糖皮质激素共识课件

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1、糖皮质激素共识糖皮质激素治疗肾脏疾病专家共识（第二版）中华肾脏病学会2011.5糖皮质激素共识 糖皮质激素临床应用广泛，是治疗很多疾病包括肾脏疾病的重要手段 免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础 糖皮质激素种类较多，作用明确，副作用明显 糖皮质激素的应用应有严格的指征，必须规范糖皮质激素的使用糖皮质激素共识肯達爾EdwardCalvinKendall(18861972)美國MayoClinic 糖皮质激素的问世 -一个新的治疗时代的开始賴希斯坦因TadeusReichestein(18971996)瑞士巴塞爾大學亨奇PhilipShowalterHe

2、nch(18961965）美國MayoClinic糖皮质激素在药物研究和临床治疗历史上具有里程碑意义1950诺贝尔生理/医学奖糖皮质激素共识 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素共识 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用8章10章糖皮质激素共识 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素共识糖皮质激素的定义 糖皮质激素（

3、Glucocorticoid,GC） 由肾上腺皮质束状带合成和分泌，包括一类激素 化学结构特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇糖皮质激素共识糖皮质激素的合成胆固醇雄激素样类固醇 皮质类固醇糖皮质激素 盐皮质激素糖代谢免疫炎症水、电解质代谢糖皮质激素共识 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素共识合成和分泌的负反馈调节 正常情况下，人体每天合成和分泌20mg皮质醇CRHACTHGC下丘脑垂体肾上腺皮质轴（HPA）糖皮质激素共识内源性糖皮质激素的昼夜节律刺激内源性糖皮质激素合成和分泌糖

4、皮质激素共识 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素共识药理作用 糖皮质激素作用广泛而复杂 随剂量不同而有差异生理情况-影响物质代谢过程药理剂量-抗炎、免疫抑制等作用糖皮质激素共识药理作用对代谢的影响 糖外周组织对葡萄糖的摄取和利用，糖元异生血糖升高，糖耐量下降 蛋白质抑制合成，促进分解皮肤变薄，伤口不易愈合肌肉质量减少，肌萎缩骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停滞糖皮质激素共识药理作用 脂肪脂肪分解，血游离脂肪酸浓度脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部和躯干脂肪增多,“满月脸”、“水牛背” 水电解质水、

5、钠排泄减少钾、钙排泄增多 以上作用与剂量、疗程、药物种类和用药方法等有关糖皮质激素共识药理作用抗炎和免疫抑制作用 糖皮质激素共识抗炎作用对炎症各个环节都有作用 降低毛细血管通透性，促使水肿消退 抑制趋化作用和炎症细胞浸润 抑制吞噬抗原 抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少 抑制缓激肽、中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用糖皮质激素共识 引起T细胞减少T细胞再分布至骨髓凋亡未成熟、新活化细胞 抑制T细胞的抗原递呈抑制巨噬细胞合成IL-1抑制MHCII类抗原的表达 抑制T细胞的活化抑制IL-2的合成和作用抑制IL-3、4、6和干扰素等免疫抑制作用T细胞糖皮质激素共识 抑制B细胞的增殖在

6、B细胞受刺激前或刚受刺激时 抑制抗体的产生、促进抗体降解大剂量时对 B 细胞的作用相对较弱免疫抑制作用B细胞糖皮质激素共识不同糖皮质激素免疫抑制强度与抗炎强度之间无相关性Langhoff等的研究表明，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他种类激素甲泼尼龙地塞米松氢化可的松泼尼松龙可的松112.210.60比较了不同激素体外抑制人外周血淋巴细胞及Th细胞的效果Erik Langhoff et al. Int. J. Immunopharmac, Vol 9,No.4,469-473,1987糖皮质激素共识进一步的思考？ 很多疾病，特别是肾科疾病，应用糖皮质激素是同时应用其抗炎与免疫抑制两方面作用 临床上区

7、别不同糖皮质激素基本仅以抗炎强度/半衰期为划分标准 提示我们也许需要进一步的工作，以更全面的考察激素的临床作用糖皮质激素共识作用机制 受体介导的基因效应-经典途径 受体介导的非基因效应 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体糖皮质激素共识受体介导的基因效应GC与GR结合 直接作用GR与GRE结合 间接作用GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用糖皮质激素共识糖皮质激素受体介导的基因效应细胞浆细胞核糖皮质激素共识受体介导的间接作用 -对NFB 的作用 糖皮质激素共识受体介导的直接作用-对NFB 的作用 GR直接与亚单位P65结合 GR与GR

8、E结合并促进IB的表达糖皮质激素共识不同剂量时的作用机制不同 受体介导的基因效应-经典途径泼尼松10-12mol/L 受体介导的非基因效应泼尼松10-9mol/L，200mg/d 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应泼尼松10-4mol/L 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体糖皮质激素共识 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素共识不同糖皮质激素制剂的比较抗炎等效半衰期作用时间保钠作用剂量（min）（h）作用考的松0.825308122.0氢化考的松1.020908122.0泼尼松3.556012361.

9、0泼尼松龙4.0520012361.0甲泼尼龙5.0418012360曲安西龙5.0412030012360倍他米松250.6010030036540地塞米松300.7510030036540糖皮质激素共识HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3 糖皮质激素的基本结构21碳的四环结构糖皮质激素共识分子结构改变对糖皮质激素作用的影响很大如:C1=C2双键结构,C11羟基基团,C6甲基基团,C9氟化蛋白结合盐皮质激素性质代谢转化速度糖皮质激素性质需肝脏转化糖代谢影响作用部位效应生物学强度排泄速度跨膜能力 糖皮质激素共识HO1120O36191617OHC=OCH2OH2

10、19CH3CH3CH3F 糖皮质激素的基本结构及变异C6甲基化甲基化- 亲脂性,快速到达作用靶位- 组织渗透, 靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键结构双键结构- 糖皮质激素作用 - 盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化位羟基化- 具有抗炎作用 - 若为酮基则需在肝脏内转化- 肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效C9位氟化位氟化- 抗炎活性- 对HPA轴的抑制- 肌肉毒性同时增加疗效和副作用同时增加疗效和副作用糖皮质激素共识HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3泼尼松龙泼尼松龙泼尼

11、松泼尼松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲泼尼龙C6甲基化甲基化- 亲脂性,快速到 达作用靶位- 组织渗透, 靶器 官浓度高 迅速起效、增加抗迅速起效、增加抗 炎活性炎活性 C1=C2双键结构双键结构- 糖皮质激素作用 - 盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化位羟基化- 才具有抗炎作用 - 若为酮基则需在肝脏内转化- 肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效糖皮质激素共识甲泼尼龙的分子结构特点及意义C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减

12、弱糖皮质激素活性增加C6甲基化迅速起效 C9未氟化HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化无需肝脏转化化，减轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3糖皮质激素共识甲泼尼龙的作用特点 C6甲基化，亲脂性增强，组织渗透性提高，能快速到达作用部位糖皮质激素共识穿透血脑屏障的能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松和氢化可的松穿透血脑屏障的能力穿透血脑屏障所需时间*甲泼尼龙(甲强龙)30分钟6小时地塞米松24小时72小时Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Br

13、ain Tumors神经外科 杂志学 1996糖皮质激素共识甲泼尼龙的作用特点为活性药物，不需经肝脏转化，肝脏病时使用 不增加肝脏负担 不会因肝脏转化减少而影响其疗效糖皮质激素共识 与受体的亲和力最高，而糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用是通过糖皮质激素受体介导的 甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素共识 与血浆蛋白结合少，血浆游离浓度高只有游离糖皮质激素才有药理学活性，因此有效药物浓度较高，有利于快速发挥作用 与受体的亲和力最高 糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用是通过糖皮质激素受体介导的 甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素共识常用糖皮质激素与受体亲和力比较1、糖皮质激素的抗炎作用机制提示GC必须与细胞内存在

14、于胞浆和胞核中的GC受体结合后才能起到激活受体的作用培训手册*datafromPNUfile2、甲泼尼龙比泼尼松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力JAllergyClinImmunol19893、甲泼尼龙比泼尼松龙在肺内有更高的浓度AmRevRespDis1991氢化可的松泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙去炎松比塞米松2状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力受体亲和力10052201190190710糖皮质激素共识 与蛋白的结合为一种恒定的线性关系，在1-1000mg剂量时，游离部分始终与剂量成正比。因此可以预测激素剂量的改变而带来的血浆游离糖皮质激素的变化，并进一步预估对患者病情所带来的影响 泼尼松龙在1

15、0mg以下时与蛋白的结合为非线性关系，在低剂量时与蛋白的结合较多，游离活性药物较少甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素共识 Rohatagi S. et al. J. Clin. Pharmacol. 1997;37:916-925游离部分AUC / 总剂量AUC与蛋白结合的比例恒定游离浓度恒定，便于量效关系的判断剂量(mg)糖皮质激素共识 甲泼尼龙的血浆清除率稳定，不会随用药时间的延长而增加，而泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加，因此长期用药时有效血药浓度下降甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素共识1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52

16、55 58 61 64 67 70 73 76 7910.90.80.70.60.50.40.30.20.10MethylprednisolonePrednisolone时间(天)药物清除百分比%药物清除速率恒定由于酶的激活，泼尼松龙的清除随着用药时间的延长而增加，而甲泼尼龙无此现象糖皮质激素共识 由于泼尼松龙的复杂的药代动力学特性，要获得预期的浓度而估计剂量是非常困难的。当同时用雌激素治疗时情况会变得进一步复杂化(绝经后女性) J Clin Pharmacol，1997糖皮质激素共识 根据其半衰期和作用时间，比较适用于每天用药一次甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素共识适合每日一次使用作用时间24h

17、左右清晨服用对HPA轴影响小糖皮质激素共识 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素共识泼尼松龙和甲泼尼龙在肾移植中应用的比较糖皮质激素共识 42例肾移植患者 非随机分组甲泼尼龙/CsA19例泼尼松龙/CsA23例 CsA的剂量和谷浓度无差异 随访24-84月糖皮质激素共识糖皮质激素共识移植肾存活率比较 甲泼尼龙组肾丢失亲属肾0，尸体肾20% 泼尼松龙组42.9%50%p0.05糖皮质激素共识 甲泼尼龙剂量显著低于泼尼松龙 CsA及其谷浓度两组间无差异糖皮质激素共识 甲泼尼龙组血肌酐和尿素氮浓度均略低于泼尼松龙组糖皮质激素共识副作用比较糖皮质激素共识 定义 分泌和调节

18、 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素共识有以下情况一般不使用 活动性消化性溃疡 肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血 新近接受胃肠吻合术有以下情况时应严格掌握指征 严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等) 严重的骨质疏松 严重糖尿病 严重高血压 精神病 青光眼 病毒性肝炎糖皮质激素共识 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素共识口服用药成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼

19、龙0.8mg/kg/d清晨一次顿服，或分次服用逐步减量，减量时也可采取清晨顿服或隔日清晨顿服糖皮质激素共识负反馈抑制下丘脑垂体肾上腺轴（HPA） 肾上腺皮质功能不全发生的程度以及功能恢复的时间取决于持续用药的时间；其次，与剂量、给药时间、频率以及制剂、生物半衰期也有关每日给予2030mg泼尼松，57天后出现肾上腺功能不全；而更小剂量的泼尼松出现时间可延长到一个月短期（不超过5天）大剂量应用，停药后1周内肾上腺功能可恢复；而持续大剂量应用，恢复时间可能需要1年，甚至不恢复糖皮质激素共识清晨顿服的优点和理论依据 内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促

20、肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH） 清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小 糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关糖皮质激素共识内源性糖皮质激素的昼夜节律刺激内源性糖皮质激素合成和分泌清晨顿服凌晨血药浓度最低，对HPA的影响最小糖皮质激素共识静脉用药 严重水肿因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药病情严重应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程糖皮质激素共识 定义 分泌和调节 药理作用 作用机制 药代动力学 分类和选择 临床应用注意事项 用药方法 激素治疗反应的判断 在肾脏病的应用糖皮质激素共识糖皮质激

21、素在肾脏病中的应用 大部分原发性肾小球疾病 部分继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾炎 间质性肾炎 药物导致的急性间质性肾炎 部分特发性间质性肾炎 肾移植排异反应糖皮质激素共识在常见肾脏疾病中的应用 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合临床特点确定是否应用糖皮质激素 选择合适的剂量和使用方法 及时评估疗效，观察不良反应，调整治疗方案糖皮质激素共识微小病变肾病 对微小病变性肾病治疗效果较好 随着患者年龄增加，疗效有下降趋势糖皮质激素共识具体用法 起始剂量每日泼尼松1mg/kg（80mg)甲泼尼龙0.8mg/kg（64mg) 一般足量激素治疗6-8周如足量激素治疗8

22、周未获得完全缓解时，可适当延长足量激素治疗至12-16周，但需注意防治副作用糖皮质激素共识MCD激素反应约1/4成人患者治疗15周出现缓解糖皮质激素共识具体用法 减量蛋白尿转阴后2周逐渐减量每2周减去原剂量的510左右 维持治疗减量到510mg/d（甲泼尼龙4-8mg/d）时，至少维持3个月以上糖皮质激素共识激素敏感性判断激素敏感8周：足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d）治疗8周内尿蛋白降至正常范围（完全缓解，0.3g/d）16周：FSGS糖皮质激素共识激素敏感性判断激素依赖激素治疗有效，激素减量或停药后2周内蛋白尿复发激素抵抗 使用足量，8周无效 成人FSG

23、S经过16周泼尼松治疗（1mg/kg/d）后仍未缓解者糖皮质激素共识复发MCD的治疗 患者顺应性不够，实际服药量不足 严重水肿患者口服吸收减少，改为静脉用药可能有效 成人患者激素反应较儿童慢，约1/4于治疗15周缓解 CTX和CsA均可选择，非随机对照研究显示停药后复发率CsA稍高。MMF和FK506也是选择之一糖皮质激素共识膜性肾病 首先应除外继发性疾病 对于原发性MN，单用糖皮质激素治疗常常无效或疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂 一般主张仅在严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗 足量或半量激素联合免疫抑制剂糖皮质激素共识激素治疗FSGS 方案可参照MCD 足量激素

24、治疗时间可延长到16w 完全缓解的中位时间为3-4m 缓解率15%-61% 判断激素治疗FSGS敏感性的时间为16w 对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗糖皮质激素共识FSGS激素治疗的反应疗程缓解16w61%Ponticelli， AJKD 1999糖皮质激素共识IgA肾病 临床和病理表现多样，应根据肾脏病理和临床表现选择适当治疗方法 强调激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗糖皮质激素共识 单纯性镜下血尿 尿蛋白1.0g24h/d 肾功能正常，可应用糖皮质激素 肾功能减退，参考病理活动性的、增殖性病变为主糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂严重的肾小球硬化及间质纤维化激

25、素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明显减少，则根据病情及时减量并停药糖皮质激素共识 起始剂量泼尼松(龙)0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d 减量持续给药68周后逐渐减量 维持用量每日或隔日510mg 总疗程6个月或更长时间糖皮质激素共识 尿蛋白3.5g/24h，临床为肾病综合征、病理表现轻微者治疗同MCD糖皮质激素共识 临床表现为急进性肾炎，肾病理提示为IgAN-新月体肾炎类型治疗同急进性肾炎甲泼尼龙冲击治疗。甲泼尼龙0.51g/d冲击3天，根据病情可重复l2个疗程然后予泼尼松（龙）0.6-1.0mg/kg或甲泼尼龙0.5-0.8mg/kg口服治疗，疗程同上糖皮质激

26、素共识 重度肾功能减退、病理以慢性化病变为主激素治疗可能并无明显疗效，不主张应用糖皮质激素共识膜增生性肾小球肾炎 糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效不肯定，目前没有较为统一的治疗方案 糖皮质激素治疗可能对改善I型MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童糖皮质激素共识新月体肾炎必须根据肾活检分型和病因诊断治疗 I型：抗GBM型足量激素泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，或先给予甲泼尼龙1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可根据病情重复冲击治疗继之足量激素联合其它免疫抑制剂治疗根据病情决定维持治疗时间同时可进行血浆置换或免疫吸附治疗糖皮质激素共识 II型：免疫复合物型可见于原发

27、性肾炎，如IgA肾病、链球菌感染后肾炎等，或继发性性肾炎，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。少部分原因不明，即特发性建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，具体用法参见I型新月体肾炎糖皮质激素共识 III型参照系统性血管炎糖皮质激素共识狼疮性肾炎 提倡个体化的治疗方案 以病理活检为治疗的主要依据 需要定期评价治疗效果，单一激素治疗可能效果并不完全满意，必要时应冲击治疗或加用其他免疫抑制剂糖皮质激素共识I型、II型 对于尿液检查正常或改变极轻微者，不需激素治疗 对于II型有血尿和蛋白尿者，可给予小剂量激素治疗。予泼尼松或甲泼尼龙每日10-15mg口服，治疗以控制SLE的肾外症状为主

28、 若有严重肾外症状可根据肾外症状程度决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂糖皮质激素共识III型和IV型糖皮质激素为基本治疗药物，可根据病情联合使用其它免疫抑制剂 诱导治疗主要处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大剂量的激素和免疫抑制剂 维持治疗为一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复发、保护肾功能，单用小剂量糖皮质激素或加用免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应糖皮质激素共识诱导治疗-轻度III型 轻至中度的局灶节段性系膜增生，没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性病变 泼尼松或甲泼尼龙每日1mg/kg口服，共8周如反应良好，可于6月内缓慢减量至5-10mg/d维持如对激素抵抗，可加用免疫抑制剂

29、糖皮质激素共识诱导治疗-重度III型 有严重的节段性病变，有袢坏死及新月体形成 治疗同IV型糖皮质激素共识IV型 泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，需要联合使用免疫抑制剂 甲泼尼龙静脉冲击治疗指征（a）表现为快速进展性肾炎综合征；（b）病理显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死（c）严重血细胞减少（系统性红斑狼疮所致）、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损糖皮质激素共识维持治疗 诱导治疗获得完全缓解后，可转入维持治疗 完全缓解的标准为：尿红细胞和管型等阴性、尿蛋白0.3g/d、血补体和抗ds-DNA抗体正常、

30、肾外表现很轻。如仅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗体轻度升高，而无其它狼疮活动的证据，也可认为病情已缓解 可单用泼尼松并逐渐减量至5-15mg隔日服用，也可联合免疫抑制剂糖皮质激素共识维持治疗 如经6个月的治疗未获得完全缓解，则维持治疗需联合应用免疫抑制剂 当根据临床表现难以判断病情控制情况时，可考虑重复肾穿刺 病情缓解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制剂糖皮质激素共识V型 泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，共8周 有反应者3-4月内缓慢减量至5-15mg隔日服用 疗效不佳时应加用其它免疫抑制剂 糖皮质激素共识VI型 一般不使用激素治疗 如有LN以外的SLE活动，可用使用糖皮质激

31、素或联合免疫抑制剂治疗糖皮质激素共识系统性血管炎 绝大多数成人寡免疫复合物性系统性小血管炎与ANCA相关，累及肾脏，表现为III型即寡免疫复合物的新月体肾炎糖皮质激素共识系统性血管炎 足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg，或甲泼尼龙每日0.8mg/kg）治疗4-8周后逐渐减量 一般于6月后减量至每日或隔日泼尼松（龙）5-15mg或甲泼尼龙4-12mg维持治疗 同时合用免疫抑制剂 总疗程一般不短于12个月，必要时可延长维持治疗时间糖皮质激素共识系统性血管炎 对重症患者可给予甲泼尼龙冲击(500mg /d，连续应用3-5天)治疗，并血浆置换或免疫吸附糖皮质激素共识肾小管肾小管- -间质疾

32、病间质疾病 特发性急性间质性肾炎 药物所致急性小管间质肾炎 慢性间质性肾炎 糖皮质激素共识特发性急性间质性肾炎泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，2-4周病情好转后逐渐减量和维持治疗部分患者治疗4-6周可以停药一些继发于系统疾病者需根据病情决定维持治疗时间如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗糖皮质激素共识药物所致急性小管间质肾炎首先应停用可疑药物对于出现明显肾功能损伤、伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可给予泼尼松(龙)0.5-1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d治疗2-4周病情好转后逐渐减量一般总疗程1-4月明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗如单纯

33、激素治疗反应不佳，可联合免疫抑制剂糖皮质激素共识慢性间质性肾炎 根据不同病因、病情给予相应治疗 少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者，可考虑激素治疗 糖皮质激素共识肾移植排异反应的防治肾移植排异反应的防治 免疫抑制剂治疗是预防和治疗排异反应的主要措施，也是移植肾长期存活的关键 糖皮质激素是肾移植免疫抑制治疗的基础药物，剂量和用法各单位不一 糖皮质激素共识肾移植排异反应的防治肾移植排异反应的防治 手术前即刻或手术时给予甲泼尼龙240-1000mg静脉滴注 以后很快减量，口服维持，术后一周左右减为每日泼尼松（龙）30mg或甲泼尼龙24mg 术后16月每日泼尼松（龙）剂量为1020mg或甲泼尼龙812mg 如病情稳定6-12月，可逐渐减量至泼尼松（龙）10-15mg或甲泼尼龙8-12mg每日或隔日维持 1年后维持剂量每日泼尼松（龙）510mg或甲泼尼龙48mg 糖皮质激素共识肾移植排异反应的防治肾移植排异反应的防治 需同时应用其它免疫抑制剂如环孢素A或他克莫司、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等 当出现急性排异反应时，可静脉给予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗3-5天 对抵抗激素的难治性排异，则改为抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或单克隆抗体（OKT3) 糖皮质激素共识谢谢