以右下腹痛首诊的相关急腹症528例分析

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1、528 例分析Analysis of 528 Cases with Acute Abdominal Diseases of the Patient Whose Initial Visit with Right Low Abdominal Pains/FANG Yong-mu ， CAI Zhen-qiang./Chinese and Foreign Medical Research， 2015， 13 （33） ： 13-15Right low abdominal pains ； Acute abdominal disease ； Metastatic ； Acute appendicitis

2、 ； Laparoscopy ； Multidisciplinary teamFirst- author s addre：ssThe Third Hospital of Xiamen City of Fujian University of Traditional Chinese Medicine ， Xiamen * ， Chinadoi ： 10.*/ki.cfmr.2015.33.006以右下腹痛为主诉的疾病是外科中常见的急腹症， 正确的分析和认识右下腹痛的特点， 对右下腹痛做出合理的诊断， 减少对右下腹痛的误判， 可在急腹症的处理过程中少走弯路。 笔者回顾分析2009-2014 年收治

3、的 528 例右下腹痛为首诊非外伤急腹症住院患者，现报告如下。1.1 一般资料本组病例528例，男289例，女239例；年龄190岁； 病史0.5 h10 d,慢性腹痛急性加重计急性加重时间。普外腹部外科疾病 368 例，占总病例69.7%，其中，急性阑尾炎320 例，占 87.0%；右半结肠肿瘤15 例，占4.1%；盲肠憩室炎12 例，占4.1 %；肝癌破裂2 例，占0.6%；结石性胆囊炎坏死并穿孔1 例，占 0.3%； 十二指肠球部溃疡并穿孔3例， 占 0.8%； 右腹股沟斜疝嵌顿 2 例，占0.6%；急性出血坏死性肠炎1 例，占0.3%；末端回肠结核并穿孔 1 例，占0.3%；肠套叠10

4、 例，占2.7%；大网膜扭转并坏死 1 例，占0.3%。妇科疾病76 例， 占总病例数14.4%， 其中，宫外孕43 例，占56.6%；右卵巢癌5 例，占6.6%， 5 例中，其中 1 例为卵巢癌并右附件脓肿， 1 例为卵巢癌盆腔浸润并直肠穿孔；卵巢囊肿蒂扭转6 例，占7.8%；黄体破裂1 例，占1.3%；右附件脓肿 9例，占11.8%；右侧盆腔附件炎12 例，占15.8%。泌尿外科疾病60 例， 占总病例数11.4%， 右侧输尿管结石58 例；右侧睾丸扭转2 例。 皮肤科右侧胸壁带状疱疹5 例， 占总病例数0.9%；内科疾病19 例，占总病例数3.5%，克罗恩病6 例；溃疡性结肠炎 2 例；

5、 肠结核 5 例； 一般性急性肠炎 2 例； 急性肠系膜 淋巴结炎 4 例。1.2 方法528 例右下腹痛急腹症住院患者， 对病例的诊断和处理过程进行研究分析。2 结果2.1 一般情况528 例住院患者中， 全部通过手术或内镜综合治疗或内科治疗治愈， 外科手术 354 例， 占 67.0%， 其中急诊手术处理329 例，占总住院病例67.0%， 占总手术病例92.9%， 急诊应用腹腔镜探查并处理 215 例， 占总手术病例60.7%， 占急诊手术病例65.3%； 体外冲击波碎石及肾镜处理58 例， 占 11.0%； 保守治疗 116 例， 占22.0%。2.2 普外腹部外科疾病急性阑尾炎320

6、 例， 手术 250 例， 急诊手术 240 例， 应用腹腔手术 150 例。 右半结肠肿瘤15 例， 急诊手术 5 例， 此 5 例中，3 例初诊急性阑尾炎手术探查明确为右半结肠癌， 2 例通过腹腔镜探查明确，并均行右半结肠癌根治术。盲肠憩室炎 12 例，均是初诊急性阑尾炎手术探查明确盲肠憩室炎合并急性阑尾炎， 行憩室切除、阑尾切除术。肝癌破裂2 例、结石性胆囊炎坏死并穿孔 1 例、十二指肠球部溃疡并穿孔3例、末端回肠结核并穿孔1例、大网膜扭转并坏死1 例，均以右下腹痛首诊、以右侧腹膜炎急诊手术探查明确，且均通过腹腔镜探查明确， 3 例十二指肠球部溃疡并穿孔， 均在腹腔镜下行穿孔修补术， 大

7、网膜扭转并坏死行腹腔镜下部分大网膜切除术， 末端回肠结核并穿孔行腹腔镜辅助小肠部分切除术，其余中转开腹行相应处理。 1 例急性出血坏死性肠炎，初诊以急性阑尾炎、 右侧局限性腹膜炎行急诊开腹探查手术，仅见单纯性阑尾炎、盆腔积液，余腹腔脏器未见明显异常，术后第3 天突发感染中毒性休克、短时间进入休克，再次探查腹腔明确全小肠壁出血渗出、 弥漫性肉芽肿形成， 诊断出血坏死性肠炎，行空肠造瘘、腹腔引流术后关腹，术后 1 个月痊愈出院。肠套叠10 例，均为小儿，均通过空气灌肠明确，其中 7 例同时空气灌肠整复成功， 3 例整复失败，急诊开腹手术，行肠套叠复位及固定术， 1 例合并小肠坏死行部分小肠切除术。

8、右侧腹股沟斜疝嵌顿， 均急诊行手术治疗， 1 例行单纯疝囊高位结扎术，另 1 例右斜疝嵌顿，由于麻醉后，疝内容物自行还纳，术中使用腹腔镜行经疝环腹腔探查， 见部分小肠坏死， 经疝环拖出小肠行部分小肠切除术。2.3 妇科疾病妇科疾病 76 例，宫外孕占一半以上，占总女性患者7.6%，其中 5 例初诊右下腹痛待查收腹部外科， 明确宫外孕急转妇科处理， 所有均通过腹腔镜手术处理， 右卵巢囊肿蒂扭转、 黄体破裂，均通过腹腔镜手术处理， 右附件脓肿 9 例， 其中 3 例以急性阑尾炎收住腹部外科， 2 例经 CT 明确为右附件包块转妇科腹腔镜探查手术处理， 1 例以右侧腹膜炎经腹部外科腹腔镜探查明确为右

9、附件脓肿、急性阑尾炎，普外腹部外科行腹腔镜下阑尾切除，妇科行腹腔镜下右附件脓肿清除、 右附件切除术。 右侧盆腔附件炎经过保守治疗治愈。右卵巢癌5 例， 3 例择期行卵巢癌根治术，1 例为卵巢癌并右附件脓肿急诊行剖腹探查术明确，行卵巢癌切除术， 1 例为卵巢癌盆腔浸润并直肠穿孔，妇科行卵巢癌切除、普外科协作行估息性直肠肿物切除、降结肠造口术。2.4 泌尿外科疾病泌尿外科疾病60 例， 占总病例数11.4%， 右侧输尿管结石58例，其中 52 例行体外冲击波碎石， 6 例行肾镜取石，右侧睾丸扭转 2 例， 行睾丸切除术。 58 例右侧输尿管结石， 6 例以右下腹痛待查收住普外腹部外科，入院彩超明确

10、后转泌尿外科处理， 2例睾丸扭转病例， 以右下腹痛待查收入普外腹部外科， 入院查体右侧睾丸肿胀触痛，明确后转泌尿外科处理。2.5 皮肤科及内科疾病皮肤科右侧胸壁带状疱疹5 例、内科疾病19 例，均经内科处理治愈， 5 例带状疱疹均以右下腹痛首诊普外腹部外科，按右侧腹痛待查收住普外科， 4 例转皮肤科处理， 1 例初诊急性阑尾炎行阑尾切除术，术后第 5 天发生右侧腹壁、胸壁皮疹，明确带状疱疹。克罗恩病6 例，溃疡性结肠炎2 例，肠结核5 例，均以右下腹痛首诊、 以右下腹痛待查收普外科， 肠镜明确后转内科处 理。3 讨论528 例住院患者年龄跨度大， 几乎各个年龄段均可发生右下腹痛相关疾病，疾病种

11、类多，复杂， 1 岁以内由于无法主诉或者主诉不明确， 故一般不以右下腹痛首诊； 普外腹部外科疾病比重大， 超过 2/3 ， 主要以阑尾炎为主， 占普外腹部外科疾病近9成，但仍有近 1 成多的非阑尾疾病， 3 例初诊急性阑尾炎手术探查明确为右半结肠癌，盲肠憩室炎12 例，均是初诊急性阑尾炎手术探查明确盲肠憩室炎合并急性阑尾炎， 1 例急性出血坏死性肠炎，初诊以急性阑尾炎、 右侧局限性腹膜炎行急诊开腹探查手术， 初诊误诊共 16 例， 肝癌破裂 2 例、 结石性胆囊炎坏死并穿孔 1 例、十二指肠球部溃疡并穿孔 3 例、 末端回肠结核并穿孔 1 例、 大网膜扭转并坏死1 例， 均以右下腹痛首诊、 以

12、右侧腹膜炎待查急诊手术探查明确，初诊待查共5 例；妇科疾病3 例误诊，其中， 2例明确为右附件包块收治普外科转妇科处理， 1 例经普外科腹腔镜探查明确为右附件脓肿转妇科处理； 皮肤科 5 例带状疱疹均以右下腹痛首诊普外腹部外科； 克罗恩病 6 例， 溃疡性结肠炎2 例，肠结核5 例，均以右下腹痛首诊、以右下腹痛待查收普外科，肠镜明确后转内科处理， 528 例中，共误诊24 例，误诊率4.5%，共待查21 例，待查率4.0%，误诊及待查共45 例，达 8.5%，因此， 以右下腹痛首诊的相关急腹症， 容易误诊， 误诊及待查率高，不能轻易诊断为急性阑尾炎，特别是对特殊人群，如老年人、小 儿、 育龄妇

13、女。 多数急性阑尾炎的诊断仍以转移性右下腹痛或右下腹痛， 阑尾部位压痛和血白细胞数增多三者为决定性依据， 典型的急性阑尾炎均有上述很明确的症状体征。 但临床上常见的阑尾炎症状并非完全一样和如此典型，只有70%- 80%勺患者具有这种典型的转移性腹痛的特点，临床上有许多疾病尤其是急腹症的症状及体征与阑尾炎相似， 临床上几乎一切具有腹痛症状的疾病均可构成阑尾炎的鉴别诊断，故转移性右下腹痛并非急性阑尾炎特有。重视患者病史和严格细致的查体仍是确立诊断的根本， 急腹症起病急， 病情变化快， 对首诊医生诊断能力甚至应变能力要求较高， 低年资医生往往会局限于本科疾病， 忽视了易与相关科急腹症混淆的疾病， 不

14、重视详细询问病史及仔细查体。 在妇科疾病中，宫外孕43 例中，有 40 例女性有停经史，右附件脓肿 9 例中， 均存在不同程度的白带异常病史， 妇科查体均存在宫颈抬举痛；右半结肠肿瘤15 例，均有大便习惯改变；大网膜扭转并坏死的患者有明确的激烈活动病史； 末端回肠结核并穿孔， 胸片提示陈旧性肺结核； 结石性胆囊炎坏死并穿孔， 为 90 岁高龄患者，胆囊结石病史 40 年，反复上腹痛病史，肝区叩击痛，常规检查腹股沟区及会阴生殖器， 是防止遗漏腹股区及生殖器疾病的关键，6 例右侧输尿管结石以右下腹痛待查收住普外腹部外科，入院时均存在右侧上中输尿管点压痛， 1 例卵巢癌盆腔浸润并直肠穿孔，患者直肠指

15、诊可触及直肠右前方固定及穿孔， 因此妇科应在做双合诊的同时行肛门指诊， 5 例带状疱疹均以右下腹痛首诊普外腹部外科，入院均记录右下腹压痛，患者实为右下腹壁皮肤疼痛，因此，在查体时应认真鉴别腹痛和腹壁皮肤疼痛。应认真对待所谓的转移性右下腹痛， 转移性右下腹痛并非急性阑尾炎特有， 十二指肠球部溃疡并穿孔3 例， 均有一过性的中上腹痛病史， 1 例急性出血坏死性肠炎，患者亦有脐周腹痛疼痛史，两种病并非转移性右下腹，而是病灶的炎性渗出液，刺激阑尾而出现阑尾炎的表现， 在原发病症状体征不明显或者患者查体欠配合而医生查体不仔细时，极易误诊。腹部超声和 CT 在急腹症诊断有困难时是良好的辅助检查手段。超声和

16、 CT 能够获得冠状面、矢状面、轴面、斜位及曲面图像， 解剖关系显示清晰， 组织对比好， 能够对病变进行准确定位。在右下腹症状一时难以确立诊断或不能完全用普外腹部外科疾病解释时，应审慎对待，以待查处理，行相应的检查，如腹部超声或 CT 检查来进一步明确，不要轻易下急性阑尾炎的诊断而草率的行阑尾切除术， 1 例急性出血坏死性肠炎，患者入院时即有尿少和血肌酐尿素氮升高等不能用急性阑尾炎来解释的表现， 克罗恩病 6 例， 溃疡性结肠炎2 例， 肠结核 5 例， 均以右下腹痛首诊、以右下腹痛待查收普外科，肠镜明确后转内科处理。腹腔镜探查， 在外科急腹症处理中可起到重要的诊断和治疗作用， 肝癌破裂 2

17、例、结石性胆囊炎坏死并穿孔1 例、十二指肠球部溃疡并穿孔 3 例、 末端回肠结核并穿孔 1 例、 大网膜扭转并坏死 1 例，均通过腹腔镜探查明确并行相应处理， 1 例右斜疝嵌顿，术中使用腹腔镜行经疝环腹腔探查，见部分小肠坏死，经疝 环拖出小肠行部分小肠切除术。 通过腹腔镜清晰而又放大的视野，可清晰地观察到开腹手术不易观察到的部位， 腹腔镜诊断急性腹痛确诊率极高，文献报道诊断准确率为94% 99%同时也避免了盲目经右侧腹直肌探查切口， 或因麦氏点斜切口无法延长需另外切口的弊端，可早期时确诊断，采取适合的治疗方案。通过腹腔镜检查和治疗，患者的治疗成功率高达95.6%，且没有严重并发症发生， 对于诊

18、断不明须开腹探查的患者提供了更优的诊断方法。在急腹症的处理中，多学科协作处理，起到良好的效果， 1例以右侧腹膜炎经腹部外科腹腔镜探查明确为右附件脓肿、 急性阑尾炎， 普外腹部外科行腹腔镜下阑尾切除， 妇科行腹腔镜下右附件脓肿清除、 右附件切除术。 1 例卵巢癌盆腔浸润并直肠穿孔，妇科行卵巢癌切除、 普外科协作行估息性直肠肿物切除、 降结肠造口术，患者术后顺利出院。有调查表明，急诊停留是致急诊患者死亡主要原因之一， 急诊停留从某种意义上说可视作诊断效用下降，右下腹痛的疾病涵盖了内科、外科、妇科、儿科、皮肤科等多学科，相对复杂、多变，因此在诊断有疑问或不能用本科疾病来解释时，多学科会诊能够降低误诊率。