甲评审对医院的重大意 义，弁部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要 求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋的良好气

6、氛，使全院职工的思想上有一个良好的准备。三分解、落实标准。参照评审标准七大局部医院功能 任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改良、护 理管理与质量持续改良、医院管理、日常统计学评价中的每一 条细如此进展逐条分解，落实到科室部门，通过培训和学习 熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析比照标准，找出差距， 制订措施为下一步工作做出准备。通过扎实的准备工作，医院”二甲评审领导小组对全院达 标的工作进展了三次自查。 自查工作分专业进展，对自查的情况 进展通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改 良补充过后再次进展检查。 通过反复自查、改良使医院达标工作逐渐趋于完善和达到标准。二、

7、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了 “请进来、走出去的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、 完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规 X 财务管理，严格规X药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院 务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规与操 作规程和质量考核标准，如医务股、护理局部别制定了医疗质量、 护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间 终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科 两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、 院委会与职代会 讨论决定。各职能科室根据工

8、作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标 准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规X化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。三、加强医疗管理，定期监视检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和开展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环 节，立足质量考核与监视，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗 安全管理，提高服务质量确保医疗安全。1 .建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检 查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质 量管理，各科室成立了医疗质量

9、管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理局部别制定相关质量考核标准。 成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能， 每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，弁将考核结果与时进展 反应、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，弁与绩 效工资挂钩。2 .加强根底质量管理，落实医疗核心制度。为加强根底医疗 质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨 论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，与时 作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是根底质 量的根本，为此每年医院组织学术讲座

10、20余次，各科室每月开展 业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断 提高。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊 负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、 死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、 病历书写根本规X、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。 制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规X科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原如此、诊断和治疗措施、 知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病 人对科室医疗质量管理意见等。规X医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合 病历书写 根本规X，注重质量的

11、评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、与时有效，病程记录能否与时反映病人病情变化与上级医师查房情 况。医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人 员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医 疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安 全有效性。3 .全面推行患者安全目标管理。 推行患者安全目标管理是确 保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安 全目标管理，弁纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究， 与科室与个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标管 理制度与流程下发到各科室，弁有考核评分标准。各临床科室严 格执行查对制度，提高医务人员

12、对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全 核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定 制度程序，有防X制度与防X措施。近两年来我院未发生一起患 者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。4 .加强医疗技术临床应用管理， 依法执业。为了做到依法执 业、依法行医，贯彻落实医疗技术临床应用管理方法和相关 医疗技术临床应用管理规 X。建立了医疗技术准入管理制度、手 术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医 师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证 关，逐级审批后方可开展。5、加强重点科室的监视与管理，规 X重

13、点科室建设。急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规 X化的急诊科管理方案， 使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备根本到位，医护人 员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。 建立了急诊入 院、手术“绿色通道、孕产妇急诊“绿色通道，急诊服务能 与时、安全、便捷、有效，开展了 “三基三严、急诊知识培训、 院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室， 患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重 大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的 诊疗计划、诊断与时准确，检查合理

14、适宜、治疗规 X恰当、药物 使用根本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有 效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规X;手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行 卫生行政部门规定的单病种质量控制。加强输血管理，规X临床用血。医院设有单独的输血科， 有 专人从事输血工作。为规X临床用血的管理，保证临床合理用血、 科学用血、输血安全，我院严格执行医疗机构临床用血管理方 法、临床输血技术规 X，弁在日常工作中严格按照临床 输血技术规X进展操作，防止临床输血过失事故的发生。6、夯实护理根底，规 X院感管理。强化护理管理工作，积极开展了 “优质护理服务示 X工程 创

15、建活动，2011年开展优质护理示 X病房9个，2012年增加到11 个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、 根底护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护 士长例会，分析护理工作弁提出改良措施。根底护理平均得分98.77分，病人满意度超过95%坚持开展护士岗前培训与在职继 续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间 相互学习、相互交流、相互监视、相互促进的目的。强化院感各 项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进展细菌监测。规X医疗废物管理，科室进展分类回收，每天由专人下到科室分 类收集处理。加强了重点科室管理，如对供给室的工作流程、物 品供给方

16、法进展了优化，通过在科室X贴手卫生的宣传标语、誓 示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知 识讲座，对全体相关人员进展院感知识培训与岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。四、积极开展新技术新业务， 提高服务功能，加强重点专科 建设。一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、 血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开 设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化开展。二是积极开展临床重点专科建设， 医院制定了中长期临床重 点专科建设与开展规划，按照“学科建设是龙头、 人才培养是核 心、学科技术是关键的建设思路，通过几年的努力，

17、我院普外 科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进 步。三是注重人才培养和引进， 主要采取“请进来、送出去的 方法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示X、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功 能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资 30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进 修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班， 使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习， 开展“三基三严培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不 定期举办医

18、疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士 60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执 业医师某某书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的开展储藏了人才，使专科人才梯队初步形成。四是依法开展新技术新业务， 继我院开展腹腔镜、脑出血微 创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医 附院教授来院手术示 X指导、某某胸科医院医师支援、 选派人员 到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化

19、加人工 晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创去除术、心脏起搏器植 入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。五、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、 医德医风教育、行风建设纳入年 度工作目标。自2008年以来，相继开展了行风评议、创先争优、 三好一满意、廉政风险防控，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位承受群众监视；2.定期召开行风评议座谈会， 聘请行风监视 员长期进展监视评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规X化培训，

20、落实医师定期考核制度，建立科室 和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事活动。签名上交“拒收红包与商业贿赂、 倡导廉洁行医承诺书，在职工的思 想上结实树立了 “以病人为中心的服务理念，强化了行风建 设、精神文明建设。六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增 加活力。医院文化是医院精神凝聚的载体。 医院文化的核心是医院的 观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、 不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成 合力。医院领导高度重视医院文化建设， 先后组建了医院篮球队、 礼仪队、文娱活动队等。几年来先后屡次成功举办迎春晚会、庆 “5.12护士节文艺演出、新

21、进职工联欢会、篮球赛、演讲比赛 等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责 任心和积极向上的精神风貌， 激励鞭策了我院医务工作者爱岗 敬业、某某创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带， 是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强 了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了总院职工的风采。七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据省卫生厅关于全面推行医院院务公开工作的通知文件要求，推进和规X院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满 足群众的就医需求。1 .向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总 医院，介绍医院的根本情况、各科医务人员、

22、设备、医疗技术、 诊疗X围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、投诉信箱等形 式，向社会公开医院根本信息，医疗服务信息，行业作风建设情 况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布 局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。2 .向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工 座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事 项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业 务管理、廉政建设等职工关注的事项。医疗系统内网、电子、等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由 医务股、信息科、财务股等科室与时做好医疗服务上报工作。

23、如: 医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、 职工医保城镇医保和新农合结算、 医疗应急月报、城乡医院对口 支援情况等。积极开展平安医院创建活动， 创建平安医院，事关医疗执业 环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医 疗可持续开展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创 建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院 的创建。1 .成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院 周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来， 保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、 车辆乱停乱放规X、医闹等现象遏制，保障了正常的医

24、疗秩序。2 .开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次 注意医疗安全，防X医疗纠纷经验交流会，会上医务股对全年医 院发生赔偿医疗纠纷进展总结分析， 由医疗安全、医疗纠纷做得 较好的科室、个人在会上进展经验交流， 提高了临床科室处理医 疗纠纷的能力。3 .完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完 整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理与时，程序到位， 记录完善。制定医疗纠纷防X和应急处理预案，与时报告和处置 医疗纠纷。4 0余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科 室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，与时发现、监控某某犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打

25、下良好根底。5 .加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、 装备、关键设备的日常管理与维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供给，危险品仓库、 配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导， 与时排查安全隐患。九、存在的问题与整改措施：我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的 成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努 力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：管理的制度职责执行有缺陷，科室的设 置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距， 开展的技术项目还不能满足病人的需求，医院新

26、区启用时间不 长，管理人员经验不足，对医院的驾驭能力有限，设备硬件需继 续提高，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高，局部考核指标不达标，存在扣分的地方。我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的 认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。 我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改 工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好 的为人民群众服务，让广阔患者信任而来，满意而归，使医院各 项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医 院。最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、 专家长期以来对我院的关心、 支持和帮助，弁衷心祝愿您们身体 健康、工作顺利、万事如意！由于我院新区投入使用不长，磨合有限，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，弁敬请各位海涵。谢谢！13 / 14